李穎穎，胡欣欣，趙娜，陸勤康

近視是指人眼在調(diào)節(jié)放松狀態(tài)下，平行光線經(jīng)眼球屈光系統(tǒng)后聚焦在視網(wǎng)膜之前的一種屈光狀態(tài)。近年來，全球近視患病率急劇上升，預(yù)計(jì)到2050 年，近視患者將達(dá)47.58 億（占世界人口的49.8%），其中，高度近視患者達(dá)9.38 億（占世界人口的9.8%）[1]。隨著近視度數(shù)的增加，眼軸不斷被拉長，導(dǎo)致視網(wǎng)膜和脈絡(luò)膜變薄，眼底可出現(xiàn)各種結(jié)構(gòu)變化，包括黃斑區(qū)的豹紋狀眼底、脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜萎縮、漆裂紋、脈絡(luò)膜新生血管和視盤區(qū)的視盤旋轉(zhuǎn)、視盤傾斜、視盤旁萎縮?。╬eripapillary atrophy，PPA）等改變[2]。在東亞、東南亞地區(qū)，近視相關(guān)眼底病變已成為成人視力損傷和盲的主要原因。目前，關(guān)于近視性眼底改變的研究主要聚焦于高度近視引起的黃斑區(qū)改變，與近視相關(guān)的PPA 研究相對較少。PPA 是近視中最常見的早期眼部體征，尤其是高度近視，研究近視中PPA 的不同分區(qū)及結(jié)構(gòu)改變，可為近視的預(yù)后判斷以及發(fā)病機(jī)制的探討提供依據(jù)。本文主要就PPA 在近視中的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 PPA

1.1 分區(qū)與結(jié)構(gòu) PPA在眼底表現(xiàn)為視盤周圍視網(wǎng)膜和脈絡(luò)膜萎縮，常呈新月形的標(biāo)志性結(jié)構(gòu)。結(jié)合眼底照相和光學(xué)相干斷層掃描（optical coherence tomography，OCT），可將PPA 分為四個(gè)區(qū)：區(qū)、區(qū)、區(qū)和區(qū)[3]。 區(qū)定義為PPA 外圍視網(wǎng)膜色素上皮層（retinal pigment epithelium，RPE）的不規(guī)則色素增強(qiáng)和色素減退，最常見于視盤水平顳側(cè)，其次是顳下側(cè)和顳上側(cè)，鼻側(cè)最少見。區(qū)在組織學(xué)上同時(shí)存在RPE 和Bruch 膜（BM），幾乎所有正常人眼中均存在此結(jié)構(gòu)。區(qū)定義為視盤邊緣與區(qū)之間裸露的脈絡(luò)膜大血管及鞏膜，組織學(xué)上缺失RPE 結(jié)構(gòu)。根據(jù)BM 的止點(diǎn)，傳統(tǒng)區(qū)可進(jìn)一步分為新區(qū)和區(qū)，新區(qū)在組織學(xué)上存在BM，而區(qū)不存在BM[4]。在高度近視眼中，視盤旁鞏膜緣不斷伸長和變薄，可形成區(qū)。 區(qū)PPA 定義為區(qū)內(nèi)無直徑50m 以上血管的區(qū)域，且該區(qū)域?qū)挾戎辽贋?00m[5]。現(xiàn)有的研究表明，區(qū)與青光眼的發(fā)生發(fā)展關(guān)系密切[6-7]；區(qū)與軸向近視及視盤形態(tài)改變密切相關(guān)，但是與青光眼無關(guān)[4，8]；區(qū)只見于高度近視眼中，與青光眼及青光眼相關(guān)視神經(jīng)損傷的發(fā)生相關(guān)[5，9]。

1.2 微循環(huán)特點(diǎn) 光學(xué)相干斷層掃描成像（OCTA）是在OCT基礎(chǔ)上發(fā)展起來的無創(chuàng)血管成像技術(shù)，能實(shí)現(xiàn)對視網(wǎng)膜和脈絡(luò)膜的分層可視化，并量化血流面積及密度。但是由于其圖像質(zhì)量易受到高度近視眼底視盤扭曲的影響，目前研究主要聚焦于高度近視黃斑中心脈絡(luò)膜特征，對視盤旁的血流特點(diǎn)關(guān)注較少。利用OCTA 評估近視PPA 微循環(huán)特點(diǎn)，可為探究近視的發(fā)病機(jī)制提供更多信息。

