韓永麗，段力丹，習(xí)玲

作者單位：1山西醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，山西 太原 030000；

2山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院老年病科，山西 太原030000

人口老齡化時(shí)代到來(lái)使得老年綜合征成為老年人面臨的重大健康問(wèn)題，肌少癥作為老年綜合征的一種，正在成為除微血管和大血管疾病之外的第三類(lèi)糖尿病并發(fā)癥［1］。肌少癥與老年人跌倒、骨折、活動(dòng)障礙、殘疾、感染、代謝紊亂、生活質(zhì)量降低和死亡率增加相關(guān)，與糖尿病多個(gè)系統(tǒng)并發(fā)癥具有獨(dú)立相關(guān)性，嚴(yán)重影響糖尿病的發(fā)展和轉(zhuǎn)歸［2］。

1 肌少癥的概述

骨骼肌年齡相關(guān)的退化是一個(gè)持續(xù)的過(guò)程，生命早期肌肉質(zhì)量保持相對(duì)穩(wěn)定，30 歲以后以每年1%～2%的速度逐漸減少，60 歲以后加速到每年1.5%～3%，75 歲以后進(jìn)展更快［3］。肌少癥最早在1989 年提出，是一種與增齡有關(guān)的肌肉量減少、肌肉力量下降和（或）身體功能減退的老年綜合征，以骨骼肌質(zhì)量和功能進(jìn)行性和全身性喪失為特征［4］。肌少癥的患病率因種族/民族而異，不同種族/民族群體之間的骨骼肌質(zhì)量和與年齡相關(guān)的骨骼肌質(zhì)量下降存在差異，此外社區(qū)住宅、療養(yǎng)院和住院老年人肌少癥的發(fā)病率也不同［5］。依據(jù)2014 年亞洲肌少癥工作組（AWGS）的診斷標(biāo)準(zhǔn)對(duì)亞洲國(guó)家進(jìn)行流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，肌少癥的患病率在5.5%～25.7%之間，其中男性為5.1%～21.0%，女性為4.1%～16.3%［6］。2 型糖尿?。═2DM）病人由于胰島素抵抗、體內(nèi)代謝改變、營(yíng)養(yǎng)攝入不足、降糖藥物使用等原因，已經(jīng)成為肌少癥的高危人群。老年糖尿病病人與血糖正常人相比，腿部肌肉量、肌力和肌肉功能加速下降，發(fā)生肌少癥的風(fēng)險(xiǎn)可升高2～3 倍［7］。2021年發(fā)表的一項(xiàng)薈萃分析匯總結(jié)果顯示T2DM病人肌少癥的合并患病率為18%［8］。

2 糖尿病并發(fā)肌少癥的發(fā)病機(jī)制

肌少癥是環(huán)境和遺傳因素共同作用的疾病，除與增齡相關(guān)骨骼肌退化相關(guān)外，還涉及營(yíng)養(yǎng)不良、運(yùn)動(dòng)減少、神經(jīng)-肌肉功能減弱、增齡相關(guān)激素變化（睪酮、雌激素）、促炎癥反應(yīng)細(xì)胞因子增高、肌細(xì)胞凋亡等方面［6，9］。而糖尿病病人由于晚期糖基化終末產(chǎn)物堆積、脂質(zhì)累積、胰島素缺乏和（或）胰島素抵抗、氧化應(yīng)激、線(xiàn)粒體損傷等因素，可能會(huì)進(jìn)一步加重對(duì)肌肉的不良影響。

