陳寒春,曾 穎

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院,浙江杭州 310003

腹繭癥是一種罕見(jiàn)且原因不明的特殊類型腸梗阻,以腹部臟器部分或全部被一層灰白色致密纖維膜包裹、伴或不伴大網(wǎng)膜缺失為特點(diǎn)[1]。臨床癥狀以急性或亞急性腸梗阻為主要表現(xiàn),病情反復(fù),術(shù)前診斷較困難,容易延誤致腸壞死,并發(fā)腹腔嚴(yán)重感染,危及患者生命[2]。目前,手術(shù)是腹繭癥的首選治療方法,但術(shù)中需要分離纖維包膜,易損傷腸管,導(dǎo)致腸破裂,術(shù)后出現(xiàn)腸穿孔、腸破裂和再梗阻等并發(fā)癥,發(fā)生率高達(dá)56%～93%[3-4]。浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院于2023年6月收治1例因慢性腎臟病5期腹膜透析3年致繼發(fā)性腹繭癥的患者,經(jīng)過(guò)治療和護(hù)理后康復(fù)出院,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者,男,64歲,發(fā)現(xiàn)腎衰竭4年,自行在家腹膜透析3年余,因腹膜炎改為血液透析治療,一周3次?；颊咭蚍磸?fù)惡心、嘔吐3月余于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診,經(jīng)過(guò)禁食、補(bǔ)液、護(hù)胃等治療后可緩解,但病情反復(fù),2023年4月以來(lái)發(fā)作頻率增加,為求進(jìn)一步診治,于2023年6月10日至浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院急診,擬“不全性腸梗阻”收治入院。入院時(shí),患者主訴精神軟、乏力,體溫38.3℃,心率140～190次/min,血壓87/52 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),主訴腹痛(疼痛評(píng)分4分),屈膝臥位。急診全腹CT平掃示:腹膜網(wǎng)膜增厚,腹腔、盆腔包裹性積液,小腸多發(fā)擴(kuò)張積液,粘連性腸梗阻考慮,以十二指腸及空腸較明顯,局部呈包裹性改變,結(jié)腸、胃內(nèi)容物較多,升結(jié)腸腸壁水腫增厚;雙腎萎縮。血常規(guī)示:白細(xì)胞12.71×109/L,中性粒細(xì)胞百分比84.2%,血紅蛋白113 g/L,血小板計(jì)數(shù)126×109/L,超敏C反應(yīng)蛋白59.62 mg/L。醫(yī)生考慮腹繭癥、腹腔膿腫、感染性休克,立即組織胃腸外科、麻醉科、腎內(nèi)科、ICU等多學(xué)科會(huì)診,6月16日急診行腹腔膿腫切開引流術(shù)+腸粘連松解術(shù),術(shù)中放置腸梗阻導(dǎo)管至回腸末端,置入右側(cè)腹腔引流管1根。術(shù)后診斷:腹繭癥、腹腔膿腫、腹膜透析后腹膜炎、慢性腎衰竭、腎性貧血、腸梗阻。經(jīng)過(guò)41 d治療與護(hù)理,患者康復(fù)出院。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前基于國(guó)家早期預(yù)警評(píng)分(National Early Warning Score,NEWS)的感染性休克早期預(yù)警