近年來研究發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)PPA- 與微血管密度呈負(fù)相關(guān)，Sun 等[10]分析了近視中傳統(tǒng)PPA- 與眼底微血管之間的關(guān)系，結(jié)果顯示PPA- 面積每增加1 mm2，視盤旁毛細(xì)血管密度降低1.472%，黃斑旁深層毛細(xì)血管密度降低1.029%。PPA- 面積還與黃斑區(qū)及視盤旁脈絡(luò)膜厚度呈負(fù)相關(guān)，PPA- 面積每增加1 mm2，黃斑區(qū)及視盤旁脈絡(luò)膜厚度分別降低14.93m 和9.54m。在此基礎(chǔ)上，Hu 等[11]進(jìn)一步研究了PPA 分區(qū)微循環(huán)特點(diǎn)，結(jié)果顯示脈絡(luò)膜微血管密度分別與新區(qū)、區(qū)面積成反比，且脈絡(luò)膜微血管密度區(qū)＞區(qū)＞區(qū)，提示近視眼中可能存在PPA 微循環(huán)缺陷。近來研究發(fā)現(xiàn)視盤旁的脈絡(luò)膜血管系統(tǒng)與視乳頭（optic nerve head，ONH）組織的灌注密切相關(guān)，青光眼和高度近視患者的PPA區(qū)內(nèi)可出現(xiàn)局部脈絡(luò)膜微血管丟失（choroidal microvasculature dropout，CMvD），在OCTA 上表現(xiàn)為無血管的小暗區(qū)。Lei等[12]發(fā)現(xiàn)與輕至中度近視眼相比，高度近視者的MvD 面積更大，脈絡(luò)膜毛細(xì)血管層血管密度更低，暗示高度近視者更易存在灌注缺陷，視神經(jīng)損傷較重，通過進(jìn)一步的相關(guān)性分析得出MvD面積與屈光度呈負(fù)相關(guān)、與眼軸以及傳統(tǒng)PPA- 面積呈正相關(guān)。因此，研究近視PPA 與眼底微循環(huán)變化對于預(yù)測近視預(yù)后及早期防控有重要意義。

2 PPA 在近視中的研究意義

PPA 又稱近視弧，與近視有關(guān)。目前，關(guān)于PPA的形成和擴(kuò)大機(jī)制尚不清楚，有學(xué)者研究與近視PPA發(fā)生發(fā)展的相關(guān)因素，結(jié)果顯示眼軸是與PPA 相關(guān)的唯一獨(dú)立因素，眼軸增長引起的視盤機(jī)械性牽拉和視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜萎縮可能是其主要原因[13]。

Koh 等[14]對19 ～25 歲的593 例亞裔高度近視患者進(jìn)行眼底篩查，其中579 例具有PPA，PPA的發(fā)生率高達(dá)98.3%。Chang 等[15]對來自中國、馬來西亞和印度三個(gè)國家的40 歲及以上的330 例高度近視患者進(jìn)行眼底病變分析，發(fā)現(xiàn)268 例（81.2%）高度近視眼中出現(xiàn)PPA，其中中國人中具有PPA 的占87.9%。類似的，He 等[13]在上海開展了一項(xiàng)基于高度近視人群的研究，共納入高度近視眼134 例，其中112 例（83.6%）有PPA。上述研究結(jié)果的差異提示PPA 的出現(xiàn)可能還與年齡、性別、種族、地區(qū)以及收入等因素有關(guān)，這與先前的研究結(jié)果一致。此外，上述研究均依賴于眼底照相，雖然眼底照相廣泛應(yīng)用于臨床，具有方便快捷的優(yōu)點(diǎn)，但是對于PPA的判別受主觀影響，可重復(fù)性較差，可能影響最終結(jié)果。綜上所述，PPA在近視人群中普遍存在，特別是高度近視，因此，研究近視與PPA的關(guān)系對進(jìn)一步探索近視的發(fā)病機(jī)制以及臨床近視防控具有重要價(jià)值。

