吳濱 陳麗霞 蔡海清

【摘要】本文以某三甲醫(yī)院開展DRG付費改革試點經(jīng)驗作為案例，對醫(yī)院在DRG付費改革中如何加強內(nèi)部管理并做出適應性改革，促進醫(yī)院不斷發(fā)展方面進行探討，并提出相應的對策建議。

【關(guān)鍵詞】DRG付費改革；醫(yī)院內(nèi)部管理；改革探析

【基金項目】江西省上饒市科技專項項目“基于DRG醫(yī)保付費全國試點的醫(yī)院管理研究”（項目編號：2021G003）。

2018年12月10日，國家醫(yī)療保障局辦公室下發(fā)《關(guān)于申報按疾病診斷相關(guān)分組付費國家試點的通知》，S市作為國家30個試點城市之一，在國家醫(yī)保局的精心指導下，有序開展DRG醫(yī)保付費改革試點工作，現(xiàn)已進入實際付費階段，并取得初步成效。本文以S市某三甲醫(yī)院（以下簡稱：R院）為例，探索思考在DRG付費改革的大背景下，醫(yī)院應如何做出應性變革，并通過加強內(nèi)部精細化管理，促進醫(yī)院在改革中不斷謀求發(fā)展。

一、S市R院DRG醫(yī)保付費改革實踐過程簡述

1.改革啟動初期面臨的挑戰(zhàn)

（1）管理理念滯后

在以項目付費為主體的醫(yī)保支付方式下，R院也像多數(shù)醫(yī)院一樣有著“多勞多得”“多治多得”的沖動，醫(yī)院醫(yī)保管理的側(cè)重點主要在限制性用藥、防止低標住院等方面，對于控費和成本控制方面作為甚少，措施也有限。臨床醫(yī)生在診療過程中會包括一定程度的預防性用藥、包圍式檢查等。而實行DRG付費，醫(yī)保結(jié)算方式變更為按病組打包定額支付，勢必要求醫(yī)院的管理理念和模式作出適應性改變，醫(yī)院管理面臨著較大挑戰(zhàn)。

（2）信息系統(tǒng)老化

R院信息化建設(shè)始于1999年，2000年開始建設(shè)以財務(wù)收費為核心的醫(yī)院信息系統(tǒng)，運行的模塊主要包含掛號、收費、藥房、藥庫、物資管理、住院醫(yī)生/護士工作站等。2013年醫(yī)院開始建設(shè)以臨床業(yè)務(wù)為核心的醫(yī)院信息系統(tǒng)，包含HIS、LIS、EMR、PACS、手麻等核心業(yè)務(wù)系統(tǒng)。但近十年未進行大的升級改造，沒有統(tǒng)一的數(shù)據(jù)平臺，無法提供系統(tǒng)數(shù)據(jù)做為精細化管理決策依據(jù)。

（3）病案專業(yè)技術(shù)人員缺乏

R院原病案管理工作的主要內(nèi)容是對出院患者病案基本結(jié)構(gòu)進行核查，對其內(nèi)在品質(zhì)管理較為忽視。其中，專職從事病案編碼員的工作人員僅有4位，其他相關(guān)工作人員各類知識和專業(yè)技能缺乏，工作能力與改革的需求無法勝任DRG付費下管控病案質(zhì)量的工作要求。

2.直面挑戰(zhàn)采取的舉措

（1）變革醫(yī)院管理理念

自上而下，從醫(yī)院領(lǐng)導班子至普通醫(yī)生，R院通過多次“頭腦風暴”集體討論，逐步統(tǒng)一思想認識，牢固樹立圍繞DRG付費開展精細化管理的理念，將所有醫(yī)療項目納入“合理治療”和“醫(yī)保定額”的篩子中進行過濾。

