劉正東

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是醫(yī)療服務(wù)體系的“網(wǎng)底”與基礎(chǔ)。上海市社區(qū)衛(wèi)生工作起步較早，經(jīng)歷多年的發(fā)展，已基本形成“橫向到邊，縱向到底”的機(jī)構(gòu)布局，擁有了一支具有較高專業(yè)素養(yǎng)的全科醫(yī)生隊伍，形成了公益高效的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)運(yùn)行機(jī)制，可為居民提供基本醫(yī)療、公共衛(wèi)生、康復(fù)、護(hù)理、家庭醫(yī)生簽約等形式多樣的衛(wèi)生健康服務(wù)。上海市自2015年全面推行“1+1+1”醫(yī)療機(jī)構(gòu)組合簽約，力求通過緊密簽約服務(wù)關(guān)系，實現(xiàn)居民健康守門人目標(biāo)，目前“家庭醫(yī)生制度”已成為上海市創(chuàng)新社會治理的重要模式之一。

把脈：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系基本建成后的提升空間

自上海市人民政府2006年8月26日印發(fā)《關(guān)于本市貫徹〈國務(wù)院關(guān)于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的指導(dǎo)意見〉實施意見的通知》（滬府發(fā)〔2006〕34號），“全面推進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的改革和發(fā)展，穩(wěn)步推進(jìn)綜合改革試點(diǎn)工作”以來，不僅以區(qū)為單位的改革試點(diǎn)擴(kuò)大到提出申請并經(jīng)市政府批準(zhǔn)的中心城區(qū)和近郊區(qū)，而且在2007年推廣到所有中心城區(qū)和郊區(qū)，在2010年全市已形成比較完善的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系，為群眾提供了安全、有效、便捷、經(jīng)濟(jì)的公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療服務(wù)。2015年1月29日，上海市人民政府辦公廳又印發(fā)了《〈關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)本市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)綜合改革與發(fā)展的指導(dǎo)意見〉的通知》，提出建立起本市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系的目標(biāo)模式，推動構(gòu)建梯度有序、分工合理、運(yùn)行高效的全市醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系；并要求“拓展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)功能”，提供有效的基本衛(wèi)生服務(wù)，包括：一般常見病、多發(fā)病和診斷明確慢性病的初級診療及轉(zhuǎn)診服務(wù)，基本公共衛(wèi)生服務(wù)及部分重大公共衛(wèi)生服務(wù)，康復(fù)、護(hù)理等社區(qū)適宜醫(yī)療服務(wù)；還要求“充實社區(qū)醫(yī)務(wù)人員隊伍”，通過規(guī)范化培訓(xùn)、全科轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)等多種途徑，充實社區(qū)醫(yī)務(wù)人員隊伍，探索實行全科醫(yī)生委托定向培養(yǎng)，允許遠(yuǎn)郊地區(qū)可接受外省市臨床醫(yī)生全科轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)后在社區(qū)執(zhí)業(yè)。

筆者通過公開途徑了解：截至2023年初本市已建有251家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，實現(xiàn)了在每一街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）由政府設(shè)置舉辦一家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的目標(biāo)；并在新增人口超過5萬～10萬的社區(qū)內(nèi)由政府增設(shè)或通過公開競爭引入社會資本，增設(shè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（分中心）。數(shù)據(jù)顯示，到2022年1月，上海已培養(yǎng)了超過8700名全科醫(yī)生，達(dá)到每萬人口3.59名全科醫(yī)生（超過國家2020年的規(guī)劃目標(biāo)）。據(jù)2022年“519世界家庭醫(yī)生日”主題宣傳活動傳出的消息：上海市累計簽約家庭醫(yī)生815萬人，常住居民簽約率超過30%，老年人、兒童、慢性病人、孕產(chǎn)婦等重點(diǎn)人群簽約率超過77%，失能老人簽約率超過九成。

隨著上海市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系的基本建成，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的“瓶頸”問題，即診療能力問題日益凸顯。上海市人大代表和政協(xié)委員就當(dāng)時社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心常見病、慢性病“配藥難”等情況制約了其在本市分級診療機(jī)制建設(shè)中的作用發(fā)揮等問題相繼予以反映。

開藥方：把進(jìn)一步加強(qiáng)診療能力建設(shè)作為“重中之重”??

鑒于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的上述“缺醫(yī)（生）少藥”狀況，又鑒于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在分級診療機(jī)制中的重要作用，建議把進(jìn)一步加強(qiáng)診療能力建設(shè)作為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建設(shè)工作的重中之重：

第一，在爭取家庭醫(yī)生簽約基本覆蓋重點(diǎn)人群基礎(chǔ)上，加強(qiáng)以全科醫(yī)生為特征的家庭醫(yī)生團(tuán)隊建設(shè)規(guī)劃。眾所周知，上海市“三醫(yī)聯(lián)動”改革的基礎(chǔ)是家庭醫(yī)生簽約模式。根據(jù)《關(guān)于推進(jìn)本市家庭醫(yī)生簽約服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展的實施意見》的要求：到2025年，上海市常住居民簽約服務(wù)覆蓋率將達(dá)到45%以上，以提高失能、高齡、殘疾等老年人簽約服務(wù)覆蓋率，重點(diǎn)人群簽約服務(wù)覆蓋率將達(dá)到80%以上，簽約重點(diǎn)人群社區(qū)就診率將達(dá)到60%以上；到2030年，簽約服務(wù)覆蓋率將達(dá)到60%以上，重點(diǎn)人群簽約服務(wù)覆蓋率將達(dá)到85%以上，簽約重點(diǎn)人群社區(qū)就診率將達(dá)到65%以上；到2035年，簽約服務(wù)覆蓋率將達(dá)到75%以上，基本實現(xiàn)家庭全覆蓋，重點(diǎn)人群簽約服務(wù)覆蓋率將達(dá)到90%以上，簽約重點(diǎn)人群社區(qū)就診率將達(dá)到70%以上。鑒于家庭醫(yī)生承擔(dān)著社區(qū)家庭基本衛(wèi)生服務(wù)與健康管理的責(zé)任主體作用，在構(gòu)建社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心平臺與家庭醫(yī)生間的目標(biāo)責(zé)任契約關(guān)系以及建立家庭醫(yī)生與居民之間的簽約服務(wù)關(guān)系中舉足輕重；因此，在“1+1+1”醫(yī)療機(jī)構(gòu)組合簽約模式的基礎(chǔ)上有必要探索并夯實“家庭醫(yī)生（全科醫(yī)生）+助理全科醫(yī)生+社區(qū)護(hù)士”式的家庭醫(yī)生團(tuán)隊建設(shè)，以充分發(fā)揮家庭醫(yī)生（全科醫(yī)生）的診療骨干作用和服務(wù)核心作用。

