徐瑋琛，張靜，黃蓉，駱志成

作者單位：蘭州大學(xué)第二醫(yī)院皮膚科，甘肅 蘭州730000

過(guò)敏性紫癜（Henoch-Sch?nlein purpura，HSP），現(xiàn)又稱為免疫球蛋白A 血管炎（immunoglobin A vasculitis，IgAV），是IgA 介導(dǎo)的免疫復(fù)合物沉積于組織器官的小血管炎，好發(fā)于兒童及青少年［1］。本病臨床特征為皮膚瘀點(diǎn)瘀斑、關(guān)節(jié)痛、腹痛及血尿、蛋白尿等，因個(gè)體差異，除累及上述常見(jiàn)部位外，還見(jiàn)于心臟［2］、肺［3］、睪丸［4］、中樞神經(jīng)系統(tǒng)［5］、視網(wǎng)膜［6］等。本病具有一定自限性，多數(shù)病人預(yù)后良好，部分病例伴有腎臟、胃腸道及其他系統(tǒng)損害時(shí)會(huì)影響預(yù)后，甚至危及生命。現(xiàn)對(duì)HSP 伴器官功能損害的臨床表現(xiàn)及相關(guān)危險(xiǎn)因素做一總結(jié)性分析，以期在臨床早期識(shí)別并發(fā)癥并及時(shí)干預(yù)治療提供幫助。

1 皮膚損害

HSP的皮膚表現(xiàn)普遍認(rèn)為是由于小血管炎使血管壁損傷或通透性改變，紅細(xì)胞漏入皮膚和黏膜中導(dǎo)致。通常為首發(fā)癥狀，好發(fā)于雙下肢伸側(cè)，可逐漸擴(kuò)散至軀干、雙上肢及面部，常表現(xiàn)為可觸及的瘀點(diǎn)、瘀斑，也可有水皰、大皰、血皰、壞死、斑丘疹、皮下水腫等多形性表現(xiàn)［7-9］。亦有極少數(shù)病人以非皮疹為首發(fā)癥狀，這提示在臨床中，部分病人會(huì)以不典型皮疹就診，或以其他系統(tǒng)表現(xiàn)首發(fā)而就診于其他科室，極易誤診，所以充分認(rèn)識(shí)疾病的發(fā)生發(fā)展十分重要。

2 肌肉損害

據(jù)報(bào)道［10］，HSP 伴有肌肉損害主要表現(xiàn)為肌肉疼痛、肌無(wú)力，且可先于皮疹出現(xiàn)，兒童與成人均可發(fā)生。推測(cè)可能因肌肉內(nèi)出血導(dǎo)致深靜脈血栓形成，或由于小血管壞死性炎癥導(dǎo)致肌肉缺血所致，肌酸激酶可表現(xiàn)正常，核磁掃描結(jié)果可僅提示非特異性的肌炎，診斷需依靠肌肉活檢，表現(xiàn)為血管周圍有中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，免疫熒光染色顯示血管周圍有IgA沉積。

3 關(guān)節(jié)損害

HSP伴關(guān)節(jié)損害主要是由于免疫復(fù)合物沉積于關(guān)節(jié)腔內(nèi)引起的無(wú)菌性炎癥所致，主要累及雙下肢的膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)腫脹、疼痛及功能受限，軀干、上肢的其他關(guān)節(jié)均可受累。通常表現(xiàn)為活動(dòng)后癥狀加重，休息后緩解，一般不遺留關(guān)節(jié)畸形和功能障礙［11］，危害相對(duì)較小，故合并關(guān)節(jié)損害相關(guān)危險(xiǎn)因素的研究較少，Ataeepour 等［12］研究發(fā)現(xiàn)直接免疫熒光提示皮損下有IgM 沉積與關(guān)節(jié)受累相關(guān)。Demircio?lu 等［13］認(rèn)為女性、軟組織腫脹和平均血小板體積低于正常范圍是關(guān)節(jié)受累的危險(xiǎn)因素。

