張晴 杜正貴

乳房整形腔鏡手術(shù)與乳腺癌傳統(tǒng)開放手術(shù)相比,具有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后瘢痕不明顯、美容學(xué)效果好、病人術(shù)后滿意度高等優(yōu)勢,近年來備受關(guān)注[1-4]。乳腺本身是一個實質(zhì)器官,這種微創(chuàng)手術(shù)方式實際操作起來面臨著諸多困難,更是難以推廣[5]。本文探討目前乳腺癌乳房整形腔鏡手術(shù)的發(fā)展過程中面臨的諸多困境以及我們?yōu)榻鉀Q這一困境做出的探索與其中體現(xiàn)的新思維。

一、乳腺癌乳房整形腔鏡手術(shù)的困境

乳房是一個實質(zhì)器官,不如其他存在自然腔隙的部位,如腹腔、胸腔等,可以直接利用氣體建立操作空間,并進行很好地“暴露”,順利地進行手術(shù)操作[5]。如果要在乳房順利實施腔鏡手術(shù),勢必要解決“暴”和“露”的問題。所謂“暴”,即在手術(shù)操作中要能夠“張得開”,在手術(shù)過程當中能提供足夠的張力進行解剖分離;所謂“露”,即在手術(shù)操作過程中要“看得見”,通過腔鏡能夠看到切除部位。只有解決了“暴”和“露”的問題,乳腺癌腔鏡手術(shù)才有可能順利開展。早期的乳腺癌腔鏡手術(shù)對這兩個難題也進行了很多嘗試,早期的臨床實踐主要有3種方法,分別是“懸吊法”、“充氣法”和“溶脂法”[6]。

1.懸吊法:顧名思義,就是通過特殊的懸吊拉鉤,通過助手人為地將乳腺腔隙懸吊起來,建立手術(shù)操作空間[6]。這種手術(shù)方法需要特殊的手術(shù)器械,且人力牽拉懸吊很容易造成被牽拉部位受力不均勻,手術(shù)視野空間較小導(dǎo)致暴露不佳,且不能提供足夠的張力,“暴”和“露”均不佳。此外,拉鉤是一個有形的裝置,并不能完美地契合游離平面;且通過小切口進行手術(shù)操作,操作口除了需要放置懸吊拉鉤,還要放置進行手術(shù)操作的手術(shù)器械,伸入操作范圍的拉鉤很有可能干擾主刀的手術(shù)操作,產(chǎn)生的“筷子效應(yīng)”比較明顯[5]。為了解決上述問題,手術(shù)過程的不斷調(diào)整必定導(dǎo)致手術(shù)時間的延長。

2.充氣法:是利用氣體在乳腺組織中建立手術(shù)操作空間[6]。這種方法需要一個密閉的充氣孔[7],而乳腺是一個實質(zhì)器官,本身并不存在自然腔隙,“帳篷效應(yīng)”尤為明顯。所謂的“帳篷效應(yīng)”,即充氣后的乳房腫脹如同帳篷,具備良好的空間效果,可以很好地暴露操作視野。這種方法完美地解決了“露”的問題,但“暴”并不能得到很好地實施。因為前期的充氣,腋窩切口已經(jīng)密閉,而手術(shù)過程當中缺乏能在密閉條件下提供足夠牽引力的裝置,保證每一個解剖層面得到有效地牽拉而分離,這種缺乏張力導(dǎo)致的手術(shù)操作困難必定會延長手術(shù)時間。

