許大彬

容易發(fā)生低血糖

胰島素瘤是一類功能性胰島細胞腫瘤（胰島細胞腫瘤分為功能性與無功能性），因胰島β細胞瘤或β細胞增生而引起反復(fù)的低血糖發(fā)作，且胰島素的分泌不受低血糖的反饋抑制。其臨床癥狀和體征主要表現(xiàn)為交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮和中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制。

患者多數(shù)有典型的臨床表現(xiàn)——Whipple三聯(lián)癥，主要表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作低血糖、發(fā)作時血糖測定值低于2.8mmol/L、口服糖塊或補充葡萄糖后可快速緩解。

1.低血糖發(fā)作時候，可導(dǎo)致交感神經(jīng)興奮，患者出現(xiàn)饑餓感，且多常見伴有大汗、心慌、心悸及手抖等癥狀，這時候需要與心臟疾病進行相區(qū)分，以防止誤診。

2.患者反復(fù)的低血糖發(fā)作，因腦細胞對低血糖敏感，反復(fù)低血糖可導(dǎo)致腦細胞的受損，從而患者出現(xiàn)腦功能障礙，如發(fā)作時出現(xiàn)意識模糊，甚至出現(xiàn)昏迷情況，部分患者會伴有行為的異常，類似癲癇發(fā)作，但補充糖后可逐漸恢復(fù)。長期的低血糖發(fā)作對神經(jīng)系統(tǒng)危害明顯，患者記憶力會出現(xiàn)下降，嚴(yán)重低血糖會危及生命。

3.患者低血糖癥狀多出現(xiàn)在勞累后或早晨空腹時候。

4.因患者反復(fù)地長時間補充糖分，多食甜食，且活動后癥狀明顯，患者逐漸多食、少運動，因此多表現(xiàn)為肥胖。

定性診斷+定位診斷

患有胰島素瘤的患者，常多數(shù)具有典型的臨床表現(xiàn)，即典型的Whipple三聯(lián)征，即可臨床診斷，其體格檢查往往無明顯異常。為了進一步明確，仍需進行實驗室化驗檢查與CT或MRI等影像學(xué)檢查，從而進行定性診斷與定位診斷。

1.定性診斷：多數(shù)患者具有典型Whipple三聯(lián)癥的臨床表現(xiàn)，即可明確定性診斷，但為定性診斷仍然需要進一步完善實驗室相關(guān)化驗檢查。

（1）首先空腹血糖測定：患者在空腹情況下或低血糖癥狀發(fā)作時候，血糖測定值低于2.78mmol/L，即可確診胰島素瘤。

（2）胰島素水平測定：測定患者空腹?fàn)顟B(tài)或發(fā)作時周圍靜脈血胰島素水平，是確診胰島素瘤最為直接證據(jù)。正常人空腹周圍血胰島素水平在5～30μu/ml，平均值在24μu/ml以下，而胰島素瘤患者胰島素水平可達到100～200μu/ ml。

（3）空腹下IRI/G：患者空腹下，測定其周圍靜脈血胰島素濃度與葡萄糖水平的比值，正常比值小于0.3，若比值大于0.3即可確診。

（4）其他如甲磺丁脲激發(fā)試驗、胰高血糖素試驗及胰島素原與胰島素比值測定等，均可進一步明確定性診斷。

2.定位診斷：胰島瘤的定性診斷根據(jù)典型臨床表現(xiàn)即可診斷，但因多數(shù)胰島素瘤體積相對較小，其定位診斷相對困難，既往外科大夫常常采用術(shù)中分段抽取脾靜脈及門靜脈血流方法，測定其每段血流中胰島素水平，從而進行腫瘤的定位性診斷，隨著現(xiàn)有影像設(shè)備的進步，當(dāng)前結(jié)合多種影像學(xué)檢查，多能夠進行定位診斷，但因胰島素瘤有多發(fā)且異位生長在胰腺組織外面的特點，仍出現(xiàn)人們在治療過程中導(dǎo)致腫瘤容易遺漏或難以發(fā)現(xiàn)。

（1）首選無創(chuàng)性的檢查：如腹部超聲檢查、內(nèi)鏡超聲檢查或超聲造影檢查等，甚至可結(jié)合術(shù)中超聲進行腫瘤定位。胰腺的薄層強化CT或強化MRI是有效的且相對超聲更為精確的影像學(xué)檢查及診斷方法。而對于生長抑素受體顯像或68Ga標(biāo)記的生長抑素受體顯像PET/CT，對腫瘤的定位診斷及定性診斷更有臨床意義。

（2）有創(chuàng)性檢查：可以作為無創(chuàng)性檢查的補充，常見的檢查方法如選擇性血管造影（DSA）或血管造影CT，以及分階段術(shù)中脾靜脈或門靜脈采血，進行胰島素水平測定。

