蔡珊珊 程丹 胡靜 程曉昱

摘要? 新安醫(yī)學(xué)根植于徽文化，鼎盛于明清，流傳至今。新安程氏內(nèi)科作為其重要分支，在世代傳承之下，積累了豐富的臨證經(jīng)驗。通過閱讀新安程氏相關(guān)病案和跟師門診等，總結(jié)程氏臨證經(jīng)驗，并舉臨床醫(yī)案輔以證明。新安程氏內(nèi)科認(rèn)為心悸病多為本虛標(biāo)實，病機(jī)多為氣血虧虛為本，痰瘀氣滯為標(biāo)，施以補(bǔ)氣健脾、滋養(yǎng)心腎兼以化痰、祛瘀、調(diào)暢氣機(jī)?？偨Y(jié)新安程氏內(nèi)科治療心悸病的特色，即審舌查脈、顧護(hù)脾胃、心肝同調(diào)、穴位貼敷、冬令膏方，以期對臨床有借鑒意義。

關(guān)鍵詞? 心悸?。恍掳渤淌蟽?nèi)科；經(jīng)驗

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2024.11.036

心悸病作為以心慌為主要特征的中醫(yī)內(nèi)科疾病之一，以老年人群發(fā)病居多。該病常因情志波動或勞累過度而發(fā)作，臨床表現(xiàn)為病人自覺心中悸動，驚惕不安，甚則不能自主，且常伴心中苦悶不樂、失眠、易驚、肢冷汗出、眩暈等癥［1］。漢代張仲景的《金匱要略》首次記載“心下悸”，以及提出治療該病經(jīng)典方炙甘草湯。心悸的病情有輕有重，吳謙在《醫(yī)宗金鑒·卷二十》曰：“病情較輕者為驚悸，病情較重者為怔忡，可呈持續(xù)性?！苯陙?，隨著社會節(jié)奏的不斷加快，生活方式的不斷轉(zhuǎn)變，中青年心悸病的發(fā)病率逐年上升。有研究顯示，心律失常50歲以下人群占37%，且在猝死成人中，心律失常占80%以上，對病人的身心產(chǎn)生較大的負(fù)面影響［2］。而心律失常多屬“心悸”范疇［3］，該病起病急、進(jìn)展快、并發(fā)癥多、危害性大，通常由于心臟搏動頻率、心律起源部位、心臟傳導(dǎo)等異常導(dǎo)致，嚴(yán)重影響病人的生命健康。目前，西醫(yī)主要治療的藥物有琥珀酸美托洛爾、酒石酸美托洛爾、胺碘酮［4］等，然而長期使用西藥將會引起緩慢性心律失常，或者嚴(yán)重的心外臟器不良反應(yīng)。中醫(yī)傳承至今，在診療疾病時注重整體觀念，綜合判斷，臨證處方遵循“三因制宜”原則，臨

基金項目? 國家自然科學(xué)基金面上項目（No.81373774）；國家自然科學(xué)基金面上項目（No.81473386）；安徽省中醫(yī)藥學(xué)術(shù)流派傳承工作室建設(shè)項目，編號：皖中醫(yī)藥發(fā)展秘〔2021〕30號；安徽省名中醫(yī)工作室項目，編號：中發(fā)展〔2020〕10號；安徽省中醫(yī)藥領(lǐng)軍人才建設(shè)項目，編號：中醫(yī)藥發(fā)展秘〔2018〕23號；安徽省高校自然科學(xué)研究重點項目（No.KJ2020A0380）；安徽中醫(yī)藥大學(xué)自然科學(xué)研究項目（No.2020sfyzc06）

通訊作者? 程曉昱，E-mail：cxy478@163.com

引用信息? 蔡珊珊，程丹，胡靜，等.新安程氏內(nèi)科辨治心悸病經(jīng)驗［J］.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2024，22（11）：2098-2101.

床常采用中藥、針灸、拔罐、貼敷等多種治療手段，尚未發(fā)現(xiàn)明顯毒副作用，在防治心血管疾病方面具有積極作用。

新安醫(yī)學(xué)世醫(yī)不絕、流傳至今，對中醫(yī)的發(fā)展作出了重大貢獻(xiàn)［5］。而新安程氏內(nèi)科是新安醫(yī)學(xué)眾多家族鏈傳承較好的一支，蘊含著豐富的新安醫(yī)學(xué)治療思想及文化理念。新安程氏內(nèi)科擅內(nèi)科雜病，尤長于脾胃、心血管病治療。心血管病病情復(fù)雜，病程長，需辨證與辨病相結(jié)合。程氏治療心血管病時注重病證統(tǒng)一，不求速效，循序漸進(jìn)，處方遣藥時，多以瓜蔞皮、谷芽、山藥等價廉易得之品，以輕靈見長。程曉昱教授是新安程氏內(nèi)科的第十代傳人，秉承古訓(xùn)，開拓創(chuàng)新，其處方用藥始終遵循“證同治亦同，證異治亦異”的治療原則，即病機(jī)相同，則治法相同，病機(jī)不同，則治法不同。本研究探討新安程氏內(nèi)科治療心悸病的思路和特色，以期對臨床治療心悸提供借鑒。