NEWS是世界上最常用的早期預(yù)警評(píng)分之一,已被廣泛應(yīng)用于臨床住院患者,以預(yù)測(cè)不良預(yù)后,具有較高的預(yù)測(cè)價(jià)值。但本例患者入院時(shí)護(hù)士未識(shí)別患者已存在感染性休克,分析原因如下。腹部體征:患者入院時(shí)腹部壓痛明顯、無(wú)反跳痛,排除腹膜刺激征;生命體征評(píng)估:患者入科時(shí)體溫<38.5℃,白細(xì)胞4.49×109/L,急診擬“不全性腸梗阻”收治,在進(jìn)食不足的情況下,患者心率增快、血壓較低,符合體液不足的護(hù)理診斷;循環(huán)評(píng)估:該病例為終末期腎病血液透析患者,長(zhǎng)期無(wú)尿,無(wú)法通過(guò)尿量監(jiān)測(cè)循環(huán)情況,且患者意識(shí)、呼吸和氧飽和度正常,影響護(hù)士判斷。直至護(hù)士將患者生命體征等數(shù)據(jù)錄入集束化入科護(hù)理清單時(shí),NEWS為7分,提示患者為危重患者。醫(yī)護(hù)人員通過(guò)以上原因分析后,再次行血常規(guī)檢測(cè),白細(xì)胞升至12.71×109/L,證明存在感染;立即行右側(cè)頸內(nèi)雙腔中心靜脈導(dǎo)管置入術(shù)并監(jiān)測(cè)中心靜脈壓為3 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa),證明存在休克;患者肛門停止排氣、排便,右下腹聽(tīng)診60 s腸鳴音次數(shù)為0次,腹脹、腹痛加重,且持續(xù)嘔吐胃內(nèi)容物,量約200 mL,醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)結(jié)合急診全腹CT平掃檢查綜合考慮患者發(fā)生感染性休克。護(hù)士立即配合醫(yī)生完成術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)前宣教,急診行腹腔膿腫切開引流術(shù)+腸粘連松解術(shù),為防止患者出現(xiàn)腸瘺和再梗阻,術(shù)中放置腸梗阻導(dǎo)管至回腸末端,置入右側(cè)腹腔引流管1根。

2.2 術(shù)后再次發(fā)生感染性休克的快速響應(yīng)護(hù)理

由于本例患者腹腔感染明確,行膿腫切開引流及腸粘連松解術(shù),需警惕腸破裂并發(fā)癥的發(fā)生,術(shù)后雖已給予抗感染、禁食、補(bǔ)液治療,護(hù)士仍需嚴(yán)密關(guān)注患者的病情,謹(jǐn)防感染性休克再次發(fā)生。本例患者術(shù)后第8天體溫驟升至39.1℃,心率126次/min,血壓83/54 mmHg,雙鼻導(dǎo)管吸氧狀態(tài)下氧飽和度95%,引流管引流出約120 mL黃色渾濁液體,觸診腹部壓痛、反跳痛明顯,考慮患者發(fā)生腸破裂,再次發(fā)生感染性休克。護(hù)理團(tuán)隊(duì)立即啟動(dòng)快速響應(yīng),護(hù)士遵醫(yī)囑予心電監(jiān)護(hù)、改面罩吸氧;開通第3路靜脈通路并留取急診血常規(guī)、血培養(yǎng)、腎功能+電解質(zhì)標(biāo)本,進(jìn)行手術(shù)備血等;行動(dòng)脈血?dú)夥治?評(píng)估血乳酸值;監(jiān)測(cè)中心靜脈壓為4 cmH2O后,以90 ivgtt/min的速度快速靜脈滴注林格氏液500 mL,并配合醫(yī)生做好急診手術(shù)準(zhǔn)備,1 h內(nèi)將患者送至手術(shù)室行腹腔膿腫切開引流術(shù)+腸破裂修補(bǔ)術(shù)。本例患者術(shù)中證實(shí)腸破裂合并腹腔混合感染,腹腔引流液培養(yǎng)示大腸埃希菌、熱帶念珠菌。護(hù)士遵醫(yī)囑予美羅培南0.5 g+0.9%氯化鈉注射液50 mL微泵靜脈注射每12 h 1次,萬(wàn)古霉素500 mg+0.9%氯化鈉注射液100 mL靜脈滴注每周3次,伏立康唑200 mg+0.9%氯化鈉注射液100 mL靜脈滴注每12 h 1次治療,并做好病房接觸隔離感染控制管理,定期關(guān)注伏立康唑血藥濃度及患者感染指標(biāo)的變化。本例患者術(shù)后24 d腹腔引流液培養(yǎng)示:革蘭染色未見(jiàn)細(xì)菌和真菌。血培養(yǎng)示:培養(yǎng)7 d無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)。術(shù)后26 d復(fù)查血常規(guī)示:白細(xì)胞4.64×109/L,中性粒細(xì)胞百分比59.9%,血紅蛋白106 g/L,血小板計(jì)數(shù)77×109/L,超敏C反應(yīng)蛋白8.32 mg/L,患者腹腔感染得到控制。