4 泌尿系統(tǒng)損害

4.1 腎損害在HSP 病程6 個(gè)月內(nèi)，出現(xiàn)血尿和（或）蛋白尿，或腎活檢后提示系膜區(qū)IgA 沉積為主的系膜增生性腎小球腎炎即可診斷為紫癜性腎炎［14］（Henoch-Sch?nlein purpura nephritis，HSPN）。在日本，活檢證實(shí)的兒童HSPN的發(fā)病率為每年1.3/100 000［15］。腎臟受累是決定死亡率最重要的預(yù)后因素［16］，HSP 病人中約27.2%伴腎臟損害，在后期隨訪中，有15.0%的病人出現(xiàn)慢性腎損害、腎功能不全、腎病綜合征、腎衰竭等［17］。并發(fā)嚴(yán)重腎臟疾病的預(yù)測(cè)因素一直是關(guān)注的焦點(diǎn)，了解危險(xiǎn)因素可能有助于疾病的管理。然而，目前仍缺乏一種標(biāo)準(zhǔn)有效的方法來(lái)識(shí)別腎臟受累的危險(xiǎn)因素，大量國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)研究HSP發(fā)生腎損害的危險(xiǎn)因素，歸納如下。

Sestan 等［18］研究發(fā)現(xiàn)男性可能是持續(xù)性HSPN的預(yù)測(cè)因素，AlKhater 等［19］則認(rèn)為性別與是否伴有腎損害差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

諸多文獻(xiàn)支持發(fā)病時(shí)的年齡與HSPN 的發(fā)生相關(guān)，腎臟受累的風(fēng)險(xiǎn)隨著發(fā)病年齡的增加而增加［20］，但年齡界限稍有不同，來(lái)自國(guó)內(nèi)外的幾項(xiàng)研究表明，發(fā)病年齡＞4 歲［21］、≥6 歲［22］是HSP 合并腎損害的危險(xiǎn)因素。多數(shù)研究表明病人發(fā)病年齡越大，合并腎損害的風(fēng)險(xiǎn)越高，可能隨著年齡增加，免疫系統(tǒng)發(fā)育更成熟，接觸外源性抗原后產(chǎn)生的免疫反應(yīng)更強(qiáng)烈，從而介導(dǎo)嚴(yán)重的腎損傷。所以在臨床工作中，應(yīng)該對(duì)年齡偏大的HSP 病兒及成人病人嚴(yán)密監(jiān)測(cè)尿常規(guī)、腎功能，對(duì)于有腎功能不全、持續(xù)蛋白尿、血尿者應(yīng)積極行腎臟穿刺活檢，以便及時(shí)進(jìn)行適當(dāng)?shù)闹委煵⒎乐辜膊∵M(jìn)展。

皮損的分布范圍可能與伴有腎損害相關(guān)，John等［23］研究發(fā)現(xiàn)位于四肢的皮損與持續(xù)的腎臟受累之間存在相關(guān)性，且男性HSP病人更易發(fā)生。

持續(xù)的皮損（時(shí)間≥1 個(gè)月）被認(rèn)為是兒童發(fā)生HSPN 的危險(xiǎn)因素［18，24］，可能是由于皮損持續(xù)存在，補(bǔ)體系統(tǒng)持續(xù)激活，大量免疫復(fù)合物積聚在腎小血管處，從而導(dǎo)致器官損傷。

大多數(shù)文獻(xiàn)認(rèn)為在HSP 病程中，伴有胃腸道損害的HSP病人更容易出現(xiàn)腎損害［22，24］。推測(cè)可能是由于解剖位置較近，胃腸道血管壁嚴(yán)重的炎癥反應(yīng)累及腎臟所導(dǎo)致。

多數(shù)研究表明中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比率水平越高，HSP更容易伴有腎臟損害，可作為預(yù)測(cè)預(yù)后不良的生物標(biāo)志物［25-26］。此外，血小板分布寬度、紅細(xì)胞分布寬度、纖維蛋白原、C 反應(yīng)蛋白、免疫球蛋白G均可作為HSP腎受累的危險(xiǎn)因素［27-28］。