1? 病因病機(jī)認(rèn)識

對于心悸的病因病機(jī)，歷代醫(yī)家有不同的見解。如《素問·痹論篇》曰：“風(fēng)寒濕三氣雜至……脈痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于心”［6］。由此可見外感邪氣，痹阻心脈，氣血運行凝滯，正氣虛弱，可發(fā)為心悸?！夺t(yī)學(xué)心悟·驚悸恐篇》［7］有云：“驚者，驚駭也。悸者，心動也。恐者，畏懼也。此三者皆發(fā)于心，而肝腎因之?！备尾匮I藏精，肝腎不足，精微物質(zhì)無法輸送于心，心血虧虛，心神失養(yǎng)，發(fā)為心悸。徐春甫在《古今醫(yī)統(tǒng)大全·卷之五十·驚悸門》［8］指出：“人之所主者心，心之所主者血。心血一虧，神氣不守，此驚悸之所肇端也。驚者恐也，悸者怖也，血不足則神不守，神不守則驚恐悸怖之證作矣”?？梢钥闯鲂闹餮}，心血虧虛，則心神不守，易發(fā)為心悸。程曉昱教授臨證有三十余年，其發(fā)現(xiàn)心悸病人多表現(xiàn)為胸悶、心慌氣短，或兼見健忘失眠，體倦乏力，或兼見多夢易驚等，或兼見急躁易怒、盜汗；舌尖多紅、邊有齒痕，舌苔黃膩，舌下絡(luò)脈迂曲，脈多弦。程曉昱教授通過繼承前人經(jīng)驗以及總結(jié)自身臨證經(jīng)驗，認(rèn)為久病勞倦、情志所傷、感受外邪、藥食失當(dāng)?shù)群膫麣庋庩?，致心神失于濡養(yǎng)而受擾，痰濁、水飲、火熱、瘀血等實邪阻滯心脈，心神不安，亦可作心悸。該病病位在心，與肝、脾、胃、腎、肺等臟腑關(guān)系密切，多屬本虛標(biāo)實之證，本虛是氣血陰陽虧損，標(biāo)實是體內(nèi)氣機(jī)不暢、內(nèi)生痰濁、瘀血等，治療上補(bǔ)氣養(yǎng)血，滋陰溫陽兼以調(diào)氣、化痰、祛瘀。

2? 論治特色

2.1? 審舌查脈，明確證候

舌診和脈診是中醫(yī)四診中的重要組成部分，對于辨明證候有著重要的指導(dǎo)作用，且心為君主之官，開竅于舌，臨床上程氏非常重視舌脈。早在內(nèi)經(jīng)中就有記載，如《靈樞·脈度》曰：“心氣通于舌，心和則舌能知五味矣?！币约啊锻\遵經(jīng)》［9］曰：“蓋舌者心之苗，心者身之主，故觀舌之形，可診身之病也。”由此可見舌象是人體氣血津液、胃氣充盈、邪正盛衰的外在表現(xiàn)，舌象變化與病情變化密切相關(guān)。臨床上程曉昱教授不僅望舌質(zhì)、舌苔，還重視舌下絡(luò)脈的望診，舌下絡(luò)脈一定程度上也能反映氣血運行的情況。如血瘀病人舌下絡(luò)脈通常迂曲、粗大，氣血不足者則表現(xiàn)為短小、纖細(xì)。脈象的形成與心息息相關(guān)，在宗氣和心氣的作用下，心臟通過舒張、收縮，使血液進(jìn)入脈管形成脈搏。心臟正常搏動，脈搏從容和緩，均勻有力。反之脈律不齊是心臟病變的重要表現(xiàn)。如《素問·平人氣象論》曰：“脈絕不至曰死，乍疏乍數(shù)曰死”。提示脈象節(jié)律不齊是心悸的重要表現(xiàn)，預(yù)示氣血已亂，病情較重，預(yù)后較差。

