董翔宇，王霆，許中興，范昊，王鳳霞

【摘要】目的 對比分析老年二葉式主動脈瓣狹窄患者和三葉式主動脈瓣狹窄患者應(yīng)用經(jīng)導管主動脈瓣置換術(shù)治療的臨床效果，以及對患者超聲心動圖、主動脈CT血管造影（CTA）相關(guān)指標的影響，探討該手術(shù)的臨床應(yīng)用價值。方法 回顧性分析2020年7月至2023年1月新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院收治的56例重度主動脈瓣狹窄老年患者的臨床資料，根據(jù)主動脈CTA檢查結(jié)果分為三葉式主動脈瓣狹窄組（32例）、二葉式主動脈瓣狹窄組（24例），兩組患者均接受經(jīng)導管主動脈瓣置換術(shù)治療，術(shù)后展開連續(xù)半年的定期隨訪。比較兩組患者術(shù)前、術(shù)后半年的超聲心動圖指標，術(shù)后半年冠狀動脈CTA相關(guān)指標，以及術(shù)后隨訪終點事件發(fā)生情況。結(jié)果 與術(shù)前比，術(shù)后半年兩組患者主動脈瓣跨瓣壓差、左心室舒張末期內(nèi)徑均降低，左心室射血分數(shù)升高（均P<0.05）；而兩組間各指標比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P>0.05）；術(shù)后半年兩組患者主動脈瓣環(huán)周長、主動脈瓣環(huán)面積、主動脈瓣環(huán)直徑、左心室流出道直徑比較，以及隨訪期間，兩組患者卒中、置入永久起搏器、外周血管并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P>0.05）。結(jié)論 經(jīng)導管主動脈瓣置換術(shù)在老年二葉式及三葉式重度主動脈瓣狹窄患者的臨床治療中，均具有較高的應(yīng)用價值，均可較好地改善患者超聲心動圖與冠狀動脈CTA相關(guān)指標，且安全性良好。

【關(guān)鍵詞】二葉式主動脈瓣狹窄 ; 三葉式主動脈瓣狹窄 ; 經(jīng)導管主動脈瓣置換術(shù) ; 超聲心動圖 ; 主動脈CT血管造影

【中圖分類號】R654.2【文獻標識碼】A【文章編號】2096-3718.2024.09.0026.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2024.09.009

主動脈瓣狹窄是由于先天性瓣葉發(fā)育畸形、退行性病變等導致主動脈瓣葉增厚粘連，瓣口狹窄。經(jīng)導管主動脈瓣置換術(shù)，通過導管在原瓣膜位置植入假體主動脈瓣，以恢復(fù)主動脈瓣的正常功能，其具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、圍手術(shù)期死亡率低等優(yōu)點，逐漸成為老年主動脈瓣狹窄患者的首選治療方法[1]。但目前常規(guī)認為，經(jīng)導管主動脈瓣置換術(shù)均以老年三葉式主動脈瓣狹窄患者為主要研究對象，而是否適用于二葉式主動脈瓣狹窄患者尚未明確。由于二葉式主動脈瓣狹窄解剖學結(jié)構(gòu)的特殊性，若瓣膜不規(guī)則增厚、瓣葉不對稱鈣化易導致主動脈增寬，進而導致經(jīng)導管主動脈瓣置換術(shù)后易發(fā)生瓣周漏并發(fā)癥，增加患者死亡風險。因此，臨床認為二葉式主動脈瓣狹窄是經(jīng)導管主動脈瓣置換術(shù)的相關(guān)禁忌證[2-3]，基于此，本研究選取56例重度主動脈瓣狹窄老年患者為研究對象，旨在對比分析老年二葉式主動脈瓣狹窄患者和三葉式重度主動脈瓣狹窄患者，應(yīng)用經(jīng)導管主動脈瓣置換術(shù)治療的臨床效果，以及對患者超聲心動圖、主動脈 CT 血管造影（ CTA）相關(guān)指標的影響，探討該手術(shù)的臨床應(yīng)用價值，現(xiàn)將研究結(jié)果詳細報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2020年7月至2023年1月