晚期糖基化終產(chǎn)物的水平可部分反映病人的長(zhǎng)期血糖狀況，糖尿病病人血糖代謝異常，經(jīng)糖基化作用形成的糖基化終末產(chǎn)物水平升高，沉積在多種組織中導(dǎo)致其老化、功能衰退，其主要通過(guò)其受體介導(dǎo)的絲氨酸/蘇氨酸蛋白激酶B（Akt）信號(hào)途徑下調(diào)導(dǎo)致肌肉質(zhì)量下降［10］，使得老年人握力下降、步行速度減緩和中重度殘疾。脂肪在合成分解代謝過(guò)程中會(huì)分泌多種細(xì)胞因子，如腫瘤壞死因子（TNF）-α、白細(xì)胞介素（IL）-6 和脂聯(lián)素等，這些細(xì)胞因子能夠加快肌肉分解代謝，導(dǎo)致肌肉質(zhì)量及力量減退［11］。胰島素在肌肉蛋白質(zhì)合成環(huán)節(jié)中發(fā)揮促進(jìn)合成，抑制分解的作用，胰島素缺乏會(huì)造成蛋白質(zhì)合成及分解失衡，而胰島素抵抗會(huì)增加泛素-蛋白酶體途徑的活化，引起蛋白質(zhì)合成降低、分解增加，最終導(dǎo)致負(fù)氮平衡［12］。高血糖導(dǎo)致的慢性炎癥、氧化應(yīng)激、線(xiàn)粒體功能障礙等會(huì)造成腺嘌呤核苷三磷酸（ATP）合成障礙，并產(chǎn)生大量活性氧，影響肌肉內(nèi)蛋白的合成與分解，同時(shí)通過(guò)涉及Akt 或轉(zhuǎn)錄因子forkhead boxO的途徑導(dǎo)致肌肉消瘦［13］。

3 糖尿病并發(fā)肌少癥的危險(xiǎn)因素

AWGS 2019 指出年齡增加是肌少癥最重要的風(fēng)險(xiǎn)因素，除此以外，家庭狀況、生活方式、運(yùn)動(dòng)缺乏、營(yíng)養(yǎng)不良、牙齒狀況以及疾?。ü琴|(zhì)疏松、代謝性疾病等）也與肌少癥獨(dú)立相關(guān)［6］。目前關(guān)于糖尿病并發(fā)肌少癥的危險(xiǎn)因素研究表明，血糖控制不佳、糖尿病病程延長(zhǎng)、糖尿病其他系統(tǒng)并發(fā)癥出現(xiàn)等均可作為糖尿病并發(fā)肌少癥的預(yù)測(cè)因素。

一項(xiàng)研究通過(guò)自我監(jiān)測(cè)血糖進(jìn)行評(píng)估，關(guān)注血糖波動(dòng)、餐后高血糖和低血糖頻率對(duì)肌少癥的影響，在調(diào)整了糖化血紅蛋白（HbA1c）水平和其他相關(guān)因素之后，證實(shí)血糖波動(dòng)與肌少癥獨(dú)立相關(guān)，血糖波動(dòng)可導(dǎo)致低肌肉量、低握力和慢步行速度［14］。糖尿病持續(xù)時(shí)間也是肌少癥發(fā)生的危險(xiǎn)因素，病程短的T2DM 病人骨骼肌肉量多于病程長(zhǎng)的病人，糖尿病持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)對(duì)骨骼肌產(chǎn)生的影響越明顯［15］。糖尿病多系統(tǒng)并發(fā)癥的出現(xiàn)會(huì)導(dǎo)致組織器官功能障礙，同時(shí)也會(huì)對(duì)骨骼肌產(chǎn)生不利影響。糖尿病腎病病人丟失大量尿蛋白，機(jī)體處于負(fù)氮平衡狀態(tài)［16］，周?chē)窠?jīng)病變引起神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢、神經(jīng)傳導(dǎo)障礙，使得肌肉處于去負(fù)荷或活動(dòng)受限狀態(tài)，最終導(dǎo)致糖尿病性肌萎縮的發(fā)生［17］，而糖尿病周?chē)芗膊⊥ㄟ^(guò)誘導(dǎo)肌肉缺血導(dǎo)致肌肉力量和質(zhì)量降低［18］。

4 糖尿病并發(fā)肌少癥的預(yù)防與治療

老年糖尿病病人并發(fā)肌少癥可能會(huì)導(dǎo)致跌倒、骨折、長(zhǎng)期臥床等不良后果，但是目前藥物治療研究有限。早期預(yù)防、及時(shí)干預(yù)、選擇合適的降糖藥物等對(duì)于防止其進(jìn)一步發(fā)生發(fā)展具有重要意義。

