陳蘭 章雅青

基金項(xiàng)目 上海市松江區(qū)科學(xué)技術(shù)攻關(guān)項(xiàng)目，編號(hào)：21SJKJGG40

作者簡(jiǎn)介 陳蘭，副主任護(hù)師，碩士

通訊作者 章雅青，E?mail：zhangyqf@163.com

引用信息 陳蘭，章雅青.老年糖尿病病人認(rèn)知衰弱研究進(jìn)展[J].護(hù)理研究，2024，38（12）：2165?2172.

Research progress of cognitive frailty in elderly diabetic patients

CHEN Lan， ZHANG Yaqing

Shanghai General Hospital Affiliated to Shanghai Jiao Tong University， Shanghai 201620 China

Corresponding Author? ZHANG Yaqing， E?mail： zhangyqf@163.com

Keywords? the elderly； diabetes mellitus； cognitive frailty； nursing； review

摘要? 總結(jié)老年糖尿病病人認(rèn)知衰弱的概念及評(píng)估工具、老年糖尿病病人中認(rèn)知衰弱的患病率，以及目前主要的認(rèn)知衰弱干預(yù)方法。目前認(rèn)知衰弱的評(píng)估工具尚未統(tǒng)一，老年糖尿病病人中認(rèn)知衰弱發(fā)病率較非糖尿病老年人患病率高，給老年糖尿病病人帶來危害，單一干預(yù)方式改善老年糖尿病認(rèn)知衰弱具有一定效果，未來需要研究綜合干預(yù)方法，降低老年糖尿病病人認(rèn)知衰弱的患病率。

關(guān)鍵詞? 老年人；糖尿病；認(rèn)知衰弱；護(hù)理；綜述

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.12.018

2021年全球糖尿病地圖（第10版）公布的數(shù)據(jù)顯示，全球約5.37億成年人（20～79歲）罹患糖尿病，患病率達(dá)10.5%，其中75～79歲老年人群糖尿病患病率估計(jì)為24.0%[1]。隨著全球人口老齡化，老年糖尿病病人比例將越來越高。我國國家統(tǒng)計(jì)局第七次全國人口普查數(shù)據(jù)顯示，截至2020年11月我國老年人口（≥60歲）已達(dá)2.604億人，占總?cè)丝跀?shù)的18.7%，其中約30%的老年人患有糖尿病[2]。老年糖尿病也已成為一個(gè)公共衛(wèi)生問題，除了糖尿病血管并發(fā)癥或血糖波動(dòng)所帶來的風(fēng)險(xiǎn)，認(rèn)知和軀體功能對(duì)其預(yù)后有著重要的影響[3]。研究顯示，認(rèn)知障礙和軀體衰弱已成為老年糖尿病病人死亡的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素[4]。關(guān)注老年糖尿病病人認(rèn)知和軀體功能已成為糖尿病臨床診療護(hù)理工作中必須考量的因素。認(rèn)知衰弱（cognitive frailty，CF）為更好地對(duì)老年病人進(jìn)行早期診斷、早期干預(yù)提供依據(jù)，最早由Paganini?Hill等[5]提出。2013年國際營養(yǎng)與老齡學(xué)會(huì)（IANA）和國際老年學(xué)和老年病學(xué)協(xié)會(huì)（IAGG）共識(shí)小組將其定義為：在癡呆臨床診斷不能成立的情況下，同時(shí)存在身體衰弱[Fried衰弱表型（FFP）評(píng)分≥3分]和輕度認(rèn)知功能障礙[臨床癡呆評(píng)定量表（CDR）得分為0.5分][6]。2015年，Ruan等[7]又將其進(jìn)一步細(xì)分為潛在可逆性認(rèn)知衰弱和可逆性認(rèn)知衰弱2個(gè)亞型，可逆性認(rèn)知衰弱為身體因素導(dǎo)致的主觀認(rèn)知功能下降（SCD），但必須嚴(yán)格排除急性事件、神經(jīng)退行性疾病和精神狀態(tài)所致的認(rèn)知功能障礙后臨床癡呆分級(jí)（CDR得分<0.5分）；潛在可逆性認(rèn)知衰弱是指滿足認(rèn)知功能障礙（MCI）中存在部分可逆的認(rèn)知損害且CDR得分為0.5分的病人。2018年，Won等[8]更新了定義標(biāo)準(zhǔn)：在認(rèn)知功能測(cè)試中，衰弱評(píng)分比相同年齡、性別、文化程度人群相差1.5個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差；日常生活活動(dòng)能力量表（IADL）評(píng)估結(jié)果不存在依賴。認(rèn)知衰弱顯著增加糖尿病病人的死亡率，相較于僅有認(rèn)知障礙或僅有身體衰弱的糖尿病病人，其死亡率提高了13倍[9]；此外，認(rèn)知衰弱者相較于僅有認(rèn)知障礙或僅有身體衰弱者，其發(fā)展為癡呆的風(fēng)險(xiǎn)更高[10]，且其跌倒、受傷、失能等風(fēng)險(xiǎn)也更高[11?12]。因此，應(yīng)對(duì)老年糖尿病病人認(rèn)知衰弱進(jìn)行深入研究。