除上述因素之外，寒冷季節(jié)起病、癥狀出現(xiàn)與診斷時(shí)間之間超過(guò)8 d、居住在農(nóng)村的病兒、血管性水腫和中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累可能是兒童HSP 伴腎臟受累的危險(xiǎn)因素［29］，具體機(jī)制不詳。此外，肥胖的HSP病兒可能更易合并腎損害［30-31］。

4.2 膀胱輸尿管損害輸尿管、膀胱受累十分罕見(jiàn)，可表現(xiàn)為腎絞痛、血尿、尿路感染或尿潴留等，各個(gè)年齡段均可出現(xiàn)，完善尿常規(guī)、腹部、腎臟彩超、磁共振尿路造影等可協(xié)助診斷［32］。

4.3 外生殖器損害HSP 伴有陰囊、睪丸、陰莖等損害如今并不少見(jiàn)，發(fā)生率約為20.0%［33］。生殖器受累大多數(shù)與皮膚表現(xiàn)同時(shí)或之后出現(xiàn)，極少數(shù)病人以生殖器損害為首發(fā)表現(xiàn)［4］。可出現(xiàn)的臨床表現(xiàn)有外生殖器皮膚紅腫、瘀點(diǎn)瘀斑、觸痛，陰莖僵硬、顏色改變，睪丸炎、附睪炎、睪丸鞘膜積液、睪丸扭轉(zhuǎn)、睪丸梗死等［4，34］。以上部分表現(xiàn)主要通過(guò)生殖器彩超來(lái)協(xié)助診斷，當(dāng)病人出現(xiàn)典型皮損并伴有外生殖器中腫痛時(shí)應(yīng)提高警惕，避免誤診。

5 消化系統(tǒng)損害

5.1 胃腸道損害胃腸道損害在HSP中較為常見(jiàn)，由于重力的作用好發(fā)于回腸部，主要表現(xiàn)為惡心、嘔吐、腹痛、腹脹、腹瀉、嘔血、黑便，嚴(yán)重者可出現(xiàn)腸梗阻、腸套疊等急腹癥［35］。部分病人以胃腸道癥狀為首發(fā)表現(xiàn)［36］，甚至可表現(xiàn)為孤立的消化道受累，而無(wú)特征性的皮損［37］，極易誤診。嚴(yán)重的消化道出血病人影像學(xué)檢查通常無(wú)明顯改變，表現(xiàn)為癥狀體征分離，因此入院后動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)糞隱血試驗(yàn)具有重要意義。

有研究表明皮損位于腰部以上、臨床表現(xiàn)具有明顯的水腫［38］是HSP 伴胃腸道損害的危險(xiǎn)因素。除此之外，中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比率、平均血小板體積［39-40］可作為預(yù)測(cè)兒童HSP 伴消化道受累的生物標(biāo)志物。

5.2 膽囊損害HSP 導(dǎo)致膽囊損害極少見(jiàn)，Hashimoto 等［41］報(bào)道了1 例75 歲男性HSP 并發(fā)膽囊穿孔的病例，術(shù)后病理顯示：血管壁炎細(xì)胞浸潤(rùn)，膽囊壁出血穿孔。Hoffmann等［42］報(bào)道了1例53歲男性HSP致膽囊損害，表現(xiàn)為急性非結(jié)石性膽囊炎，膽囊切除術(shù)后病理表現(xiàn)為血管炎損害。國(guó)內(nèi)楊永林等［43］報(bào)道了1 例15 歲男性HSPN 合并膽囊出血、壞疽，術(shù)后病理提示：慢性膽囊炎急性發(fā)作（壞疽性），部分膽囊壁有小血管炎。以上提示在臨床中，當(dāng)HSP 病人出現(xiàn)上腹部不適、后背放射痛、腹部包塊等表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)及時(shí)完善腹部彩超、CT，避免延誤病情。