2.1 PPA 與近視程度的關(guān)系 隨著研究的深入，發(fā)現(xiàn)PPA的結(jié)構(gòu)變化與眼軸長度及屈光度數(shù)的改變密切相關(guān)，PPA大小能在一定程度上反映出軸性近視程度，可作為預(yù)測兒童近視發(fā)展和預(yù)后的重要臨床指標(biāo)之一，對于評估近視的發(fā)生發(fā)展具有一定指導(dǎo)意義。

Zhang等[16]研究8 ～11 歲小學(xué)生近視眼進(jìn)展與視盤形態(tài)改變及傳統(tǒng)PPA- 間的關(guān)系，結(jié)果顯示在近視眼中，垂直PPA- 和水平PPA- 的發(fā)生率分別為75.68%和75.96%，其面積隨著眼軸和屈光度的增加而不斷擴(kuò)大。Lee 等[17]對兒童近視患者隨訪兩年，觀察其在眼軸增長期間新PPA- 的變化，結(jié)果顯示76%的眼睛PPA- 面積增加，其中具有區(qū)的眼睛比例也相應(yīng)增加，且PPA- 面積增加與眼底血管干的牽拉程度成正比。還有學(xué)者回顧分析95 例6 ～11 歲近視患者，通過多元回歸和附加亞組分析，發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)PPA- 越小，近視發(fā)展的速度越快，原因可能是小PPA- 意味著其處于近視發(fā)展的早期階段，近視進(jìn)一步發(fā)展的空間大[18]。一項(xiàng)為期2 年的前瞻性隊(duì)列研究結(jié)果與之一致，基線時(shí)沒有傳統(tǒng)PPA- 的兒童近視程度明顯快于基線時(shí)有PPA- 者[19]。因此，傳統(tǒng)PPA- 可以被認(rèn)為是早期近視的替代標(biāo)志物和近視快速發(fā)展的預(yù)測因素。隨著年齡增加，老年人也可出現(xiàn)萎縮弧，但其形成機(jī)制與近視性萎縮弧不同，結(jié)構(gòu)改變以及視網(wǎng)膜受損程度均較輕，主要是由于視網(wǎng)膜退行性病變，與近視的發(fā)生發(fā)展無關(guān)。

國家衛(wèi)健委公布的數(shù)據(jù)顯示，近視學(xué)生中有10%～16%為高度近視。高度近視可誘發(fā)一系列眼部其他并發(fā)癥，包括青光眼，視網(wǎng)膜變性，視網(wǎng)膜脫落，黃斑病變等，PPA 作為近視的早期眼底改變，其與上述眼部并發(fā)癥的相關(guān)性研究也逐漸增多。

2.2 近視性PPA 與青光眼的關(guān)系 流行病學(xué)研究顯示，青光眼與近視密切相關(guān)，原發(fā)性開角型青光眼（primary open-angle glaucoma，POAG）中6%～29%患有近視，8%～10%近視人群在隨訪中可發(fā)展為青光眼[20]。Marcus 等[21]對13 項(xiàng)近視與POAG 的相關(guān)流行病學(xué)研究進(jìn)行薈萃分析，結(jié)果顯示低至高度屈光不正均為POAG 發(fā)病的危險(xiǎn)因素[OR：1.92（95%CI 1.54 ～2.38）]，其中高度近視的相對危險(xiǎn)度更高[OR：2.46（95%CI1.93 ～3.15）]。Xu 等[22]在北京開展的一項(xiàng)大樣本橫斷面研究結(jié)果與之相似，屈光度數(shù)超過－6.0 D 與發(fā)生青光眼視神經(jīng)病變明顯相關(guān)。此外，近視經(jīng)常對青光眼的診斷構(gòu)成挑戰(zhàn)，一些青光眼中常見的眼部表現(xiàn)同樣可發(fā)生在非青光眼的近視眼中，包括視野缺損、視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層變薄以及眼底微血管灌注缺陷等。隨著近視發(fā)病率的不斷攀升，快速鑒別近視與青光眼對提高患者視力預(yù)后非常重要。