1? 認(rèn)知衰弱評(píng)估的診斷工具

目前，老年糖尿病病人認(rèn)知衰弱的診斷評(píng)估缺乏統(tǒng)一的評(píng)估工具，研究者目前主要從身體衰弱和認(rèn)知功能2個(gè)方面進(jìn)行評(píng)估。

1.1 身體衰弱的評(píng)估

1.1.1 FFP

FFP是Fried 等[13]在2001年提出的，其對(duì)衰弱進(jìn)行了生理表現(xiàn)型定義，衰弱的典型表現(xiàn)為：1）非自主性體重下降，即近半年內(nèi)體重下降>3 kg；2）疲乏，即近1周內(nèi)超過3 d自覺做任何事情都費(fèi)勁或缺乏干勁；3）握力下降，即男性<26 kg，女性<18 kg；4）步行速度減慢，即起立行走計(jì)時(shí)測(cè)試（TUGT）>10 s；5）身體活動(dòng)量減少，即采用國際體力活動(dòng)問卷短卷（IPAQ?SF）評(píng)估1周的活動(dòng)量<600 MET?min。滿足其中任意3項(xiàng)及以上為衰弱，滿足1項(xiàng)或2項(xiàng)為衰弱前期。該測(cè)量需要專業(yè)人員完成，評(píng)估較為耗時(shí)，在大范圍人群中的應(yīng)用受到一定的限制，但在臨床研究中應(yīng)用最多，適用于住院病人及養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的病人，而不適用于門診病人。

1.1.2 衰弱量表（Frail Scale）

衰弱量表是由國際營養(yǎng)和老齡協(xié)會(huì)（IANA）于2008年提出的，由5個(gè)部分組成：1）疲勞，即過去4周內(nèi)感到疲乏；2）抵抗力，即不能上1層樓梯；3）步行不能走500 m；4）疾病，患5種以上疾病，如心臟病、高血壓、糖尿病、哮喘、白內(nèi)障、骨折等；5）體重下降，即近半年內(nèi)體重下降>3 kg（非節(jié)食或運(yùn)動(dòng)）。每項(xiàng)計(jì)1分，共5分，得分≥3分為衰弱，1～2分為衰弱前期，0分為不存在衰弱[14]。中文版量表具有良好的信效度，內(nèi)容效度為0.98，Cronbach's α系數(shù)為0.826[15]。該量表操作簡(jiǎn)單且省時(shí)，在我國老年人衰弱評(píng)估中應(yīng)用較廣，是目前在糖尿病病人中使用最廣泛的評(píng)估量表[16]。

1.1.3 蒂爾堡衰弱指數(shù)量表（Tilburg Frailty Indicator，TFI）

TFI是Gobbens等[17]于2010年基于衰弱整合模型框架開發(fā)的，用于老年人自評(píng)衰弱狀況。該量表包括軀體衰弱（8個(gè)條目）、心理衰弱（4個(gè)條目）、社會(huì)衰弱（3個(gè)條目）3個(gè)維度，共15個(gè)條目，其中條目9、條目10、條目11、條目14為3分類計(jì)分，其余各條目均采取2分類計(jì)分法。中文版TFI的Cronbach's α系數(shù)為0.75，重測(cè)信度系數(shù)為0.76，效標(biāo)效度為0.82，陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值分別為76.2%、75.8%[18]。該量表適用于社區(qū)老年人綜合衰弱的評(píng)估，也可以預(yù)測(cè)老年人患病、殘疾等風(fēng)險(xiǎn)。