第二，在“1+1+1（即居民自愿選擇1名家庭醫(yī)生+1家區(qū)級醫(yī)院+1家市級醫(yī)院就診）”簽約模式基礎(chǔ)上，落實“（市區(qū)醫(yī)院）醫(yī)生進(jìn)社區(qū)（衛(wèi)生服務(wù)中心）”帶教機(jī)制。上海市政府辦公廳2015年印發(fā)的“《關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)本市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)綜合改革與發(fā)展的指導(dǎo)意見》的通知”，已明確要求“建立上級醫(yī)院醫(yī)生定期到社區(qū)開展業(yè)務(wù)指導(dǎo)與社區(qū)醫(yī)務(wù)人員定期到臨床教學(xué)基地輪轉(zhuǎn)進(jìn)修制度，全面提升社區(qū)醫(yī)務(wù)人員臨床與健康管理技能”。此前，本市因推動新冠重癥感染者在社區(qū)層面“早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)、早分流”的工作需要，開啟了二三級醫(yī)院有關(guān)醫(yī)生到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的指導(dǎo)工作。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)生對此非常歡迎，因為快速提升了他們對重癥感染者的篩查能力。因此，有必要常態(tài)化地落實該項制度，甚至可以探索建立二三級醫(yī)院醫(yī)生晉升前的社區(qū)工作經(jīng)歷要求，既可以增強(qiáng)居民對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的診療信任度，也可以持續(xù)提升全科醫(yī)生、社區(qū)護(hù)士等社區(qū)醫(yī)務(wù)工作者的基本衛(wèi)生服務(wù)水平。

第三，在明確基本衛(wèi)生服務(wù)項目的基礎(chǔ)上，鼓勵開展包括中醫(yī)、保健及某類慢性病在內(nèi)的特色衛(wèi)生服務(wù)項目。目前的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)功能，主要在于提供有效的基本衛(wèi)生服務(wù)，包括：一般常見病、多發(fā)病和診斷明確慢性病的初級診療及轉(zhuǎn)診服務(wù)，基本公共衛(wèi)生服務(wù)及部分重大公共衛(wèi)生服務(wù)，康復(fù)、護(hù)理等社區(qū)適宜醫(yī)療服務(wù)。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心可按照全市基本項目指導(dǎo)目錄，結(jié)合轄區(qū)內(nèi)居民實際健康需求與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展水平，在合理確定轄區(qū)內(nèi)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心基本服務(wù)項目的基礎(chǔ)上，針對簽約重點(diǎn)人群或簽約家庭的共性醫(yī)療需求，開展專業(yè)性的特色醫(yī)療服務(wù)項目。這樣，既可滿足特殊病人群體的醫(yī)療需求，也可進(jìn)一步提高家庭醫(yī)生的醫(yī)療競爭力和吸收力。

第四，在保障社區(qū)基本藥物目錄品種的基礎(chǔ)上，動態(tài)調(diào)整社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)保總量需求。建立基層首診和分級醫(yī)療制度，已成為滿足居民基本醫(yī)療需求的主要途徑，使居民常見病、多發(fā)病和診斷明確慢性病的基本診療需求在社區(qū)得到有效解決；將符合轉(zhuǎn)診指征的病人及時轉(zhuǎn)診至適宜的社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可以促進(jìn)醫(yī)療資源的有效分配與利用。對于居民曾經(jīng)普遍反映的社區(qū)衛(wèi)生中心“配藥難”，特別是常用藥缺乏、“一藥難求”困境，有必要建立醫(yī)保預(yù)算合理增長機(jī)制，對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與二三級醫(yī)院間的與基本藥物目錄品種有關(guān)的醫(yī)?？偭窟M(jìn)行動態(tài)平衡，根本性解決社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心“配不到藥”或不能及時配到藥的問題，以利社區(qū)首診、定向轉(zhuǎn)診的分級診療制度落到實處。

（作者系上海市人大代表、上海市人大監(jiān)察和司法委員會委員）

編輯：黃靈? ? yeshzhwu@foxmail.com

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據(jù)悉，上海市衛(wèi)生健康委員會（上海市中醫(yī)藥管理局）向媒體公開了收到本建議后的采納結(jié)果：表示將進(jìn)一步加強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心診療能力建設(shè)，夯實分級診療基礎(chǔ)。到2025年，基本實現(xiàn)上海市社區(qū)醫(yī)療服務(wù)橫向同質(zhì)化，社區(qū)常見病診療服務(wù)與上級醫(yī)院縱向同質(zhì)化水平顯著提升，讓居民就近獲得更加公平可及、系統(tǒng)連續(xù)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。