王海燕,祁學峰,倪遠泉,張麗麗,姚梅琪,蘭美娟

浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院,浙江杭州 310009

器官移植技術的進步可幫助越來越多的終末期器官衰竭患者獲得新生。器官捐獻是保證器官移植順利進行的關鍵。當前,器官移植供需仍存在較大差距。根據我國實際情況和總體發(fā)展趨勢,當前鼓勵優(yōu)先推動中國一類(C-I),國際標準化腦死亡器官捐獻(donation after brain death,DBD)[1]。臨床上,各種因素導致的重度腦損傷患者通常是DBD的主要來源,常伴有神經、體液調節(jié)障礙,表現為血流動力學紊亂、水電解質失衡、組織器官灌注不足等,這些癥狀持續(xù)存在會導致器官功能出現不同程度的損害[2]。文獻[3]指出,對潛在器官的最佳維護可以保障獲取器官的數量和質量,提高移植成功率。本文通過回顧性分析浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院重癥醫(yī)學科及各亞專科ICU實現的125例DBD成功案例相關資料,旨在總結DBD供體的維護及護理經驗,為臨床供體管理提供參考。

1 臨床資料

回顧性收集與分析2020年1月至2023年8月醫(yī)院成功獲取實現的125例DBD臨床資料。性別:男101例,女24例;年齡1.3～75.0歲,平均(44.26±13.24)歲;腦死亡原因:腦出血49例(39.2%)、重型顱腦損傷61例(48.8%)、缺氧缺血性腦病14例(11.2%)、顱內感染1例(0.8%);乙型肝炎表面抗原陽性3例,丙肝1例,梅毒、人類免疫缺陷病毒血清學檢查均為陰性;術前總膽紅素6.4～313.8 μmol/L、谷丙轉氨酶6～513 U/L、白蛋白0.96～62.80 g/L,血清肌酐13～540 μmol/L。肝腎B型超聲/病理學報告顯示:重度脂肪肝3例,肝癌1例,腎囊腫3例,腎結石1例,腎積水1例。通過對供體實施充分、嚴格的評估,125例DBD供體進入高效的維護階段,維護時間24～96 h,共獲取了角膜88對和498個器官,其中483個器官成功用于移植,具體為187個肝臟、228個腎臟、37個心臟、31個肺,所獲取器官利用率為96.99%。本研究已經通過醫(yī)院倫理委員會審核,批件號:(2023)倫審研第(0647)號。

2 護理

2.1 供體評估

醫(yī)護人員在患者腦死亡確診且其親屬提出捐獻意愿后對其進行器官功能評估。依據尸體器官捐獻供體及器官評估和維護規(guī)范(2019版)[4],供體術前應進行全面評估,收集全面的醫(yī)療信息,以利于后續(xù)器官功能的維護及護理,評估內容如下。供體基本信息:年齡、性別、身高、體重等個人信息;現病史:病因、診斷、相關實驗室檢查結果、診療經過、治療方案等;既往史:手術史、疾病史、傳染病史;個人史:不良職業(yè)環(huán)境暴露史、吸毒史、變態(tài)反應史等。供體來源性感染的評估:感染相關檢查結果、感染病灶類型及部位等,包括細菌、真菌、梅毒螺旋體等病原微生物感染檢查,血液、腦脊液、尿液和痰液等分泌物顯微鏡檢測,相關藥物敏感試驗檢查等。評估可捐獻器官的其他檢查:影響可捐獻器官功能的相關實驗室檢查、影像學檢查等。整個供體評估過程是動態(tài)、連續(xù)的,目的是充分發(fā)現或排除器官捐獻與移植的禁忌證。