（2）科室之間協(xié)同聯(lián)動

R院自改革啟動起即成立以院長為組長、相關(guān)科室科長為組員的醫(yī)保DRG付費領(lǐng)導小組，分立若干專業(yè)小組，明確各部門職責，對醫(yī)保DRG付費政策進行充分研究，將各項改進后的醫(yī)療指標與各部門日常管理工作深入融合，確保改革工作落到實處。

一是強化醫(yī)保政策落實。質(zhì)控科主要負責督促檢查醫(yī)保DRG相關(guān)政策落實、問題通報以及提出合理化建議，促進醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量持續(xù)提高。

二是加強病案隊伍建設(shè)。將病案室升格為一級科室，并添加多名精干力量。同時，加強業(yè)務(wù)培訓，組織人員參加各類線上線下培訓班并獲得編碼培訓合格證，著力提升病案編碼質(zhì)量和水平。

三是加強臨床質(zhì)量管理。大力推動多學科診療協(xié)作（MDT），為多病種患者制定最周全的治療方案，使患者得到及時救治，并取得最佳的治療效果。加強臨床科室、醫(yī)技科室質(zhì)量管理、評價和監(jiān)督工作，并將臨床路徑入徑率管理作為重要抓手，納入季度檢查指標考核。2023年R院臨床路徑病種數(shù)共340個，平均入徑率達到44.8%。

四是加強臨床合理用藥管理。每月開展點評工作（重點監(jiān)控藥品、抗菌藥物、基本藥物、抗腫瘤藥物、門診處方等專項點評）。藥學部每年定期開展麻精類藥品、抗腫瘤藥物及抗菌藥物臨床應用與管理培訓，并根據(jù)考核結(jié)果和醫(yī)生職稱授予相應的處方權(quán)，并利用信息系統(tǒng)進行處方權(quán)限限制。對在用藥品品種進行篩選，嚴格輔助用藥的采購和使用控制，對部分“萬精油”藥品實行停止采購或限定特定科室和人員的措施，并作為合理用藥點評的重點品種。

五是加強醫(yī)保精細管理。組建醫(yī)保DRG核算專管員隊伍，培養(yǎng)骨干力量，提高運行效率。對各臨床科室排名前50%的病種醫(yī)保DRG核算情況進行對比并予以通報?？刭M和降費情況不好的病種和科室進行重點跟蹤，加強溝通，幫助臨床科室進一步做好醫(yī)保DRG核算。部分臨床科室數(shù)據(jù)如下：

Ⅲ劣勢科室包括創(chuàng)傷中心、婦科、血液內(nèi)科、介入診療科、產(chǎn)科、頭頸乳腺外科，是重點督導全面改進管理的臨床科室。

對上表進行分析可以看到，R院經(jīng)過精細化管理后，優(yōu)勢科室收入占比達到45%，劣勢科室收入占比僅為16.5%，明確了管理的重點目標和抓手，大大提升了管理效率。

（3）信息系統(tǒng)助力管理

R院以第四輪“三甲”評審和醫(yī)保DRG核算為契機，不斷加強信息化建設(shè)。目前已初步建成臨床數(shù)據(jù)中心、管理數(shù)據(jù)中心及科研數(shù)據(jù)中心，可以為院科兩級通過實時數(shù)據(jù)進行展示、分析和鉆取，運用ETL報表工具能夠生產(chǎn)個性化的業(yè)務(wù)報表。同時選購功能較為完備的醫(yī)保DRG核算管理系統(tǒng)，可以區(qū)分科室和醫(yī)生對在院患者實時提供核算信息，對出院結(jié)算患者進行回顧性全面數(shù)據(jù)分析，為醫(yī)保管理提供了有效的技術(shù)支撐。