3.溶脂法:既然在乳腺組織中進行腔鏡操作如此困難,減少腔鏡操作步驟、簡化操作程序似乎也是一個解決辦法。因此,有人提出了“溶脂法”,即采用試劑溶解吸除乳腺脂肪組織后,通過充氣或者懸吊的方法,放入腔鏡裝置再進行手術(shù)操作,將溶脂后的乳腺組織僅殘留韌帶等組織切除[6,8]?！叭苤ā苯Y(jié)合充氣或者懸吊,只需將“溶脂”后乳腺僅剩的韌帶組織離斷韌帶即可,大大減少了手術(shù)操作程序。盡管沒有解決腔鏡手術(shù)“暴露”的問題,“溶脂法”也成為曾經(jīng)很長一段時間外科醫(yī)生進行乳腺癌腔鏡手術(shù)的主要選擇。但其腫瘤學(xué)安全性受到質(zhì)疑,認為“溶脂”過程可能破壞腋窩淋巴結(jié),造成腫瘤細胞的擴散,從而導(dǎo)致腫瘤局部復(fù)發(fā)[9]。有研究表明,通過對病人仔細的術(shù)前篩選,“溶脂”后造成腫瘤細胞播散的可能性很低,但仍然受到質(zhì)疑。此外,“溶脂法”會導(dǎo)致乳腺組織的解剖層次不清晰。因此這種手術(shù)方式應(yīng)用也相對較少。

目前,缺乏一種既能很好地暴露手術(shù)操作視野,又能為手術(shù)切除提供足夠張力的手術(shù)方式。

二、乳腺癌乳房整形腔鏡手術(shù)的探索與新思維

伴隨著手術(shù)理念的不斷更新,我們結(jié)合前期乳腺癌腔鏡手術(shù)的特點及本中心的經(jīng)驗,對如何順利有效開展乳腺癌乳房整形手術(shù)進行了思考與探索,形成了創(chuàng)新性的理念并應(yīng)用于臨床實踐中,可將其歸納為4種方法:“逆序法”、輔助孔理論、“降落傘”補片法及調(diào)整思想。

1.“逆序法”:為了解決“暴露”問題,我們在思考,能否在“懸吊法”的基礎(chǔ)上進行修正,解決受拉鉤牽拉部位受力不均勻、阻擋手術(shù)視野以及阻礙器械操作等問題。如果能尋找一種“萬能拉鉤”,細小甚至無形,能提供清晰廣闊的操作視野,不阻擋手術(shù)器械,同時能為手術(shù)切除病變組織提供足夠的張力,上述問題便迎刃而解。氣體似乎能夠充當“萬能拉鉤”的角色,能夠清晰地暴露手術(shù)視野。但氣體力量較弱,并不能為手術(shù)切除提供足夠的張力。如何能將兩者的優(yōu)勢結(jié)合起來呢,我們團隊巧妙的改變了手術(shù)操作的順序,命名為“逆序法”,將需要游離的解剖層面由后往前進行解剖[10-11]。如在胸肌后重建過程當中,先游離胸肌后間隙,再游離乳房后間隙,最后游離皮下層;在胸肌前重建中,先游離乳房后間隙,再游離皮下層;在背闊肌重建中,先游離背闊肌深層,再游離背闊肌淺層。在“逆序法”當中,氣體很好地發(fā)揮了“萬能拉鉤”的作用,在提供清晰的手術(shù)視野的同時,充滿已經(jīng)游離的組織深層,撐開普通拉鉤所不能達到深層間隙并且提供均勻的張力,幫助順利地游離各解剖層次。如此,便解決了困擾乳腺癌腔鏡手術(shù)的“暴露”問題,使得腔鏡手術(shù)能夠順利進行。