2.2 制定護理流程及實施基礎維護

隨著時間進展,供體腦死亡后發(fā)生墜積性肺炎、呼吸機相關性肺炎等并發(fā)癥的可能性增加,供體器官功能的維護和護理直接關系到器官捐獻能否成功和移植受體的安全,目前尚缺乏供體維護及護理的相關循證指南。科室成立供體維護小組,由專業(yè)醫(yī)療團隊和高年資、經驗豐富的護理人員組成。制定詳細的標準操作規(guī)程對供體進行基礎維護:供體的口腔清潔,每6 h 1次使用復方氯已定漱口液行口腔沖洗以預防感染;做好角膜捐獻前的系統(tǒng)性維護,醫(yī)護人員操作時嚴格手衛(wèi)生消毒,避免角膜污染,保持角膜濕潤,使供體雙眼閉合,眼瞼不能閉合者應用凡士林或等滲鹽水紗布覆蓋,預防發(fā)生角膜潰瘍及結膜炎,必要時遵醫(yī)囑眼部維護用藥,以預防眼部手術前感染,配合醫(yī)生做好術前角膜質量評估;做好皮膚清潔,定時擦洗、翻身,保持皮膚完整性,預防壓力性損傷發(fā)生;采取半臥位,定時拍背,及時、充分地抽吸氣道內分泌物,以保持呼吸道通暢,保障充分的氧合,預防墜積性肺炎的發(fā)生;保持各種管道清潔、通暢,定期檢查,隨時觀察,防止脫落、扭曲、折疊或堵塞。本組125例供體均按照上述基礎維護流程進行護理,捐獻前均未發(fā)生吸入性肺炎、壓力性損傷及其他醫(yī)源性不良事件;供體中55例供體眼瞼不能完全閉合,10例供體結膜高度水腫伴角膜充血,2例供體角膜細菌檢查示鮑曼不動桿菌陽性,通過專業(yè)人員系統(tǒng)、規(guī)范的護理與維護,成功捐獻角膜88對。

2.3 循環(huán)系統(tǒng)維護

在供體管理過程中最重要的目標之一是維持器官灌注。術前積極糾正組織細胞缺氧,改善器官血液灌注,能提高可捐獻器官的質量和數量[5]。腦死亡會導致血流動力學不穩(wěn)定,臨床表現為低血壓或者高血壓,在臨床管理中需密切監(jiān)測供體病情,監(jiān)測各項指標、檢查結果等[6-8]。本組61例重型顱腦損傷的供體發(fā)生不同部位感染,加之兒茶酚胺水平紊亂等原因,術前均給予留置中心靜脈導管,連續(xù)監(jiān)測中心靜脈壓變化。研究[4,9]表明,血容量不足會增加炎癥反應和器官功能障礙。本組99例DBD供體隨病情進展發(fā)生低血壓,遵醫(yī)囑積極補液進行液體復蘇,增加血容量的同時均使用不同劑量的血管活性藥物(包括多巴胺、去甲腎上腺素、間羥胺等)維持血壓。本組5例供體因血流動力學紊亂無法糾正,醫(yī)護人員應用體外膜肺氧合(extra corporeal membrane oxygenation,ECMO)聯合連續(xù)性腎臟替代治療(continuous renal replacement therapy,CRRT),有效改善組織氧合,同時減少大劑量血管活性藥物所造成的器官損傷。一般情況下,供體維護的最終目標是維持血流動力學穩(wěn)定及良好的組織器官灌注,達到“4個100原則”[2,4],即收縮壓>100 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)、尿量>100 mL/h、動脈血氧分壓>100 mmHg、血紅蛋白>100 g/L。本組125例供體中,57例行橈動脈置管,3例留置脈搏指示連續(xù)心輸出量(pulse indicator continuous cardiac output,PiCCO)進行有創(chuàng)血流動力學監(jiān)測。供體出現尿崩癥可增加低血容量休克的發(fā)生,本組34例供體發(fā)生尿崩癥,遵醫(yī)囑予垂體后葉素微泵靜脈注射控制尿量,對預負荷減少的供體,選擇林格氏晶體溶液補液。護理人員在維護供體循環(huán)系統(tǒng)期間做到嚴密監(jiān)測心率、血壓、中心靜脈壓及尿量的變化,確保供體生命體征的平穩(wěn),遵醫(yī)囑及時調整血管活性藥物劑量,根據尿量和中心靜脈壓等指標進行液體補充,尿崩者根據每小時尿量調整給藥劑量,確保精確的液體管理。