越來越多的研究提示新PPA- 與青光眼的發(fā)生密切相關(guān)，PPA- 與軸向近視相關(guān)，PPA- 與高度近視及青光眼相關(guān)視神經(jīng)損害相關(guān)，因此研究PPA 分區(qū)的特征性改變可能對于鑒別近視合并青光眼具有一定意義。Vianna 等[23]分別比較了55 例近視合并青光眼患者與74 例近視非青光眼患者的新PPA- 與PPA- ，發(fā)現(xiàn)青光眼患者中的新PPA- 面積大于非青光眼者，PPA- 面積小于非青光眼者，但是兩組和區(qū)域廣泛重疊，對于近視合并青光眼的診斷能力有限。基于此項(xiàng)研究，Almeida 等[24]提出采用PPA- 與新PPA- 的比值指標(biāo)更適合，該比值的中位數(shù)在近視合并青光眼組低于近視非青光眼組（0.31 vs 0.57），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），但是兩組的比例分布重疊較多，對于鑒別青光眼仍有一定局限性。Jonas等[9]分析中高度近視眼中青光眼視神經(jīng)病變（glaucomatous optic neuropathy，GON）與PPA- 改變的相關(guān)性，經(jīng)多元分析發(fā)現(xiàn)GON 的發(fā)生與PPA- 的直徑呈正相關(guān)，可能是因?yàn)榇嬖赑PA- 的患者后鞏膜篩板伸長和變薄，從而影響其內(nèi)部血液供應(yīng)和軸漿運(yùn)輸，使得近視眼患者對眼壓的耐受度降低，從而增加青光眼及GON 的發(fā)病率。因此，PPA 對識別青光眼及GON 具有一定價(jià)值。

視野缺損是青光眼的主要特征之一，隨著病情的發(fā)展，可從早期的旁中心暗點(diǎn)逐步發(fā)展為鼻側(cè)階梯、環(huán)形暗點(diǎn)及晚期的管狀視野。高度近視也可出現(xiàn)青光眼樣視野損傷，但其發(fā)展相對穩(wěn)定，為非進(jìn)行性。目前已有文獻(xiàn)報(bào)道，視網(wǎng)膜和脈絡(luò)膜微循環(huán)改變與視野損傷具有相關(guān)性。Kim 等[25]發(fā)現(xiàn)存在中心視野缺損或者視力下降的近視合并青光眼患者，其深層視盤旁血管密度及神經(jīng)節(jié)細(xì)胞內(nèi)叢狀層厚度明顯降低，提示視力和視野可在一定程度上反映患者視乳頭損傷及血流狀態(tài)。Park 等[26]對84 例近視合并青光眼患者傳統(tǒng)PPA- 的脈絡(luò)膜微循環(huán)特點(diǎn)進(jìn)行分析，結(jié)果顯示有視野缺損的患者其PPA- 面積明顯大于無視野缺損者，且CMvD 在有中心視野缺損患者中的發(fā)生率明顯高于無中心視野缺損者（77.4% vs 36.4%）。以上研究表明，當(dāng)近視患者出現(xiàn)PPA 擴(kuò)大或OCTA 提示出現(xiàn)CMvD 及微血管密度降低時(shí)，需注意排除是否存在青光眼并發(fā)癥。因此，PPA 及微血管密度在青光眼長期監(jiān)測中具有重要指導(dǎo)價(jià)值。

2.3 近視性PPA與眼底病變的關(guān)系 PPA與近視性眼底病變的發(fā)生密切相關(guān)。Chen 等[27]研究發(fā)現(xiàn)PPA面積是近視性黃斑病變發(fā)生的危險(xiǎn)因素，PPA面積每增加1mm2，近視性萎縮性黃斑病變和近視性新生血管性黃斑病變的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)分別增加22%和72%。劉維鋒等[28]對25 例46 眼高度近視眼的回顧性分析研究結(jié)果與之相符，發(fā)現(xiàn)當(dāng)高度近視眼出現(xiàn)PPA- 或PPA發(fā)展為環(huán)形弧時(shí)，其發(fā)生近視性眼底病變的發(fā)生率明顯增加。此外，有學(xué)者發(fā)現(xiàn)PPA 還與抗血管內(nèi)皮生長因子（anti-VEGF）治療近視性脈絡(luò)膜新生管（CNV）的預(yù)后相關(guān)，PPA 越小，治療后視力提高的可能性越大[29]。因此，密切關(guān)注PPA 的進(jìn)展有助于及時(shí)發(fā)現(xiàn)近視性眼底病變并對其進(jìn)行早期干預(yù)，改善預(yù)后。