2.2? 顧護(hù)脾胃，事半功倍

藏象學(xué)言脾胃屬土，心屬火，根據(jù)五行相生的關(guān)系，火生土，心病及脾病，即母病及子，脾胃失調(diào)亦可致心病，即子病犯母［10］。脾胃通過運化水谷精微化生氣血并在肝肺協(xié)調(diào)作用下輸送于心發(fā)揮濡養(yǎng)作用。若脾胃功能不足，氣血化生不足，無法輸送于心，則心失所養(yǎng)而動悸，脾虛則濕邪易生，痰濕擾動心神而發(fā)病。故程曉昱教授在辨證治療基礎(chǔ)上常用理氣藥、祛濕藥、消食藥以顧護(hù)脾胃。根據(jù)臨床的經(jīng)驗，程曉昱教授自擬出治療心悸的經(jīng)驗方，主要藥物為酸棗仁、煅龍骨、牡蠣、瓜蔞皮、山藥、茯苓、茯神、黨參、丹參、苦參、甘松、桔梗、枳殼、甘草等。該方特色有運用到《景岳全書》［11］中的酸棗仁湯，《名醫(yī)別錄》也曾記載酸棗仁的妙用：“主心煩不得眠，虛汗，煩渴，益氣，補(bǔ)中，益肝氣，堅筋骨，助陰氣”［12］?，F(xiàn)代藥理研究表明，酸棗仁含有黃酮類化合物、皂苷等多種化學(xué)成分，具有鎮(zhèn)痛、抗驚厥、抗心律失常的作用［13］。瓜蔞利氣散結(jié)以寬胸，取《金匱要略》中經(jīng)典方“瓜蔞薤白白酒湯”之意。桔梗、枳殼［14］合用，一升一降，調(diào)暢氣機(jī)，全身氣血運行調(diào)達(dá)，則心中舒暢，病癥自除。以及佐以茯苓、山藥健脾護(hù)胃。黨參、丹參和苦參合為三參湯，起到益氣清熱、養(yǎng)血活血的作用，甘松味辛能行氣，芳香可醒脾，具有醒脾開郁、理氣止痛之功效，經(jīng)現(xiàn)代藥理學(xué)研究，從黨參內(nèi)提取的甾體類、三萜類、糖類、生物堿類、木脂素類及黃酮類等多種化合物，在抗缺氧、抗腫瘤、抗氧化、調(diào)節(jié)血糖等諸多方面發(fā)揮其藥理活性［15］。徐旖旎等［16］探討氧化苦參堿對心肌纖維化的影響，研究發(fā)現(xiàn)氧化苦參堿可逆轉(zhuǎn)醛固酮聯(lián)合高鹽飲水所引起的心肌纖維化，其作用機(jī)制可能與Nothc-1信號有關(guān)蛋白表達(dá)水平的下調(diào)有關(guān)。甘松［17］內(nèi)含有多種活性有機(jī)化合物，具有較強(qiáng)的抗心律失常、抗炎、保護(hù)心肌細(xì)胞、抗癲癇、改善血糖、抑菌以及抗氧化的作用。

2.3? 心肝并治，雙心同調(diào)

現(xiàn)代社會因工作節(jié)奏的變快，生活方式的改變，越來越多人出現(xiàn)心理及身體的健康問題。心血管疾病病人會伴隨焦慮、抑郁、失眠、神經(jīng)衰弱等癥狀，即“雙心疾病”［18］。而這些伴隨癥狀在中醫(yī)學(xué)中是情志不暢的表現(xiàn)?！夺t(yī)碥》有言：“郁者，滯而不通之義。百病皆生于郁，人若氣血流通，病安從作？”程曉昱教授臨床診療中發(fā)現(xiàn)心血管疾病病人常合并焦慮，因此治療心血管疾病時，十分注重調(diào)節(jié)病人的情緒，即“心肝并治”。程曉昱教授認(rèn)為，雙心疾病與中醫(yī)“心主神明”和“肝失疏泄”密切相關(guān)?！鹅`樞·本神》曰：“所以任物者謂之心?！碧崾拘脑谑艿酵饨绱碳r會做出反應(yīng)，并進(jìn)行意識、思維等活動。心悸病因復(fù)雜，所以情志所傷，心神首當(dāng)其沖，其次是相應(yīng)臟腑，導(dǎo)致臟腑氣機(jī)紊亂［19］。《景岳全書·郁證》言：“至若情志之郁則總由乎心，此因郁而病也?！背虝躁沤淌谡J(rèn)為心悸病發(fā)作與肝關(guān)系密切。因為肝屬木，“木之性主于疏泄”，肝失疏泄，氣機(jī)不暢導(dǎo)致心神受擾，發(fā)為心悸。治療上程曉昱教授注重理氣不傷陰，常用一些疏肝解郁之品，如川楝、佛手、綠梅花等，用藥可事半功倍；以及給予病人必要的心理干預(yù)，幫助病人緩解心理壓力，提高心悸病人的療效。