5.3 肝臟損害HSP 累及肝臟者較為少見(jiàn)，主要表現(xiàn)為納差、惡心、嘔吐、肝區(qū)不適等，實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查無(wú)特異性改變。劉曉東等［44］研究發(fā)現(xiàn)HSP合并肝損害約為7.3%，從出現(xiàn)皮疹至發(fā)現(xiàn)肝損害時(shí)間為3 d 至1 個(gè)月，所報(bào)道的11 例病人中，肝區(qū)叩擊痛及納差各2 例，出現(xiàn)肝大體征8 例，11 例丙氨酸基轉(zhuǎn)移酶升高，10 例伴有心臟改變，1 例在治療1 個(gè)月后發(fā)展為肝硬化。Rosti 等［45］研究發(fā)現(xiàn)約10.0%的HSP 病兒出現(xiàn)肝酶異常，后期隨訪中又逐步恢復(fù)正常。因其起病隱匿，癥狀輕微，極易忽視，在皮損恢復(fù)期也應(yīng)該密切關(guān)注肝臟病變，避免出現(xiàn)肝硬化等導(dǎo)致預(yù)后不良。

5.4 胰腺損害HSP 可累及胰腺，部分病人以急性胰腺炎為首發(fā)癥狀［46］，臨床表現(xiàn)為持續(xù)性的上腹疼痛、嘔吐等，實(shí)驗(yàn)室檢查出現(xiàn)血清/尿淀粉酶水平升高，腹部CT 可見(jiàn)胰腺?gòu)浡阅[脹，糖皮質(zhì)激素和靜脈注射免疫球蛋白治療有助于緩解病情［47］。大多數(shù)病人為輕型胰腺炎，但仍有20.0%可發(fā)展為重癥胰腺炎［48］，病情危重，致死率高，故在HSP 病人出現(xiàn)嘔吐、持續(xù)性腹痛時(shí)，應(yīng)常規(guī)檢查血尿淀粉酶及腹部CT，避免誤診。

6 呼吸系統(tǒng)損害

HSP 伴呼吸系統(tǒng)損害極其罕見(jiàn)，國(guó)內(nèi)外鮮有報(bào)道。Zheng 等［49］報(bào)道了一例以大皰性皮疹及肺結(jié)節(jié)為首發(fā)表現(xiàn)的12歲女性HSP病兒，靜脈注射皮質(zhì)類固醇緩解了上述癥狀。Ito等［3］報(bào)道了1例33歲男性HSPN 伴有彌漫性肺泡出血的病人，使用糖皮質(zhì)激素、環(huán)磷酰胺和血液透析治療有效。Pietro 等［50］研究發(fā)現(xiàn)HSP 伴肺損害中，最常見(jiàn)的表現(xiàn)為彌漫性肺泡出血，胸片結(jié)果有雙肺彌漫性浸潤(rùn)、肺紋理增加、肺實(shí)變、肺間質(zhì)改變、胸腔積液等，肺泡出血的檢查金標(biāo)準(zhǔn)為支氣管肺泡灌洗，幾乎所有肺出血的病人都有腎損害，后期隨訪的23 例病人中4 例死亡，其余肺部受累者癥狀均消退。綜上，HSP 累及肺部嚴(yán)重者可危及生命，故早期的診斷治療并同時(shí)監(jiān)測(cè)腎功能至關(guān)重要。

7 血液循環(huán)系統(tǒng)損害

HSP 致心臟損害較為少見(jiàn)，可能是由于循環(huán)免疫復(fù)合物沉積于心肌小血管內(nèi)，導(dǎo)致心肌水腫、出血、受損。心臟受累以心電圖、心肌酶異常最為常見(jiàn)。Y?lmaz等［2］研究16例HSP伴有心臟損害的病人中，主要體征為胸痛、呼吸困難、心律失常、心臟雜音及心力衰竭。心電圖異常表現(xiàn)為：Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯、室性早搏、房性早搏、心肌缺血、心肌梗死等。部分病例心肌酶異常升高。心臟損害多發(fā)生于混合型過(guò)敏性紫癜，受累的器官越多，越容易伴有心臟損害，成年病人預(yù)后更差。以上提示在HSP 病程中，應(yīng)同時(shí)關(guān)注病人有無(wú)心前區(qū)不適等癥狀，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)心肌酶、心電圖、超聲心電圖等，必要時(shí)完善心臟MRI進(jìn)一步明確診斷。