4.1 運(yùn)動(dòng)管理運(yùn)動(dòng)管理在預(yù)防糖尿病相關(guān)性肌少癥的發(fā)生中占重要地位。首先，運(yùn)動(dòng)能夠增加胰島素敏感性，有助于血糖控制和減少脂肪堆積。其次，適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉可以導(dǎo)致肌肉中的肌節(jié)增加，誘導(dǎo)肌肉生長(zhǎng)的結(jié)構(gòu)改進(jìn)，延緩肌肉的丟失，有助于維持其生理功能［19］。一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照薈萃分析表明，相對(duì)于不運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)對(duì)患有肌少癥的老年人身體表現(xiàn)出積極而重要的影響，適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)干預(yù)可提高病人的通常步行速度［MD=0.09，95%CI：（0.02，0.17）比MID=0.10］，增加握力［MD=1.98，95%CI：（1.18，2.78）比MID=5.0］，減少起立-行走計(jì)時(shí)測(cè)試（TUG）所需時(shí)間［MD=-1.36，95%CI：（-2.19，-0.53）比MID=2.10］［20］。因此，中華醫(yī)學(xué)會(huì)老年醫(yī)學(xué)分會(huì)建議老年人在基礎(chǔ)疾病控制穩(wěn)定的情況下進(jìn)行個(gè)性化的聯(lián)合運(yùn)動(dòng)方式改善軀體功能，如抗阻力訓(xùn)練、有氧運(yùn)動(dòng)、拉伸及平衡運(yùn)動(dòng)等［4］。

4.2 營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)不良嚴(yán)重影響蛋白質(zhì)合成，蛋白質(zhì)周轉(zhuǎn)失衡通過(guò)多種代謝途徑造成肌肉損傷，其中TOR 途徑和IGF-1-Akt-FoxO 途徑最具特征性［21］。而糖尿病病人由于飲食不合理、過(guò)度控制血糖等原因，往往會(huì)存在營(yíng)養(yǎng)不良。

中華醫(yī)學(xué)會(huì)老年醫(yī)學(xué)分會(huì)推薦老年肌少癥病人每日攝入1.2～1.5 g/kg 蛋白質(zhì)，并且適當(dāng)補(bǔ)充富含亮氨酸、異亮氨酸、纈氨酸等支鏈氨基酸的優(yōu)質(zhì)蛋白［4］。n-3 多不飽和脂肪酸能刺激肌肉中蛋白質(zhì)合成，減少體力活動(dòng)期間的需氧量，整體改善神經(jīng)肌肉功能［22］，因此肌少癥病人應(yīng)該注意魚(yú)油的補(bǔ)充?？寡趸S生素（A、C、E 和類(lèi)胡蘿卜素）通過(guò)誘導(dǎo)膠原蛋白合成、調(diào)節(jié)抗炎活性來(lái)修飾骨骼肌，其中維生素C水平是反應(yīng)肌肉強(qiáng)度和物理性能的一個(gè)重要指標(biāo)［23］。維生素D 可以通過(guò)降低氧化應(yīng)激、減少胰島β細(xì)胞凋亡、促進(jìn)胰島素合成和分泌、改善胰島素抵抗等多種途徑延緩和改善糖尿?。?4］，也可通過(guò)增加肌肉內(nèi)蛋白質(zhì)的合成、促進(jìn)肌質(zhì)網(wǎng)內(nèi)鈣的吸收來(lái)調(diào)節(jié)肌肉細(xì)胞的大小，改善骨骼肌質(zhì)量［25］，因此適量補(bǔ)充維生素D對(duì)糖尿病并發(fā)肌少癥大有裨益。還有研究表明硒和鎂的補(bǔ)充劑與老年人的身體活動(dòng)、肌肉表現(xiàn)和骨骼健康具有潛在的聯(lián)系［26］。