2.輔助孔理論:僅僅解決“暴露”問題是遠遠不夠的,手術(shù)時間長仍然是阻礙乳腺癌腔鏡手術(shù)進步的難題。常規(guī)的乳腺癌腔鏡手術(shù)在游離皮下層過程中超過乳頭層面便很難進展。因為乳房是一個半球形器官,在乳頭平面以下,手術(shù)游離方向是向上的,相當于一個“爬坡”的過程;而到了乳頭平面以上,手術(shù)游離方向就向下了,相當于一個“下坡”的過程,這個過程對于不能轉(zhuǎn)彎的電刀是一個很大的挑戰(zhàn)[5]。無法“轉(zhuǎn)彎”造成的操作困難有可能造成內(nèi)下象限腺體無法完整切除,造成腫瘤局部復(fù)發(fā)。那能否人為地幫助電刀“轉(zhuǎn)彎”,降低“下坡”的難度呢,基于上述想法,我們團隊在乳頭平面以上增加了一個大小約3 mm的輔助孔,幫助完整地切除內(nèi)下象限腺體,命名為“華西1號孔”[10,12]。在背闊肌重建方面,游離背闊肌時也在需要轉(zhuǎn)彎或者較深的平面增加輔助孔,即“華西2號孔”[13],幫助游離背闊肌。輔助孔的引入使得電刀得以“轉(zhuǎn)彎”;同時增加了操作孔,使腺體游離或者背闊肌游離時間顯著縮短,整個乳腺癌乳房重建的手術(shù)時間也隨之縮短;并且輔助孔的直徑很小,不會增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險,術(shù)后瘢痕也不明顯,不影響美容學(xué)效果。而在保乳手術(shù)方面,輔助孔的加入也使得游離皮下層等手術(shù)操作更加順暢,保證能完整切除腫瘤,保證陰性切緣,在縮短手術(shù)時間的同時保證腫瘤學(xué)安全性。至此,乳腺癌腔鏡手術(shù)得以有效開展。

3.“降落傘”補片法;乳房重建手術(shù)作為一種乳腺癌切除術(shù)后恢復(fù)乳房自然外形的重要手段,其重要意義不言而喻。目前,乳腺癌乳房重建手術(shù)僅適用于不下垂的乳房,并不包括有下垂度的乳房。因為有下垂度的乳房在乳房切除術(shù)后乳頭壞死的風(fēng)險較高,在重建過程中無法可靠有效地重新定位乳房的乳頭-乳暈復(fù)合體。因此,如何對此類乳腺癌病人也實施乳房重建手術(shù)是接下來需要思考的問題。有人提出在此類病人手術(shù)當中引入額外的補片,以覆蓋重建組織,幫助維持重建的乳房形狀[14]。補片縫合的方法主要有兩種,一種是在體外用補片將假體包裹,再將其放入胸肌前或胸肌后間隙完成乳房重建。我們團隊創(chuàng)新性地提出了“降落傘”縫合補片法,即先將補片折疊,通過腋窩切口將補片縫合乳房四周,猶如張開的降落傘覆蓋在胸大肌后層,再放入假體[15-16]。補片的引入使得具有下垂度的乳房也能在胸肌后重建手術(shù)當中有足夠的組織覆蓋假體,從而減輕假體對胸壁的壓迫。如此,便擴大了乳腺癌乳房重建手術(shù)的適應(yīng)證[5]。

4.調(diào)整思想:恢復(fù)自然、對稱的乳房外形是乳房重建手術(shù)的主要目的。對于行乳房重建術(shù)的病人,尤其是行胸肌后假體重建術(shù)的病人,有可能面臨著因假體放置位置不正確而導(dǎo)致的重建乳房外形不自然、雙側(cè)不對稱等問題。如此,便需要我們在病人術(shù)后恢復(fù)過程中及時發(fā)現(xiàn)并做相應(yīng)的調(diào)整[5]。

三、小結(jié)

通過“逆序法”及輔助孔理論,我們初步解決了乳腺癌腔鏡手術(shù)如何順利有效開展的問題。補片的引入則幫助擴大了乳腺癌腔鏡重建手術(shù)的適應(yīng)證,惠及更多的病人。對于胸肌后重建術(shù)后可能面臨的重建乳房外形不自然等問題的調(diào)整思想也進一步促進了乳腺癌乳房重建手術(shù)的發(fā)展。同時,我們團隊也構(gòu)建了許多臨床研究來證實上述創(chuàng)新探索的外科學(xué)安全性與腫瘤學(xué)安全性[10-11,13,15,17-20]。至此,乳腺癌腔鏡手術(shù)已經(jīng)往前邁出了重要且跨越性的一步。未來我們需要思考,要如何通過界定手術(shù)游離的范圍來界定外科學(xué)安全性及腫瘤學(xué)安全性。