1.1.4 埃德蒙頓衰弱量表（Edmonton Frail Scale，EFS）

EFS是由加拿大學(xué)者Rolfson等[19]于2006年編制，包括認(rèn)知功能（采用畫鐘試驗(yàn)）、整體健康狀況（最近1年住院狀況和自評(píng)健康狀況）、功能活動(dòng)獨(dú)立性（IADL評(píng)分）、社會(huì)支持（是否能尋求幫助）、用藥（包括是否多重用藥和忘記服藥）、營養(yǎng)（體重下降）、情緒（抑郁）、失禁、功能表現(xiàn)（起立行走計(jì)時(shí)測(cè)試）9個(gè)維度，共11個(gè)條目?？偡?～17分，得分6～7分為脆弱，8～9分為輕度衰弱，10～11分為中度衰弱，≥12分為嚴(yán)重衰弱。EFS具有良好的結(jié)構(gòu)效度和評(píng)分者間信度，內(nèi)部一致性Cronbach's α系數(shù)為0.62。該量表關(guān)注多維度衰弱評(píng)估，更適合篩查社區(qū)高齡老年人的綜合衰弱[20]。

1.1.5 格羅寧根衰弱指標(biāo)（Groningen Frailty Indicator，GFI）

GFI是由Steverink等[21]于2001年在荷蘭格羅寧根大學(xué)開發(fā)的。與TFI相似，包括軀體（行動(dòng)能力、多重健康問題、身體疲勞、視力和聽力）、認(rèn)知（認(rèn)知功能障礙）、社會(huì)（情感隔離）和心理（心情沮喪和焦慮）4個(gè)維度。量表采用二分類計(jì)分法，有問題或依賴計(jì)1分，總分為0～15分，≥4分被認(rèn)為存在衰弱（靈敏度為66%，特異度為87%）[22]。該量表采用多維視角，可用于臨床、護(hù)理機(jī)構(gòu)，也可應(yīng)用于大型人口篩查中。

1.1.6 衰弱指數(shù)清單（Kihon Checklist，KCL）

KCL是日本政府制定的用于長期護(hù)理險(xiǎn)老年衰弱篩查的工具，包括體力、營養(yǎng)、飲食、記憶、情緒、社交和生活方式7個(gè)維度，共25個(gè)條目，采用二分類計(jì)分，總分0～25分，分?jǐn)?shù)越高，衰弱程度越嚴(yán)重[23]。該量表評(píng)估用時(shí)約15 min，在初級(jí)衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)可直接使用，其內(nèi)部一致性Cronbach's α系數(shù)為0.787[23]。

1.1.7 臨床衰弱量表（Clinical Frailty Scale， CFS）

CFS是由Rockwood等[24]在2005年提出的。該量表結(jié)合老年綜合評(píng)估，根據(jù)病人功能狀況分為1～7級(jí)，等級(jí)越高，衰弱程度越重。該量表用時(shí)少（<1 min）[25]，多用于臨床老年病人衰弱的評(píng)估，專業(yè)性較強(qiáng)。

1.1.8 簡(jiǎn)易體能狀況量表（Short Physical Performance Battery，SPPB）

SPPB是身體活動(dòng)性能的綜合測(cè)量，是研究和臨床實(shí)踐中的標(biāo)準(zhǔn)測(cè)量方法，包括平衡、步態(tài)速度和坐站測(cè)試3項(xiàng)測(cè)試組成，每個(gè)測(cè)試計(jì)0～4分，總分0～12分，≤8分即為衰弱[26]。該量表最初用于肌少癥測(cè)試，目前可作為老年人衰弱測(cè)評(píng)的功能性結(jié)果指標(biāo)，數(shù)據(jù)客觀，但測(cè)量需要專業(yè)人員，對(duì)人員資質(zhì)有一定的要求，對(duì)場(chǎng)地和人員要求較高，因此推廣度受到一定限制。

1.1.9 共享型衰弱篩查工具（Survey of Health，Ageing and Retirement in Europe Frailty Instrument，SHARE?FI）

SHARE?FI是歐洲老年健康老化退休組織在2010年制定的一項(xiàng)可在計(jì)算機(jī)上使用的網(wǎng)絡(luò)版老年人衰弱篩查工具，包括疲乏、食欲減退、行走困難、低體力活動(dòng)和雙上肢肌力測(cè)量5個(gè)條目，分為非衰弱期、衰弱前期和衰弱期[27]。輸入條目信息即可獲得衰弱得分及衰弱等級(jí)，簡(jiǎn)便省時(shí)，適合初級(jí)衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)使用。任青卓[28]將其漢化后的版本具有良好的信效度。