合理均衡地分配各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，保證足夠蛋白質(zhì)的攝入和適當(dāng)營(yíng)養(yǎng)素補(bǔ)充，對(duì)于維持骨骼肌健康狀態(tài)、預(yù)防和延緩肌少癥發(fā)生發(fā)展非常有益。

4.3 降糖藥物的選擇糖尿病病人降糖藥物的選擇除了需要考慮生化指標(biāo)、身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、胰島素分泌水平、血糖升高特點(diǎn)、合并癥、糖尿病并發(fā)癥等以外，還需要關(guān)注降糖藥物與肌少癥發(fā)生率的關(guān)系。

4.3.1二甲雙胍 二甲雙胍通過(guò)激活A(yù)MPK信號(hào)系統(tǒng)發(fā)揮抑制肝糖原輸出、增加葡萄糖攝取利用、改善胰島素敏感性等代謝調(diào)節(jié)作用。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究表明二甲雙胍可通過(guò)AMPK-FoxO3a-HDAC6軸誘導(dǎo)骨骼肌細(xì)胞中的肌肉生長(zhǎng)抑制素表達(dá)，從而損害肌肉功能［27］，也可以劑量依賴(lài)性方式損害糖尿病大鼠體內(nèi)和離體肌肉的氧化能力，具有潛在的誘導(dǎo)肌肉萎縮能力［28］。但多項(xiàng)臨床觀(guān)察性研究表明二甲雙胍為肌少癥的保護(hù)性因素［8，29］。為剔除糖尿病本身對(duì)于肌少癥的影響，一項(xiàng)針對(duì)血糖正常老年個(gè)體進(jìn)行的二甲雙胍臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)顯示，該藥物可顯著改善老年人的平均行走時(shí)間以及平均步態(tài)速度［30］。因此，二甲雙胍對(duì)于骨骼肌的影響尚不明確。二甲雙胍作為降糖治療的基石，還具有改善血脂，降低血小板聚集性，增加纖溶系統(tǒng)活性，抑制動(dòng)脈壁平滑肌細(xì)胞和成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)等多種生理作用，且服用二甲雙胍引起的體質(zhì)量減輕多與攝食減少相關(guān)，具有劑量依賴(lài)性，多是通過(guò)減少身體脂肪來(lái)實(shí)現(xiàn)的，因此高齡不是二甲雙胍使用的禁忌。

4.3.2鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白-2 抑制劑（SGLT-2i）SGLT-2i 通過(guò)抑制近段腎小管管腔細(xì)胞膜上的SGLT-2，減少葡萄糖的重吸收，增加尿糖的排泄來(lái)降低血糖。2016年日本的一項(xiàng)研究表明老年T2DM受試者在接受SGLT-2i治療4周以后，雙手握力均增加，該實(shí)驗(yàn)推定SGLT-2i 對(duì)握力的有益作用包括減少慢性炎癥、改善脂肪因子平衡、改善線(xiàn)粒體功能、減弱蛋白質(zhì)氧化和泛素化損傷、減少間質(zhì)水腫以及改善微循環(huán)和周?chē)窠?jīng)功能等［31］。在一項(xiàng)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)使用魯格列凈治療的糖尿病大鼠比目魚(yú)肌橫截面積明顯大于未使用魯格列凈治療的糖尿病大鼠［32］。為剔除老年人本身身體機(jī)能下降對(duì)于骨骼肌的影響，一項(xiàng)針對(duì)20～65 歲糖尿病病人的臨床試驗(yàn)表明，接受魯格列凈治療52 周以后，受試者BMI、腹圍、總脂肪量及四肢骨骼肌質(zhì)量指數(shù)（SMI）較入院時(shí)下降［33］。因此尚不清楚SGLT-2i 對(duì)于骨骼肌的作用，缺乏更多前瞻性或?qū)嶒?yàn)性的數(shù)據(jù)。SGLT-2i 除具有降糖作用，還具有降低血壓、降低尿酸水平、減少尿蛋白排泄、降低三酰甘油、改善心衰、降低心血管復(fù)合終點(diǎn)等多項(xiàng)生理作用，可用于合并心功能衰竭和（或）慢性腎臟病的T2DM病人。