新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院收治的56例重度主動脈瓣狹窄老年患者的臨床資料，根據(jù)主動脈CTA檢查結(jié)果分為三葉式主動脈瓣狹窄組（32例）、二葉式主動脈瓣狹窄組（24例）。三葉式主動脈瓣狹窄組患者中男性15例，女性17例；年齡63～80歲，平均（71.49±3.50）歲；胸外科醫(yī)師協(xié)會（STS）評分[4]7～12分，平均（9.69±1.04）分；美國紐約心臟病協(xié)會（NYHA）心功能分級[5]：Ⅲ級18例，Ⅳ級14例。二葉式主動脈瓣狹窄組患者中男性11例，女性13例；年齡64～79歲，平均（71.66±3.46）歲；STS評分7～12分，平均（9.65±1.01）分；NYHA分級：Ⅲ級13例，Ⅳ級11例。比較兩組患者一般資料，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），組間可比。納入標準：⑴符合《內(nèi)科學（第9版）》 [6]中主動脈瓣狹窄的診斷標準，并判定為重度：超聲心動圖示主動脈瓣最大跨瓣流速≥4 m/s，或主動脈瓣平均跨瓣壓≥40 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），或主動脈有效開瓣面積指數(shù)<0.5 cm2/m2；⑵臨床資料完整；⑶均于新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院進行經(jīng)導管主動脈瓣置換術(shù)治療。排除標準：⑴有嚴重臟器功能障礙，如腎功能障礙、肝功能障礙等；⑵同時患有其他心臟疾??；⑶既往接受過胸外科手術(shù)治療；⑷有惡性腫瘤、感染性疾病、自身免疫性疾病、凝血功能障礙等疾病。研究已經(jīng)獲得新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 手術(shù)方法 兩組患者均接受經(jīng)導管主動脈瓣置換術(shù)治療：⑴術(shù)前對患者施以全身麻醉，然后通過頸內(nèi)靜脈或者鎖骨下靜脈妥善放置臨時起搏電極，從主入路將閉合器預(yù)先置入其中，導管引導直頭導絲跨過主動脈瓣進入左心室，并交換導管，測量跨主動脈瓣壓力階差。⑵建立輸送軌道，選取恰當合適的球囊，必要時在瓣膜植入前預(yù)擴張狹窄的主動脈瓣，然后沿著輸送軌道將瓣膜系統(tǒng)精準確定在主動脈瓣水平位置，并逐步予以釋放。⑶再一次交換導管，檢測跨瓣壓差下降值，然后經(jīng)食管超聲心動圖測量置入主動脈瓣膜前、完成主動脈瓣膜置入后的血流動力學改變情況，并觀察瓣膜開閉情況、所處位置等。⑷上述操作完成之后，使用預(yù)置的封堵器完全閉合股動脈穿刺點。同時術(shù)后常規(guī)予以抗凝藥物治療，密切關(guān)注患者術(shù)后生命體征變化，及時處理異常事件，并于術(shù)后隨訪觀察半年。

1.3 觀察指標 ⑴超聲心動圖相關(guān)指標：使用彩色多普勒超聲診斷儀（美國GE公司，型號：Vivid7）檢查術(shù)前、術(shù)后半年主動脈瓣跨瓣壓差、左心室舒張末期內(nèi)徑、左心室射血分數(shù)。⑵冠狀動脈CTA相關(guān)指標：使用64排128層螺旋CT機（美國GE公司，型號：Optima CT680）檢查兩組患者術(shù)后半年的主動脈瓣環(huán)周長、主動脈瓣環(huán)面積、主動脈瓣環(huán)直徑、左心室流出道直徑。⑶術(shù)后隨訪終點事件：共計隨訪半年，統(tǒng)計卒中、置入永久起搏器、外周血管并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以[例（%）]表示，采用χ2檢驗；計量資料經(jīng)S-W法檢驗證實符合正態(tài)分布，用（ x ±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，術(shù)前術(shù)后比較采用配對t檢驗。 P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者超聲心動圖相關(guān)指標比較 與術(shù)前比，術(shù)后半年兩組患者主動脈瓣跨瓣壓差、左心室舒張末期內(nèi)徑均降低，左心室射血分數(shù)升高，差異均有統(tǒng)計學意義（均P<0.05）；而兩組間各指標比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P>0.05），見表1。

2.2 兩組患者術(shù)后半年冠狀動脈CTA相關(guān)指標比較 術(shù)后半年兩組患者主動脈瓣環(huán)周長、主動脈瓣環(huán)面積、主動脈瓣環(huán)直徑、左心室流出道直徑比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P>0.05），見表2。

2.3 兩組患者術(shù)后隨訪終點事件發(fā)生情況比較 隨訪期間，兩組患者卒中、置入永久起搏器、外周血管并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P>0.05），見表3。