8 神經(jīng)系統(tǒng)損害

神經(jīng)系統(tǒng)癥狀可為HSP 的首發(fā)癥狀，常見(jiàn)的表現(xiàn)有意識(shí)改變、抽搐、視覺(jué)異常、言語(yǔ)障礙、吉蘭-巴雷綜合征、腓腸神經(jīng)病變、臂叢神經(jīng)病變、面癱等，嚴(yán)重的中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累可出現(xiàn)癲癇發(fā)作、腦水腫、腦出血和可逆性后部腦病綜合征，少部分病例可出現(xiàn)永久性的中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷［5，51］。HSP 伴中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷的機(jī)制不明，與病毒性腦炎病人相比，前者在血清和腦脊液中產(chǎn)生了更高的抗磷脂抗體，由此推測(cè)可能與其相關(guān)［52］。早期檢查腦脊液常規(guī)及生化、腦電圖、肌電圖、神經(jīng)電生理、頭顱核磁等可協(xié)助診治。

9 其他

HSP除了累及上述器官外，還可損害眼部，影響聽(tīng)覺(jué)等。Ragkousis 等［53］報(bào)道了1 例46 歲四肢軀干紫癜、雙側(cè)視力下降、腎功能異常的男性病人，后診斷為HSP 伴有前部缺血性視神經(jīng)病變，經(jīng)過(guò)甲潑尼龍和環(huán)磷酰胺治療后癥狀消失。Pan 等［6］報(bào)道了一例21歲的HSP伴有雙側(cè)囊狀黃斑水腫、視網(wǎng)膜出血的男性病人，使用糖皮質(zhì)激素治療后黃斑水腫反復(fù)發(fā)作，后眼內(nèi)使用抗血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子后癥狀消失。Bucak 等［54］研究發(fā)現(xiàn)HSP 可能會(huì)引起兒童聽(tīng)力喪失以及前庭功能障礙。

綜上所述，HSP 在臨床中絕大多數(shù)以單純性的皮疹就診，此時(shí)可能尚未出現(xiàn)其他器官損害的相應(yīng)癥狀，合并胃腸道及腎臟損害的預(yù)測(cè)因素應(yīng)當(dāng)引起足夠的重視。男性、發(fā)病年齡≥6 歲、持續(xù)存在的皮損、伴有胃腸道損害、中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比率、血小板分布寬度、紅細(xì)胞分布寬度、纖維蛋白原、C反應(yīng)蛋白、免疫球蛋白G 可能是HSP 伴有腎臟損害的危險(xiǎn)因素；皮損位于腰部以上、臨床表現(xiàn)具有明顯的水腫、中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比率、平均血小板體積是HSP 伴胃腸道損害的危險(xiǎn)因素。以上結(jié)果仍有部分分歧，仍需要多中心、大樣本的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)來(lái)進(jìn)一步驗(yàn)證。

此外，有少部分病人除了累及常見(jiàn)的器官外，還可以出現(xiàn)肌肉、膽囊、胰腺、肝臟、輸尿管、膀胱、外生殖器、肺、心臟、神經(jīng)中樞、眼等器官受累的相應(yīng)表現(xiàn)，甚至以此為首發(fā)癥狀、后期致死等。故要求臨床在診治HSP 過(guò)程中，應(yīng)充分認(rèn)識(shí)疾病發(fā)生、發(fā)展及可出現(xiàn)的并發(fā)癥，細(xì)致查體、完善恰當(dāng)?shù)妮o助檢查，必要時(shí)請(qǐng)多學(xué)科會(huì)診，制定個(gè)體化治療方案，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)、定期隨診，提高病人的生存質(zhì)量。