4.3.3促胰島素分泌劑 磺脲類(lèi)及格列奈類(lèi)藥物這兩大類(lèi)促胰島素分泌劑通過(guò)封閉β 細(xì)胞膜中ATP敏感的鉀離子通道（KATP），促進(jìn)Ca2+內(nèi)流，刺激含有胰島素的顆粒釋放，從而增加胰島素分泌。早期動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究表明治療濃度的磺脲類(lèi)和高劑量的格列奈類(lèi)藥物可誘導(dǎo)表達(dá)重組KATP 通道亞單位的細(xì)胞凋亡，其中包括胰島β細(xì)胞、肌肉細(xì)胞［34］。之后的研究證實(shí)磺脲類(lèi)及格列奈類(lèi)藥物會(huì)增加肌肉萎縮的風(fēng)險(xiǎn)，這主要與促胰島素分泌劑導(dǎo)致的低血糖發(fā)生率增高相關(guān)。低血糖期間內(nèi)質(zhì)網(wǎng)中發(fā)生未折疊蛋白反應(yīng)（UPR），激活caspase-12 參與誘導(dǎo)的凋亡性神經(jīng)元死亡過(guò)程，使得肌肉處于去神經(jīng)狀態(tài)，加快其衰減速度［35］。低血糖、體質(zhì)量增加、心血管副作用等不良反應(yīng)限制了這類(lèi)藥物的應(yīng)用，依據(jù)目前的研究證據(jù)，需要更加慎重考慮這類(lèi)藥物在老年人群中的應(yīng)用。

4.3.4α-葡萄糖苷酶抑制劑（AGI） AGI 通過(guò)抑制淀粉、糊精和雙糖吸收所需的α-葡萄糖苷酶來(lái)延緩其吸收，從而降低餐后血糖。一項(xiàng)回顧性橫斷面研究表明阿卡波糖治療與肌肉質(zhì)量和力量下降有關(guān)，且這種聯(lián)系獨(dú)立于年齡、性別、BMI、HbA1c 等多種其他因素，同時(shí)發(fā)現(xiàn)使用阿卡波糖治療的病人其血脂、體質(zhì)量、白蛋白和血紅蛋白等指標(biāo)較低，考慮其肌肉質(zhì)量和功能的降低與藥物導(dǎo)致的身體能量損失相關(guān)［36］。目前關(guān)于AGI 對(duì)骨骼肌影響的研究較少，兩者關(guān)系還需進(jìn)一步完善實(shí)驗(yàn)性研究來(lái)明確。

4.3.5胰島素增敏劑 噻唑烷二酮類(lèi)（TZDs，格列酮類(lèi)）主要通過(guò)激活PPARγ 增加骨骼肌、脂肪組織等靶組織對(duì)胰島素的敏感性而降低血糖。一項(xiàng)針對(duì)代謝綜合征病人進(jìn)行的臨床試驗(yàn)表明TZDs 可增強(qiáng)骨骼肌對(duì)脂肪酸的氧化和處理能力，降低肌細(xì)胞脂質(zhì)含量，從而改善骨骼肌能量代謝及全身有氧能力，但是并未觀(guān)察到瘦體質(zhì)量、小腿橫截面積的明顯變化［37］。多中心縱向隊(duì)列研究表明患有IFG 和糖尿病會(huì)加速骨骼肌損失，減慢步行速度，降低握力，但使用胰島素增敏劑治療的老年男性病人較未經(jīng)治療或未經(jīng)胰島素增敏劑治療的老年男性T2DM 病人而言，總瘦體質(zhì)量及四肢瘦體質(zhì)量損傷百分比較?。?8］，使用胰島素增敏劑治療的老年女性病人較未經(jīng)治療或未經(jīng)胰島素增敏劑治療的老年女性T2DM病人而言，步行速度的下降幅度較?。?9］。目前關(guān)于TZDs對(duì)于骨骼肌影響的研究結(jié)論相互矛盾，尚不確定兩者之間的關(guān)系。