3 討論

主動脈瓣狹窄是老年人最常見的心臟疾病之一，其臨床表現(xiàn)主要包括活動耐力下降、呼吸困難、胸痛等癥狀。經(jīng)導管主動脈瓣置換術(shù)是目前治療主動脈瓣狹窄的有效方法之一，該方法屬于一種介入心臟手術(shù)技術(shù)，主要通過導管在患者體內(nèi)植入人工主動脈瓣，不需要開胸手術(shù)，能夠?qū)Σ∏檩^為嚴重的老年患者提供有效治療[7-8]。

臨床通常會采用經(jīng)導管主動脈瓣置換術(shù)治療三葉式主動脈瓣狹窄患者，但對于二葉式主動脈瓣狹窄的治療相對較少，為此展開了本項研究。正常人的主動脈瓣均為三個瓣葉，隨著年齡的不斷增長，主動脈瓣逐步發(fā)生退行性改變，鈣化程度加重，部分患者會出現(xiàn)主動脈瓣狹窄問題。但是對于一些先天性發(fā)育異常的群體來講，其主動脈瓣葉為兩個，受到這種先天畸形的影響，往往會更加容易出現(xiàn)主動脈瓣鈣化、主動脈瓣粘連的問題，因此也會提升主動脈瓣狹窄發(fā)生風險[9]。本研究中，針對二葉式主動脈瓣狹窄患者和三葉式主動脈瓣狹窄患者應(yīng)用經(jīng)導管主動脈瓣置換術(shù)治療，結(jié)果顯示，與術(shù)前比，術(shù)后半年兩組患者主動脈瓣跨瓣壓差、左心室舒張末期內(nèi)徑均降低，射血分數(shù)升高；而兩組間各指標比較，差異均無統(tǒng)計學意義，這說明經(jīng)導管主動脈瓣置換術(shù)治療老年二葉式主動脈瓣狹窄、三葉式主動脈瓣狹窄患者均具有較高的臨床價值，能夠有效改善患者超聲心電圖相關(guān)指標。分析原因，對于二葉式主動脈瓣狹窄患者，在進行經(jīng)導管主動脈瓣置換術(shù)手術(shù)時，醫(yī)師通過導管將新的人工心臟瓣膜插入到主動脈瓣位置，確保瓣膜正常打開和關(guān)閉，從而改善主動脈瓣狹窄導致的血液流動障礙和心臟負荷增加。對于三葉式主動脈瓣狹窄患者，經(jīng)導管主動脈瓣置換術(shù)的機制與前者相似，主要是借助手術(shù)讓人工心臟瓣膜取代受損的狹窄主動脈瓣，恢復(fù)正常的血流動力學[10-11]。無論是哪一種疾病類型，其在接受經(jīng)導管主動脈瓣置換術(shù)治療后，都能夠幫助患者將其心功能指標更好改善，確保理想的治療效果。

另外，本研究中，兩組間冠狀動脈CTA相關(guān)指標比較，以及隨訪期間，兩組患者卒中、置入永久起搏器、外周血管并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學意義，這表明老年二葉式主動脈瓣狹窄、三葉式主動脈瓣狹窄患者應(yīng)用經(jīng)導管主動脈瓣置換術(shù)治療均能夠有效改善術(shù)后冠狀動脈CTA相關(guān)指標，且具有良好的安全性，不會增加更多不良事件發(fā)生概率。分析原因，對于二葉式主動脈瓣狹窄患者，經(jīng)導管主動脈瓣置換術(shù)通過引入一個可膨脹的人工瓣膜，經(jīng)導管插入血管，將該人工瓣膜導入主動脈瓣處進行置換，從而恢復(fù)主動脈瓣的正常功能，改善血液流通。而對于三葉式主動脈瓣狹窄患者，該方法主要是通過替換的方式，插入一個可膨脹的人工瓣膜，并取代患者原有的主動脈瓣，最終恢復(fù)血液流通。因此，經(jīng)導管主動脈瓣置換術(shù)對于二葉式主動脈瓣狹窄、三葉式主動脈瓣狹窄老年患者均可有效改善冠狀動脈指標，優(yōu)化隨訪預(yù)后[12-13]。

綜上，經(jīng)導管主動脈瓣置換術(shù)在二葉式及三葉式主動脈瓣狹窄患者臨床治療中均具有較高的應(yīng)用價值，均可有效地改善患者超聲心動圖與冠狀動脈CTA相關(guān)指標，且安全性良好。但本次研究納入的樣本數(shù)量有限，且隨訪時間較短，因此在接下來的醫(yī)學研究中，應(yīng)當增加樣本量，延長隨訪觀察時間，并作進一步觀察。

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