2.4 肝臟功能維護

因腦死亡誘發(fā)的各種嚴重的病理生理功能改變會對肝臟造成繼發(fā)性損傷,腦死亡對肝臟病理生理影響的因素較多,具體影響機制復雜。研究[10-11]表明,腦死亡是影響肝臟損傷的獨立危險因素,血流動力學紊亂導致器官低灌注引起的肝臟缺血性損傷難以預測,肝臟進行性功能障礙與腦死亡過程中細胞因子和趨化因子釋放引起的炎癥密切相關,隨著腦死亡的進展,肝臟可能出現急性脂肪變性,肝臟損傷程度隨腦死亡時間的延長而加重,影響供肝質量。臨床上主要采用供體術前風險評估、供肝評估等確定供肝的質量[12]。本組125例供體經術前嚴格評估,因重度脂肪肝、肝癌、家屬不同意捐獻肝臟等原因棄去10例,最終115例供體經專業(yè)醫(yī)療團隊準確評價供肝的一般風險指標,予以立即啟動器官維護支持治療,將治療重點轉向維持全身血流動力學穩(wěn)定及內環(huán)境穩(wěn)定,適當補液,根據供體肝功能指標靜脈滴注白蛋白,糾正低蛋白血癥,遵醫(yī)囑使用異甘草酸鎂等護肝藥物,以減輕肝臟器官損傷,改善肝臟功能和質量,保證肝臟的有效灌注,最終獲得劈離式肝移植150個、全肝器官移植40個。此外,研究[13]表明,在使用肝炎病毒陽性供體供肝前,必須進行供肝病理活檢,肝炎病毒感染活動期和已經發(fā)生肝炎病毒相關肝纖維化的病毒陽性供體不宜捐獻肝臟。本組供肝患者中乙肝表面抗原陽性3例、丙肝1例,檢查結果顯示均不在病毒活動期,經專科醫(yī)生嚴格評估后均成功捐獻。

2.5 腎臟功能維護

腦死亡狀態(tài)下,由于神經調節(jié)改變,交感神經傳出沖動增強,兒茶酚胺水平升高,灌注不足,急性腎損傷的發(fā)生率較高,影響供腎質量[14-15]。改善供體內環(huán)境,避免使用腎毒性藥物,有利于不同程度改善供腎功能。超聲監(jiān)測可以直觀地評估供腎的基礎情況,如是否存在腎結石、腫瘤、積水,還可以通過血流速度、血流阻力等參數觀察供腎血流,從而判斷供腎功能。護理人員積極配合醫(yī)生監(jiān)測供體腎功能、尿量等指標,嚴格記錄每小時尿量,動態(tài)監(jiān)測血壓及中心靜脈壓變化,及時調整血管活性藥物的輸注速度,以保證充分的腎臟灌注,減輕急性腎損傷。本組24例供體在積極補充血容量后仍存在少尿、肌酐高及水電解質紊亂,啟動CRRT,護士制定詳細的護理計劃及CRRT規(guī)范操作流程,監(jiān)測供體血流動力學和尿酸、肌酐、尿素氮等腎功能指標及血鉀、血鈉等電解質指標,評估供體容量狀態(tài)、生命體征、血管通路等,詳細記錄。同時做到定時幫助供體改變體位,確保受壓部位有效循環(huán)暢通,上機后1 h內每15 min記錄1次供體生命體征,做好詳細護理記錄,在預定時間內完成超濾目標,針對高凝狀態(tài)的供體遵醫(yī)囑個體化抗凝。經專業(yè)系統(tǒng)維護,23例供體水電解質指標、腎功能明顯改善,1例供體腎組織病理檢查顯示腎間質慢性炎細胞浸潤而棄用,最終共有228個腎臟成功移植。