1.2 認(rèn)知功能評(píng)估

1.2.1 簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查（Mini?Mental State Examination，MMSE）

MMSE是Folstein等[29]于1975年編制的，包括定向力、記憶力、注意力和計(jì)算力、回憶力、語言能力5個(gè)維度，共30個(gè)條目，總分為0～30分，<27分判定為有認(rèn)知障礙，但由于文化和地域的差異，評(píng)分指標(biāo)有所差異。該量表的Cronbach's α系數(shù)為0.974，具有良好的信效度。具有測(cè)評(píng)簡(jiǎn)易快速、易被受試者接受的特點(diǎn)，已成為最為普及的認(rèn)知功能快速測(cè)評(píng)工具，但其在國內(nèi)的推廣應(yīng)用仍需進(jìn)一步研究驗(yàn)證[30]。

1.2.2 蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估（Montreal Cognitive Assessment，MoCA）

MoCA是Nasreddine等[31]于2005年編制，主要用于輕度認(rèn)知功能障礙（MCI）的篩查。主要包括視空間與執(zhí)行功能、命名、記憶力、注意力、語言、抽象能力、延遲記憶與定向能力8個(gè)項(xiàng)目，總分為30分，得分<26分為認(rèn)知功能障礙。中文版具有良好的內(nèi)部一致性，靈敏度為0.92，特異度為0.84，Cronbach's α系數(shù)為0.82[32]。其在國外MCI的篩查工作中應(yīng)用廣泛，國內(nèi)漢化版本已逐步從醫(yī)院范圍擴(kuò)展至社區(qū)應(yīng)用，敏感度優(yōu)于其他認(rèn)知評(píng)估量表[33]。

1.2.3 臨床癡呆評(píng)定量表（Clinical Dementia Rating Scale，CDR）

CDR是由Hughes 等[34]于1982年編制，可用于篩查癡呆癥和評(píng)估癡呆的嚴(yán)重程度，包括記憶力、定向力、判斷和解決問題能力、社會(huì)事物認(rèn)知、家居生活和業(yè)余愛好、個(gè)人自理狀況等，采用5級(jí)計(jì)分，0分為健康，0.5分為可疑癡呆，1.0分為輕度癡呆，2.0分為中度癡呆，3.0分為重度癡呆。不足之處在于其評(píng)估需癡呆病人照料者或近親屬提供病人信息以輔助量表評(píng)估，限制了其在癡呆早期篩查中的應(yīng)用。

1.2.4 簡(jiǎn)易認(rèn)知量表（Mini?Cog）

Mini?Cog是Borson等[35]于2000年提出的，包括了畫鐘試驗(yàn)及延遲回憶測(cè)試的量表，對(duì)不同年齡層的受試者均有較好的敏感度[36]。評(píng)分3分為能記住3個(gè)詞，為認(rèn)知未受損；1～2分為能記住3個(gè)詞中的1個(gè)或2個(gè)，依據(jù)畫鐘試驗(yàn)（CDT）結(jié)果再進(jìn)行評(píng)估，完全正確判定為認(rèn)知功能正常，CDT不正確判定為認(rèn)知功能缺損；0分為3個(gè)詞1個(gè)也記不住，為癡呆。該量表耗時(shí)短（3 min），受語言、文化程度影響小，多用于癡呆病人篩查，對(duì)癡呆病人篩查的敏感性及特異性均較MMSE高[37]。

1.2.5 條目癡呆篩查問卷（AD8）

AD8是由Galvin等 [38]制定的問卷，包括以下8個(gè)評(píng)估條目：判斷力有無減退；興趣愛好活動(dòng)有無減退；是否不斷重復(fù)同一件事；學(xué)習(xí)新工具有困難；忘記當(dāng)前年月；處理復(fù)雜的經(jīng)濟(jì)事務(wù)存在困難；記住和別人的約定存在困難；存在記憶和思考方面的問題?；卮稹笆恰庇?jì)1分，得分2分及以上視為篩查陽性?？梢宰鳛樽栽u(píng)或他評(píng)量表，具有簡(jiǎn)短易操作、靈敏度高、形式靈活等特點(diǎn)，且文化程度要求低，可以通過電話詢問等方式獲得信息，更適用于對(duì)認(rèn)知功能改變的動(dòng)態(tài)觀察，目前已被廣泛用于大樣本量的認(rèn)知篩查 [39]。