2.3 感染性休克患者的血液透析管理

本例患者因腹膜透析3年致繼發(fā)性腹繭癥,出現(xiàn)腹膜透析后腹膜炎,因此停止腹膜透析,改血液透析治療,該患者右側(cè)頸部已留置中心靜脈導(dǎo)管,因此,在左側(cè)頸內(nèi)靜脈留置臨時(shí)性血液透析導(dǎo)管,每周一、二、四、六規(guī)律透析,維持出入量平衡。護(hù)士遵醫(yī)囑定期復(fù)查腎功能和電解質(zhì),觀察有無(wú)電解質(zhì)紊亂及代謝性酸中毒等異常。嚴(yán)格按照操作規(guī)程進(jìn)行透析,密切監(jiān)測(cè)體溫、血壓變化。該患者在血液透析時(shí)血壓偏低,維持在80～90/40～60 mmHg,護(hù)士將血液透析管路的溫度調(diào)整至36℃,以收縮血管,幫助提升血壓,但是該患者在血液透析時(shí)主訴寒冷、寒戰(zhàn),調(diào)整管路溫度至37.5℃并予加蓋棉被進(jìn)行保暖,遵醫(yī)囑使用去甲腎上腺素2 mg+0.9%氯化鈉注射液50 mL持續(xù)微泵靜脈注射,保持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定,關(guān)注患者末梢循環(huán)情況。感染性休克患者的血液透析治療過(guò)程中,護(hù)士嚴(yán)密關(guān)注患者病情變化,及時(shí)處理各種報(bào)警,嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血流量、靜脈壓、跨膜壓、電導(dǎo)率以及超濾量,為液體平衡管理提供可靠依據(jù),維持出入量平衡。血液透析結(jié)束后采用尿激酶10 000 U+0.9%氯化鈉注射液4 mL封管,防止血液透析導(dǎo)管堵管,導(dǎo)管口敷料覆蓋后用無(wú)菌紗布包扎,妥當(dāng)固定血液透析導(dǎo)管。

2.4 營(yíng)養(yǎng)支持管理

本例患者為慢性腎臟病5期患者,營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查表(Nutrition Risk Screening 2002,NRS 2002)評(píng)分≥ 3分,提示存在營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn),術(shù)后低蛋白、電解質(zhì)紊亂可加重腸系膜及腸管水腫,增加腸破裂及腸梗阻的風(fēng)險(xiǎn)[5]。本例患者術(shù)后總蛋白59.9 g/L,白蛋白29.6 g/L,血紅蛋白維持在90～114 g/L,腎性貧血,術(shù)后常規(guī)禁食、腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療,在血液透析中每次加用促紅細(xì)胞生成素6 000 U和人血白蛋白25 g支持治療。術(shù)后營(yíng)養(yǎng)攝入的目標(biāo)量是104～147 kJ/(kg·d),蛋白質(zhì)0.8～1.5 g(0.13～0.24 g氮)/(kg·d),液體30～35 mL/kg,適當(dāng)?shù)碾娊赓|(zhì)、礦物質(zhì)、微量營(yíng)養(yǎng)素[6]。本例患者由于病情較重,腹繭癥導(dǎo)致腸蠕動(dòng)較慢,術(shù)后第8天再次出現(xiàn)腹腔感染表現(xiàn),為防止術(shù)后再次發(fā)生腸梗阻,術(shù)后第14天予流質(zhì)飲食、口服腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液治療,后逐步更改到半流質(zhì)飲食。

3 小結(jié)

腹繭癥是一種罕見(jiàn)疾病,腹膜透析是繼發(fā)性腹繭癥的明確病因。本例患者的成功救治得益于多學(xué)科團(tuán)隊(duì)和護(hù)理團(tuán)隊(duì)共同協(xié)作,通過(guò)術(shù)前基于NEWS的感染性休克早期預(yù)警、術(shù)后再次發(fā)生感染性休克的快速響應(yīng)、感染性休克的血液透析管理、加強(qiáng)腎病患者的營(yíng)養(yǎng)支持管理,以確保其康復(fù)。