PPA 與年齡相關(guān)性黃斑變性（AMD）的關(guān)系尚不明確，Chang 等[30]分析了PPA 與AMD 黃斑地圖狀萎縮（geographic atrophy，GA）的相關(guān)性，發(fā)現(xiàn)PPA普遍存在于有GA 發(fā)生的眼中（86.4%），且PPA 與GA的線性距離（緩沖帶）越短，兩者發(fā)生融合的可能性越大，緩沖帶的平均退化速度為163.0m/年。Garg等[31]發(fā)現(xiàn)早期AMD 中網(wǎng)狀假性玻璃膜疣（reticular pseudodrusen，RPD）的發(fā)生與傳統(tǒng)PPA- 密切相關(guān)，但是在控制脈絡(luò)膜厚度因素后兩者相關(guān)性無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這與北京一項(xiàng)AMD 的5 年隨訪研究結(jié)果相符，該研究認(rèn)為傳統(tǒng)PPA- 與AMD 的發(fā)生無關(guān)[32]。

Wang 等[33]對近視與糖尿病視網(wǎng)膜病變（DR）之間的關(guān)聯(lián)進(jìn)行系統(tǒng)評價(jià)與meta 分析，結(jié)果顯示軸性近視為DR 發(fā)生的保護(hù)因素，且眼軸每增加1 mm，發(fā)生DR和威脅視力的DR（VTDR）風(fēng)險(xiǎn)分別降低21%和30%。由于PPA 與軸性近視密切相關(guān)，Tan 等[34]分析PPA 與DR 的相關(guān)性，通過多因素分析顯示傳統(tǒng)PPA- 是DR的保護(hù)因素，且獨(dú)立于眼軸和屈光狀態(tài)，有傳統(tǒng)PPA- 發(fā)生DR 的風(fēng)險(xiǎn)較無PPA- 降低42%。此外，Lin等[35]納入91 例兒童1 型糖尿?。═1DM）無DR患者和444 例成人2 型糖尿病（T2DM）無DR患者，與相應(yīng)數(shù)量的健康人對比后發(fā)現(xiàn)，T1DM的傳統(tǒng)PPA- 面積明顯較小，而T2DM的視盤橢圓指數(shù)（optic disc ovality，ODO）明顯更大，說明在DR 發(fā)生之前，高血糖已經(jīng)對視盤及周圍結(jié)構(gòu)產(chǎn)生影響，且在不同年齡和DM 類型中表現(xiàn)各異。但是，目前研究顯示PPA- 較先前定義的傳統(tǒng)PPA- 與軸向近視更相關(guān)，因此PPA- 可能是與DR 更相關(guān)的保護(hù)因素，值得進(jìn)一步探究。

3 總結(jié)與展望

綜上所述，探索PPA 在近視與其他眼病之間的聯(lián)系與區(qū)別，對疾病的鑒別診斷及預(yù)后判斷具有一定的臨床指導(dǎo)意義。然而，目前對于PPA 的分區(qū)及測定主要依賴于臨床工作者對眼底照相的判別，誤差大且耗時(shí)較長，從而導(dǎo)致研究結(jié)果的差異性，因此對PPA的準(zhǔn)確分區(qū)與測量對臨床研究尤為重要?，F(xiàn)階段人工智能以其獨(dú)特的圖像識別優(yōu)勢，已成為眼科研究領(lǐng)域的一大熱點(diǎn)，因此，利用人工智能實(shí)現(xiàn)PPA 的精準(zhǔn)分區(qū)和定量分析將為新的研究方向和思路。

利益沖突 所有作者聲明無利益沖突