4.3.6腸促胰素 二肽基肽酶-Ⅳ抑制劑（DPP-Ⅳi）和胰高血糖素樣肽-1 受體激動(dòng)劑（GLP-1 RAs）通過(guò)提高內(nèi)源性GLP-1 水平、直接作用于GLP-1 受體發(fā)揮降低血糖、抑制食欲、延緩胃排空、改善內(nèi)皮細(xì)胞功能等多種效應(yīng)。動(dòng)物研究表明DPP-Ⅳi可改善心肌梗死小鼠骨骼肌中線(xiàn)粒體的生物合成能力，從而增加活動(dòng)耐受力［40］。一項(xiàng)前瞻性研究將T2DM 受試者進(jìn)行傾向得分匹配分析，隨訪(fǎng)1 年發(fā)現(xiàn)使用DPPⅣi 降糖治療的病人骨骼肌肉量變化顯著高于沒(méi)有使用DPPⅣi 治療的病人［0.05±0.06）kg 比（-0.10±0.04）kg，P=0.046］，表明DPPⅣi 具有預(yù)防T2DM 病人隨年齡增長(zhǎng)而出現(xiàn)肌肉衰減的潛力［41］。DPP-Ⅳ可溶性形式具有誘導(dǎo)應(yīng)激、增加炎癥因子表達(dá)和分泌的作用［42］，接受DPP-Ⅳi 降糖治療至少24 個(gè)月的老年糖尿病病人表現(xiàn)出較低水平的炎癥參數(shù)以及更好的肌肉質(zhì)量參數(shù)［43］，從而判斷DPP-Ⅳi 可通過(guò)減少炎癥反應(yīng)起到肌肉保護(hù)作用。目前仍需要進(jìn)一步的實(shí)驗(yàn)研究來(lái)解釋DPP-Ⅳi對(duì)肌肉組織作用的機(jī)制。

GLP-1 RAs 激活GLP-1 受體介導(dǎo)的信號(hào)通路，除了可以促進(jìn)胰島素分泌、抑制胰高血糖素分泌以外，還可增強(qiáng)肌源性因子的作用來(lái)改善肌肉萎縮，同時(shí)具有改善胰島素抵抗、促進(jìn)脂肪分解的作用［44］。GLP-1受體激動(dòng)劑通過(guò)直接作用于下丘腦而有效抑制食欲，具有顯著的降低體質(zhì)量作用。適當(dāng)?shù)臏p輕體質(zhì)量對(duì)于肌肉骨骼有益，但大幅度體質(zhì)量減輕后肌肉質(zhì)量的急劇下降會(huì)降低肌肉力量，從而降低身體機(jī)能。一項(xiàng)針對(duì)肥胖男性進(jìn)行的飲食減重計(jì)劃發(fā)現(xiàn)，飲食限制12 周后參與者減少了10.5%的體質(zhì)量和6.1%的下肢肌肉質(zhì)量，但經(jīng)過(guò)體質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化的下肢肌肉力量和握力并沒(méi)有明顯變化［45］。對(duì)僅用飲食治療的超重或肥胖T2DM 病人使用利拉魯肽治療24 周，發(fā)現(xiàn)其脂肪指數(shù)（FI）、內(nèi)臟脂肪體積（VFV）顯著降低，但SMI 未見(jiàn)明顯變化，且SMI/FI比率顯著增加［46］。針對(duì)≥65 歲超重或肥胖的老年人開(kāi)展的為期24 周的利拉魯肽治療發(fā)現(xiàn)受試者SMI較前增加，接受治療的病人未出現(xiàn)肌少癥［47］?；诖?，只能判定GLP-1 RAs 對(duì)于糖尿病病人的肌肉功能未見(jiàn)明顯負(fù)性影響，需要進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，開(kāi)展主要針對(duì)老年糖尿病病人的臨床研究。