（4）加強與醫(yī)保部門的溝通

經(jīng)過醫(yī)院與醫(yī)保局多次溝通協(xié)調(diào)，達成了多項大的政策調(diào)整：

一是其他科室轉(zhuǎn)入康復科的患者，在轉(zhuǎn)入前結(jié)賬后可立即辦理康復科住院。

二是老年科需長期住院治療的患者，可每隔一段時間進行一次結(jié)賬出院，并再次辦理入院。

三是醫(yī)院開立日間化療中心，化療患者可以“白天住院治療，晚上回家療養(yǎng)”，費用通過門診慢病報銷。

四是適應醫(yī)療多元化和個性化的需要，對經(jīng)過患者同意使用的進口高值耗材和套房費用予以部分退出。

以上調(diào)整起到了提高患者就診滿意度、減輕患者經(jīng)濟壓力、提高醫(yī)院床位周轉(zhuǎn)率、降低均次住院費等多方受益的效果。

3.改革取得的初步成效

自2022年開展醫(yī)保DRG付費管理工作以來，R院全省CMI排名從14名上升至第9名。2022年付費年度職工醫(yī)保支付率101%，居民醫(yī)保支付率103%。2023年實際月度結(jié)算盈余1339萬元。醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)行為更加規(guī)范，患者的治療費用和個人自付明顯下降，初步顯示出醫(yī)、保、患三方共贏的效果。

二、R院DRG醫(yī)保支付改革中遇到的主要問題

1.兩套系統(tǒng)并行增加了醫(yī)院的管理難度

由于衛(wèi)健DRG系統(tǒng)與醫(yī)保DRG系統(tǒng)的判定依據(jù)、目的、數(shù)據(jù)來源均存在較多差別，衛(wèi)健DRG側(cè)重評價醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療效率的績效考核，醫(yī)保DRG側(cè)重醫(yī)保支付和結(jié)算，兩套DRG并行，增加了醫(yī)院的管理難度。如何實現(xiàn)兩者的有效融合，不僅是擺在醫(yī)院面前的管理難題，也是醫(yī)保、衛(wèi)健等部門需要共同撰寫的一篇大文章。

2.醫(yī)保結(jié)算指標與績效考核指標兼容難

目前，醫(yī)院綜合質(zhì)量目標管理考核方案以衛(wèi)健“國考”指標為導向，主要分為臨床科室和醫(yī)技科室兩大模塊?？偡止灿?00分（包含醫(yī)療指標評價120分、綜合管理評價130分及醫(yī)療質(zhì)量評價150分），其中臨床科室考核設(shè)置58項指標。而醫(yī)保DRG結(jié)算指標主要用于醫(yī)?；鹬Ц?，存在著比較大的差異，將二者結(jié)合起來實施多元化績效考核機制客觀上存在著很大難度。

3.醫(yī)保DRG病種分組有待進一步優(yōu)化

在實際工作中發(fā)現(xiàn)，部分病例因醫(yī)保DRG分組器原因而（如歧義組超比例）導致虧損。對此，醫(yī)院希望盡快完成優(yōu)化。主要包括：

一是因1.1版醫(yī)保分組器優(yōu)化不到位導致的歧義組。如：主要診斷為惡性腫瘤或白血病篩查治療等，主要手術(shù)骨髓穿刺無法入組。R院血液科有近50%的患者因為這個原因而無法正常入組，極大地影響了該科正常的DRG核算。

二是醫(yī)保DRG1.1方案細分組與臨床實際不符。如：異位妊娠僅能進入手術(shù)組，必須有手術(shù)操作碼。而在實際工作中，有些異位妊娠入院后未手術(shù)，僅通過藥物治療進行流產(chǎn)，也不能明確異位妊娠的具體部位。分組方案的OT1異位妊娠組中沒有O00.900編碼，導致這部分病歷無法入組。