2.4? 穴位貼敷，內(nèi)外兼護(hù)

穴位貼敷治療是中醫(yī)治療方法其中之一，具體方法是把中藥研磨成細(xì)粉，配制成丸、散、膏等劑型，根據(jù)經(jīng)絡(luò)學(xué)的理論，直接貼敷于治療疾病的相關(guān)經(jīng)絡(luò)的主穴上，此法運用中藥透皮吸收后直接刺激局部神經(jīng)［20］，調(diào)節(jié)機(jī)體，從而發(fā)揮預(yù)防及治療疾病。如王威等［21］研究證明冠狀動脈介入術(shù)后給予病人中藥穴位貼干預(yù)，可改善西雅圖心絞痛量表評分；郭曉梅等［22］研究發(fā)現(xiàn)，中藥復(fù)方穴位貼敷聯(lián)合心可舒片治療冠心病心絞痛效果明顯，可緩解胸悶、胸痛等癥狀，提高心功能及臨床療效，改善血液流變學(xué)。由此可見穴位貼敷法和湯藥聯(lián)合使用，可以提高療效。程曉昱教授臨床上治療心血管疾病病人喜加用院內(nèi)制劑消瘀接骨散，該制劑主要由乳香、沒藥、肉桂、姜黃、白芷、生南星、血竭、丁香、花椒、五加皮等組成，具有溫經(jīng)通絡(luò)、行瘀止痛之功效，貼敷在膻中、心俞、厥陰俞、內(nèi)關(guān)、足三里等穴?？v觀全方理氣活血、通經(jīng)止痛。膻中、心俞、厥陰俞、內(nèi)關(guān)是治療胸痛、驚悸的重要穴位，與足三里配伍，可補(bǔ)氣升陽、寬胸止痛，可有效緩解病人胸悶、胸痛等癥狀。目前，消瘀接骨散多數(shù)是運用到骨折、膝骨性關(guān)節(jié)炎以及類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎［23］，該制劑通過抑制核因子κB（NF-κB）通路過度活化［24］，下調(diào)炎性細(xì)胞因子白細(xì)胞介素（IL）-17表達(dá)，改善病人生活質(zhì)量。而冠心康［25］同樣通過抑制NF-κB信號通路，減少炎性因子的釋放，進(jìn)而控制動脈粥樣硬化的發(fā)生與發(fā)展。由此消瘀接骨散可能通過NF-κB通路的抑制可以減少炎性因子的釋放，延緩心血管疾病發(fā)生與發(fā)展。當(dāng)然這需要進(jìn)一步研究其作用機(jī)制。

2.5? 冬令膏方，補(bǔ)瀉兼施

冬令膏方也是程教授用藥的一大特色?！案嗾甙境沙砀嘁病?，膏方是古代醫(yī)家治療虛弱病人所采用的一種便捷療法，效果奇佳，能夠滋補(bǔ)強(qiáng)身、抗衰延年、防病糾偏。因此膏方得到了很好的發(fā)展。如譚露等［26］通過研究發(fā)現(xiàn)，益心通脈膏方可調(diào)節(jié)血脂代謝，改善心功能，且臨床應(yīng)用較為安全。程曉昱教授認(rèn)為冬令膏方不應(yīng)囿于“補(bǔ)”，應(yīng)根據(jù)病證標(biāo)本緩急、寒熱虛實等特點來標(biāo)本兼治、補(bǔ)瀉兼施。臨床上程曉昱教授常先用“開路方”祛邪外出，調(diào)整脾胃，然后膏方施補(bǔ)，精準(zhǔn)辨證，平衡藥性。常運用對癥藥物針對性治療心悸合并癥的病人，以補(bǔ)中寓治、逐邪外出，如伴夜寐不佳者，加梔子、穿心蓮、酸棗仁、煅龍骨、牡蠣、珍珠母等清心火、養(yǎng)心安神、重鎮(zhèn)安神之品；伴有血脂異常的病人，加絞股藍(lán)、赤芍、靈芝、黃精等；伴肝功能受損的病人加垂盆草、茵陳等。

2.6? 驗案舉隅

病例［1］? 病人，女，46歲，1968年10月4日初診，頭暈心悸，脘中不適，納衰不思進(jìn)食，夜寐亦差。臨證補(bǔ)養(yǎng)心脾治療，選用茯神3錢，淮山藥3錢，菊花碳1錢5分，炒棗仁2錢，丹參1錢，川芎8分，柏子仁3錢，炒夏曲1錢5分，廣皮1錢5分，炒谷芽3錢，廣木香6分，炒冬瓜子3錢，以健脾理氣、養(yǎng)血安神。服藥后好轉(zhuǎn)。