2.6 肺功能維護

2021年中國肺移植發(fā)展報告[16]顯示,中國肺移植例數呈增長趨勢,但腦死亡供體由于存在久臥、長時間有創(chuàng)機械通氣,可能導致過量分泌物、肺不張、感染、支氣管痙攣及重力引起的通氣-灌注不匹配及死腔通氣等,從而出現不同程度的肺損傷,導致供肺情況復雜。積極進行供體維護是提高供肺利用率的有效手段。目前,供體肺的主要維護措施包括氣道管理、液體管理和激素應用[17-18]。通過限制潮氣量降低驅動壓力和優(yōu)化呼氣末正壓(positive end expiratory pressure,PEEP)的肺保護性通氣策略可以防止額外的肺損傷,研究[19]推薦吸入氧濃度(fraction of inspired oxygen,FiO2)40%,潮氣量為6～8 mL/kg,PEEP 6～8 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa),至少每日1次肺復張方案是當前常用的保護性通氣策略。維護期間常規(guī)行支氣管鏡檢查、及時留取痰液標本和支氣管肺泡灌洗,對評估和防止肺部感染起到非常重要的作用[20]。本組125例供體均進行有效機械通氣支持,持續(xù)評估峰值吸氣壓力和平臺壓力(目標<30 mmHg),設置潮氣量6～8 mL/kg,PEEP 8～10 cmH2O,血氧飽和度在機械通氣下均維持在95%以上,配合醫(yī)生使用床邊超聲持續(xù)評估液體負荷/肺水腫,同時嚴格監(jiān)測中心靜脈壓(保持在8 cmH2O以下),結合具體的血氣分析情況實時對呼吸機的參數進行調整。同時加強氣道管理,通過嚴格評估,對26例供體進行纖維支氣管鏡檢查,及時吸痰,同時進行支氣管肺泡灌洗,清除可能導致肺不張或吸入性肺炎的滯留分泌物。15例供體行俯臥位通氣聯合纖維支氣管鏡吸痰,使受壓肺組織復張,改善肺通氣和血流灌注。此外,供體維護過程中盡量避免發(fā)生呼吸機相關性肺炎及肺部感染,遵醫(yī)囑予本組31例供肺者合理使用糖皮質激素、抗生素、化痰藥及血管活性藥物,做到精準護理。

2.7 心臟功能維護

相對于其他器官移植而言,心臟移植對供體有著更高的要求。神經系統(tǒng)與心血管系統(tǒng)存在著密切聯系,兩者相互影響,DBD供體因急性神經系統(tǒng)損傷,導致低血容量、低血壓、低體溫、電解質和酸堿平衡紊亂等,極易發(fā)生心律失常,為了盡可能維護心臟功能,應盡早糾正任何引起心律失常的可逆因素[21]。本組所有潛在的心臟捐獻者均采用經胸超聲心動圖評估心室功能和左心室壁厚度,以排除主要瓣膜或結構性心臟病,避免低灌注誘發(fā)的二次心臟供體損傷[22]。研究[23]表明,供體血流動力學管理的主要目標是實現等容平衡,通過調整血管收縮劑和血管擴張劑以優(yōu)化心輸出量,供體大劑量正性肌力藥物支持會增加心肌需氧量并消耗心肌高能磷酸鹽,可能會影響供體心臟對缺血缺氧損傷的耐受性和恢復能力。醫(yī)護人員對本組所有潛在的心臟捐獻者積極采用穩(wěn)定內環(huán)境、補充膠體容量、適量的血管活性藥物和激素替代治療等綜合措施進行心臟維護,最終獲取37個心臟,4例心臟供體獲取前去甲腎上腺素劑量>0.4 μg /(kg·min),經過專家嚴格評估,最終用于臨床科學研究。

3 小結

DBD的供體維護至關重要。醫(yī)院成立的器官維護小組采取科學、嚴謹的護理維護方案對供體進行維護,在器官獲取前盡可能將可利用器官的功能調整到最佳狀態(tài),可最大限度地降低器官損害,是確保器官捐獻和器官移植手術成功的關鍵,對增加供體捐獻的器官數量及緩解當前器官資源短缺具有重要意義。

(致謝:感謝浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院曾妃老師、王麗竹老師、朱祎容老師、胡亞玲老師、趙桃月老師對本文資料收集的指導和幫助!)