三是醫(yī)保2.0編碼無法入組的問題。如：國臨版編碼“內(nèi)痔套扎治療”與醫(yī)保2.0編碼映射后不在分組方案中導致無法入組。

三、DRG醫(yī)保支付改革中醫(yī)院內(nèi)部管理對策建議

1.妥善處理兩套DRG系統(tǒng)同步運行問題

從長遠影響程度來說，衛(wèi)健DRG的影響力更深遠更全面。醫(yī)院對衛(wèi)健DRG在“國考”名次方面有剛性的“面子”需求，同時好的名次對醫(yī)院吸引患者方面都具有重大的影響。醫(yī)保DRG主要是在經(jīng)濟核算方面對醫(yī)院及醫(yī)生的醫(yī)療行為產(chǎn)生一定影響。醫(yī)保DRG政策體系中有支持醫(yī)療機構(gòu)發(fā)展新技術(shù)、新項目的條款，但基本上限于當?shù)氐念^部醫(yī)院可以適用，對于非頭部醫(yī)院很難適用于該條款，在開展初期甚至很長一段時間都會處于DRG付費核算的虧損狀態(tài)，是否要開展新技術(shù)、新項目，進度怎么把握會成為一個兩難的選擇。在激烈的醫(yī)療市場競爭中，醫(yī)院不積極主動發(fā)展新技術(shù)、新項目必將被市場淘汰，喪失生存能力。醫(yī)院應根據(jù)自身實力和特點，精心選擇適合項目，勇于應對其DRG付費核算帶來的不利影響，小步快走，才能不斷發(fā)展在激烈的醫(yī)療市場競爭中立于不敗之地。所以，筆者認為醫(yī)院在重大決策時應以衛(wèi)健DRG為基礎(chǔ)，兼顧醫(yī)保DRG形成最終決策，最終實現(xiàn)兩者的有機融合。

2.正確處理DRG付費與醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)系

醫(yī)保DRG定額是一個平均值。醫(yī)院管理層不能要求臨床醫(yī)生以降低醫(yī)療質(zhì)量為代價控制針對每一個醫(yī)?；颊叩尼t(yī)療費用都低于醫(yī)保DRG定額，要在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下實現(xiàn)控費目標。醫(yī)院對為了實現(xiàn)控費而降低醫(yī)療質(zhì)量的行為，要有監(jiān)管的手段和措施，對于違規(guī)違紀違法行為要有明確的處罰，避免影響醫(yī)院的聲譽、喪失患者的信任的事件發(fā)生。

3.建立兼容DRG付費的多元績效考核機制

醫(yī)保DRG付費核算虧損主要分為三類：

（1）醫(yī)院開展新技術(shù)、新項目所致的虧損。如：醫(yī)院發(fā)展所需要開展的新技術(shù)、新項目，又享受不到醫(yī)保除外支付政策的病種，以及醫(yī)院要購置部分大型設(shè)備（如PETCT、高壓氧艙）而可能帶來的虧損。

（2）醫(yī)保政策制定不完善造成的虧損。DRG權(quán)重是根據(jù)定點醫(yī)院近三年歷史數(shù)據(jù)，進行數(shù)據(jù)清洗后，在測算的基礎(chǔ)上適度調(diào)整得到的。由于大量的歷史數(shù)據(jù)因原病案質(zhì)量首頁低下等原因，存在數(shù)據(jù)質(zhì)量偏低甚至是垃圾數(shù)據(jù)問題，在此基礎(chǔ)是得到的測算結(jié)果與客觀實際自然存在偏差，有待下一步的醫(yī)保政策調(diào)整。

（3）科室管理不善造成的虧損。科室各項管理不到位，藥品比例及耗材占比偏高等原因，造成病種費用高于醫(yī)保DRG定額，也高于本地其他醫(yī)院及本省同級別醫(yī)院平均水平引起的虧損。

醫(yī)院應針對上述不同情況、根據(jù)不同科室的不同特點，制定相應的績效機制。具體來說：

1類情況的認定相對簡單。由醫(yī)院主導開展的新技術(shù)、新項目按照醫(yī)保DRG核算明顯虧損，又無法享受醫(yī)保退出政策的，在醫(yī)院核算時經(jīng)當事科室申請退出醫(yī)院醫(yī)保DRG核算。建議醫(yī)院同時對該病種患者也要制定相應的均次費用考核指標，防止過度治療和不合理費用的產(chǎn)生。