按：病人以心悸為主癥，辨為心悸病。本病人辨證為心脾兩虛，因為心主血，氣血互根互用，血不足則氣虛，脾為氣血生化之源，脾氣不足，則氣血生化不足，不能上養(yǎng)于心，心失所養(yǎng)，則心悸；心神不寧，故失眠，頭目失養(yǎng)，則頭暈；脾氣不足，運化失健，故食欲不振，脘中不適。治以補(bǔ)益心脾之劑，方中山藥益氣健脾，以資氣血生化之源；陳皮、谷芽、枳殼健脾助運；木香理氣醒脾，使補(bǔ)而不滯；茯神、川芎、丹參、酸棗仁寧心安神。全方不僅體現(xiàn)了程曉昱教授顧護(hù)脾胃，固本培元，還體現(xiàn)其用藥輕靈，予山藥、谷芽等藥食同源之品，補(bǔ)而不燥。

病例［2］? 病人，女，76歲，2020年6月12日初診。主訴：心悸胸悶伴雙下肢水腫1個月余，現(xiàn)癥：心悸、胸悶，勞累后加重，伴雙下肢水腫，納差，口干不欲飲，夜寐欠佳，小便較少，大便正常，已絕經(jīng)。舌淡苔白滑，脈沉細(xì)。擬瓜蔞薤白白酒湯合苓桂術(shù)甘湯加減。組方：瓜蔞皮20 g，瓜蔞子20 g，茯苓10 g，狗脊10 g，白術(shù)10 g，車前子10 g，瞿麥10 g，枳殼10 g，桔梗10 g，山藥20 g，丹參10 g，茯神10 g。7劑，水煎服，每日1劑，2次分服。

二診：2020年6月19日，病人心悸、胸悶較前好轉(zhuǎn)，雙下肢水腫較前稍改善，納食較前改善，口干不欲飲，夜寐一般，小便較少，大便正常。舌淡苔白滑，脈沉細(xì)。病人心悸胸悶較前好轉(zhuǎn)，但水飲內(nèi)阻，津不上承，飲無去路，故擬上方加厚樸12 g、薏苡仁10 g，以加強(qiáng)行氣利水之力。7劑，水煎服，每日1劑，2次分服。

三診：2020年6月26日，病人心悸胸悶較前好轉(zhuǎn)，雙下肢水腫較前有所改善，納食一般，夜寐尚可，小便較前稍增多，大便正常。舌淡苔白，脈沉細(xì)。病人諸癥好轉(zhuǎn)，擬二診方加豬苓10 g利水道、消水腫。7劑，水煎服，服藥后好轉(zhuǎn)。

按：病人以心悸、胸悶為主癥，辨病為心悸病。病人老年女性，脾腎漸虛，腎陽虛不能溫陽利水，脾陽虛失于化生及轉(zhuǎn)運水液，水飲內(nèi)停，上凌于心，故有心悸、睡眠欠佳；氣機(jī)不利，則有胸悶；水津不布，則口干不欲飲，雙下肢水腫，小便少；脾胃虛弱，則見納差。舌淡苔白滑，脈沉細(xì)為“水飲凌心證”。程曉昱教授認(rèn)為心悸分為虛實兩端，因虛致實，由實轉(zhuǎn)虛，虛實夾雜，且年老臟腑虛弱，脾腎易陽虛，夾飲夾瘀，故立足本證病機(jī)，標(biāo)本兼顧，溫補(bǔ)脾腎，行氣活血化水。方中茯苓主胸脅逆氣、恐悸，可利水滲濕，現(xiàn)代藥理研究表明，茯苓中茯苓素為其有效利尿成分［27］；瓜蔞皮利氣寬胸，現(xiàn)代藥理研究顯示瓜蔞皮能抗動脈粥樣硬化，改善缺血再灌注損傷［28］，二者共起利水寬中之效。臣以瓜蔞子以助寬胸，白術(shù)健脾燥濕，狗脊溫補(bǔ)腎氣。佐以車前子、瞿麥利水；山藥益腎氣、健脾胃；枳殼、桔梗調(diào)暢上下氣機(jī)，以助行水；丹參活血化瘀；茯神寧心安神。諸藥共奏溫補(bǔ)脾腎、行氣化水之效。由此可見心悸病人多為本虛標(biāo)實，治療時要標(biāo)本兼治。

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（收稿日期：2023-08-20）

（本文編輯郭懷印）