建議先去內(nèi)分泌科治療

在醫(yī)院選擇方面，因胰島素瘤非常見病及多發(fā)病，臨床上較為少見，對臨床醫(yī)生的經(jīng)驗要求較高，因此在就診及選擇時，仍推薦大型醫(yī)學(xué)中心或有經(jīng)驗的內(nèi)分泌科醫(yī)師或肝膽外科有經(jīng)驗的醫(yī)師，能夠有效提高病情診斷及腫瘤的檢出率。

患有胰島素瘤典型表現(xiàn)的患者，多數(shù)會選擇神經(jīng)內(nèi)科或心血管內(nèi)科就診，而選擇內(nèi)分泌科就診的相對較少，這與該疾病有著精神癥狀及心慌、心悸等不適表現(xiàn)相關(guān)。其實，胰島素瘤患者可先行內(nèi)分泌科就診，進行明確定性及定位診斷。明確診斷后，特別是明確定位診斷后，可進入外科就診，或進一步選擇手術(shù)治療。

胰島素瘤的治療分為內(nèi)科治療和外科治療——

1.內(nèi)科治療：胰島素瘤患者早期維持治療，可先選擇內(nèi)科保守治療，進行有效控制臨床癥狀，特別是調(diào)整血糖水平，減少低血糖的發(fā)生，防止低血糖帶來的心腦血管危害及意外傷害等，從而改善飲食狀況，并給以藥物控制胰島素瘤分泌胰島素。但內(nèi)科調(diào)整治療無法從根本上解決胰島素瘤患者的問題。

2.外科治療：影像學(xué)明確腫瘤定位的患者，可以選擇外科手術(shù)處理（不能明確定位的胰島素瘤患者，是無法有效外科手術(shù)干預(yù)的）。當(dāng)前隨著外科微創(chuàng)技術(shù)的快速發(fā)展，特別是機器人外科技術(shù)的出現(xiàn)，不但可選擇腹腔鏡手術(shù)切除，更可以對于復(fù)雜部位的胰島素瘤患者，進行選擇機器人微創(chuàng)手術(shù)切除，可以提高微創(chuàng)手術(shù)的成功率，減少大范圍的正常胰腺組織切除。日常手術(shù)切除范圍可以進行腫瘤的局部切除或胰腺體尾部切除及胰腺頭部切除，對于存在胰島細胞彌漫性增生的情況，部分患者可能要進行全胰腺切除，才能有效緩解患者低血糖癥狀，但全部胰腺切除，往往伴有高血糖，出現(xiàn)糖尿病情況?，F(xiàn)在提倡胰島移植，仍處于臨床研究階段，尚未推廣。

患者術(shù)中及術(shù)后監(jiān)測血糖變化，可以明確腫瘤是否完整切除。腫瘤切除前，患者多數(shù)呈現(xiàn)低血糖表現(xiàn)，隨著腫瘤的切除，不同時間點監(jiān)測血糖變化，血糖的數(shù)值會呈現(xiàn)逐漸上升趨勢，特別是完整切除腫瘤后的一周內(nèi)，因胰島素瘤切除后，胰島素水平的快速下降，未能有效抑制高血糖，而出現(xiàn)反跳性高血糖，且高血糖反饋機制尚未完善，無法刺激胰腺分別更多胰島素，從而導(dǎo)致血糖的進一步升高。當(dāng)然，隨著時間推移，多數(shù)患者血糖水平能夠恢復(fù)至正常范圍。對于術(shù)中監(jiān)測血糖變化不明顯的患者，外科醫(yī)師多采用術(shù)中超聲檢查，進一步明確是否存在腫瘤遺漏或切除不完整情況，部分異位生長的胰島素瘤，是該類患者完整腫瘤切除判斷的難點。

另一方面，對于因腫瘤直徑太小，術(shù)中采用各種方法仍無法明確腫瘤定位的情況，往往需要先行停止手術(shù)，回家后繼續(xù)觀察，定期復(fù)查，隨著腫瘤進一步生長，其體積增大，影像學(xué)檢查，能夠明確定位后，可再行手術(shù)治療，同樣可達到治愈的效果。

胰島素瘤為胰腺少見的良性疾病，預(yù)后良好，但仍要間斷復(fù)查，了解病情有無變化。對于采用手術(shù)治療后的患者，明確患者腫瘤的病理分期情況，根據(jù)患者腫瘤的分期（多數(shù)為G分期標(biāo)準(zhǔn)），且結(jié)合術(shù)中切除情況，來決定下一步是否需要介入治療、內(nèi)分泌治療等，以控制病情進展。