2類和3類情況的認定有一定的難度。二者之間有時候也沒有可以明確區(qū)分認定的標準，甚至部分時候兩種情況同時存在，虧損既有醫(yī)保政策的因素也有科室內(nèi)部管理的原因。目前為保持醫(yī)保DRG核算的全國統(tǒng)一性，DRG分組由國家醫(yī)保局制定，各地不得調(diào)整DRG分組。由于地區(qū)差異性，全國統(tǒng)一分組必然會產(chǎn)生“水土不服”，此狀況短時間也無法得到調(diào)整。醫(yī)院可以在尊重事實的前提下，以現(xiàn)有數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，忽略少量病歷分組不當?shù)挠绊憗碇贫己酥笜?，類似血液科這樣有較大數(shù)量或比例分組不當病種的科室按個案來調(diào)整處理。

實施初期，建議醫(yī)院在績效核算中將醫(yī)保DRG考核結(jié)果作為一個單項指標來操作，適當控制所占份額。待核算所需的各方面基礎(chǔ)數(shù)據(jù)、信息系統(tǒng)完善及科室管理日趨規(guī)范后再加大占比，不要急于求成，防止因核算體系不完善而造成負面影響。

4.醫(yī)院要多渠道積極主動地向醫(yī)保管理部門溝通反饋醫(yī)保DRG支付中存在的問題，爭取醫(yī)保政策的及時調(diào)整和完善。

目前國家醫(yī)保局為了保持醫(yī)保DRG的統(tǒng)一性，基本政策和框架體系規(guī)定都由國家層面來主導。醫(yī)院既要向當?shù)蒯t(yī)保部門進行日常的溝通反饋，同時抓住上級醫(yī)保部門來院調(diào)研時多加呼吁，也可以積極主動通過省醫(yī)保協(xié)會等渠道加大溝通反饋力度。組織人員撰寫發(fā)表相關(guān)學術(shù)論文也是溝通的渠道之一。醫(yī)院聯(lián)合起來與當?shù)蒯t(yī)保部門溝通談判核算政策，爭取多方共贏的結(jié)果。

5.醫(yī)院內(nèi)部需要不斷加大全面協(xié)同力度。

醫(yī)院管理層要持續(xù)強化科室部門間的協(xié)同意識，臨床科室之間（會診及轉(zhuǎn)科）、臨床科室與醫(yī)技麻醉科室之間（危急值管理及盡快完成醫(yī)技檢查、手術(shù)）、職能科室之間（綜合協(xié)調(diào)管理）以及臨床科室職能科室之間的高效互動，在臨床路徑建設(shè)、縮短住院時間、降低醫(yī)療費用及合理診療等關(guān)鍵點位上發(fā)力，才能實現(xiàn)醫(yī)保DRG管理效能的快速提升。

四、結(jié)語

推進醫(yī)保支付方式改革作為一項新生事物，需要醫(yī)保部門和醫(yī)療機構(gòu)高度配合、協(xié)調(diào)互動。醫(yī)保部門要不斷完善醫(yī)保分組器，與國臨版診斷體系更好對接，不斷調(diào)整醫(yī)保配套政策，促進價值醫(yī)療的實現(xiàn)，助力實現(xiàn)真正的三級分級診療。醫(yī)療機構(gòu)不斷變革管理理念，改進醫(yī)保管理方式方法，提高信息化管理水平，達到規(guī)范管理、實現(xiàn)高質(zhì)量發(fā)展的目標。最終實現(xiàn)以醫(yī)療為中心向健康為中心轉(zhuǎn)變，實現(xiàn)“健康中國”的目標。

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（作者單位：上饒市人民醫(yī)院、江西省醫(yī)療保障局）