4.3.7胰島素 胰島素是一種合成代謝激素，皮下注射后作用于骨骼肌和脂肪組織，理論上可刺激蛋白質(zhì)合成，有利于骨骼肌代謝。一項(xiàng)關(guān)于調(diào)查胰島素在調(diào)節(jié)人類(lèi)骨骼肌蛋白質(zhì)合成和分解中的作用的薈萃分析表明，在氨基酸水平升高的情況下，胰島素在骨骼肌蛋白合成（MPS）中發(fā)揮了允許作用［95%CI：（4.07，22.81），P＜0.01］，并且可以在獨(dú)立于氨基酸可用性的情況下發(fā)揮減少骨骼肌蛋白分解（MPB）作用［95%CI：（-19.74，-11.18），P＜0.001］［48］。2020 年基于人群的KORA-Age 隊(duì)列研究對(duì)118 例T2DM病人進(jìn)行了為期3年的隨訪(fǎng)，觀(guān)察到男性中接受胰島素治療的參與者SMI 增加0.2 kg/m2，僅接受口服降糖藥物治療的參與者SMI 減少0.3 kg/m2，兩組TUG 變化差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，在女性中未觀(guān)察到上述變化，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［49］。該研究胰島素治療被定義為僅使用胰島素或胰島素加其他降糖藥物治療，研究數(shù)據(jù)受多種因素影響。2021年日本的一項(xiàng)MUSCLES-DM 研究證實(shí)使用胰島素與骨骼肌質(zhì)量或步態(tài)速度的增加顯著相關(guān)［50］。因此判斷胰島素對(duì)骨骼肌存在著正性或中性作用。

綜上所述，DPP-Ⅳi 及胰島素對(duì)骨骼肌存在正性或中性的影響，二甲雙胍、AGI、SGLT-2i、TZDs 及GLP-1 RAs 對(duì)于骨骼肌的作用尚不明確，而磺脲類(lèi)和格列奈類(lèi)藥物會(huì)增加肌肉萎縮的風(fēng)險(xiǎn)。考慮到不同病人的個(gè)體化降糖方案，建議對(duì)長(zhǎng)期使用降糖藥物的病人進(jìn)行用藥前的肌肉評(píng)估和用藥后的肌肉鍛煉，并且對(duì)老年病人來(lái)說(shuō)，盡量避免使用確定對(duì)骨骼肌有損害作用的降糖藥物。

5 總結(jié)

糖尿病和肌少癥之間存在著相互作用。一方面，骨骼肌作為胰島素作用的主要靶器官之一，約占全身胰島素刺激相關(guān)葡萄糖攝取量的75%［51］，當(dāng)骨骼肌發(fā)生數(shù)量或質(zhì)量衰減時(shí)，可加速糖尿病進(jìn)展。另一方面，糖尿病晚期糖基化終末產(chǎn)物堆積、脂質(zhì)累積、泛素-蛋白酶體系統(tǒng)活化、氧化應(yīng)激、線(xiàn)粒體損傷等會(huì)對(duì)骨骼肌質(zhì)量和功能產(chǎn)生負(fù)面影響。

糖尿病并發(fā)肌少癥使得老年糖尿病病人的生活質(zhì)量進(jìn)一步下降，多器官并發(fā)癥的發(fā)生率明顯增加，嚴(yán)重威脅老年人健康。盡早識(shí)別疾病，并且在疾病發(fā)生發(fā)展過(guò)程中及時(shí)給予干預(yù)措施，對(duì)于預(yù)后非常有益。目前關(guān)于降糖藥物對(duì)骨骼肌的影響仍處于探索階段，降糖藥物更換、用藥不規(guī)律、隨訪(fǎng)缺失等因素增加了研究難度。深入開(kāi)展糖尿病相關(guān)性肌少癥的系統(tǒng)研究，明確致病途徑，綜合多種因素制訂合理、個(gè)性化的降糖方案，從而提高老年糖尿病病人的生活質(zhì)量和延緩身體機(jī)能的衰退。