1.2.6 Addenbrooke認(rèn)知評(píng)估量表（ACE?Ⅲ）

ACE?Ⅲ是劍橋大學(xué)基于大量癡呆病人臨床經(jīng)驗(yàn)設(shè)計(jì)的經(jīng)澳大利亞神經(jīng)科學(xué)院改進(jìn)后的量表[40]，其評(píng)估內(nèi)容除包括MMSE外，還增加了前額葉執(zhí)行功能和更多視空間的選項(xiàng)，對(duì)癡呆早期診斷敏感度較高，包括注意力、記憶力、語言流利、語言、視空間能力5個(gè)條目，總分為100分，得分和認(rèn)知功能障礙程度成反比。該量表不僅能識(shí)別認(rèn)知功能減退，還能識(shí)別不同的認(rèn)知域，但耗時(shí)較長，需要專業(yè)的醫(yī)護(hù)人員測(cè)量，限制了其在大樣本流調(diào)中的應(yīng)用。

2? 老年糖尿病病人認(rèn)知衰弱診斷現(xiàn)狀

認(rèn)知衰弱的評(píng)估工具眾多，各評(píng)估工具的敏感性及適應(yīng)性也不盡相同，目前對(duì)于衰弱評(píng)估的金標(biāo)準(zhǔn)也尚未達(dá)成共識(shí)?，F(xiàn)有認(rèn)知衰弱的患病率調(diào)查結(jié)果也不盡相同。日本的一項(xiàng)研究篩查了1 192名>70歲的社區(qū)老年人，調(diào)查了認(rèn)知衰弱情況及其與跌倒的關(guān)系，其采用MMSE和身體功能測(cè)量（包括起床速度、小腿圍、步行速度），發(fā)現(xiàn)認(rèn)知衰弱患病率為2.1%，其中16.7%的病人為老年糖尿病病人[41]。新加坡縱向老齡化研究（SLAS）調(diào)查了2 696名55歲及以上的社區(qū)居民，采用MMSE和FFP評(píng)估進(jìn)行認(rèn)知衰弱患病率篩查，其中糖尿病病人486例，結(jié)果顯示糖尿病病人認(rèn)知衰弱的患病率為4.7%，而非糖尿病人群的認(rèn)知衰弱患病率為1.9%[27]。Bello?Chavolla等[42]采用MMSE和FFP對(duì)墨西哥社區(qū)70歲及以上老年糖尿病病人進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果顯示認(rèn)知衰弱的患病率為3.7%。國內(nèi)學(xué)者Lu等[43]采用FRAIL量表、MoCA和CDR調(diào)查無錫某社區(qū)60歲以上的高血壓和糖尿病的老年病人后發(fā)現(xiàn)，約20.8%的病人存在認(rèn)知衰弱?？琢盍椎萚44]采用FFP及MMSE調(diào)查了291例社區(qū)老年2型糖尿病病人后發(fā)現(xiàn)認(rèn)知衰弱的患病率為8.6%。張爽等[45]采用FFP、MoCA、CDR對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心260例老年糖尿病病人進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果顯示該人群的認(rèn)知衰弱患病率為11%。李修英等[46]采用FRAIL量表、MMSE調(diào)查杭州市3個(gè)社區(qū)252例老年2型糖尿病病人，得出認(rèn)知衰弱患病率為8.73%。

由此可見，現(xiàn)有研究存在較大的異質(zhì)性，評(píng)估量表的選擇以及評(píng)估工具的數(shù)量并未統(tǒng)一；對(duì)于老年糖尿病病人，F(xiàn)rail量表、FFP、MMSE、MoCA是主要的評(píng)估工具，基于綜合因素評(píng)估的量表，如TFI、EFS、GFI應(yīng)用較少；此外，對(duì)于研究人群的選擇，雖然均為老年人，但年齡界定不統(tǒng)一；針對(duì)老年糖尿病病人認(rèn)知衰弱的研究相對(duì)較少。鑒于老年糖尿病病人綜合因素的影響，結(jié)合老年綜合評(píng)估的評(píng)估工具可能具有更高的敏感度和特異度，因此，認(rèn)知衰弱評(píng)估工具及方法的選擇有待優(yōu)化，臨床中應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況及研究目標(biāo)進(jìn)行選擇，以利于提高認(rèn)知衰弱診斷的敏感性。

3? 老年糖尿病病人認(rèn)知衰弱的危險(xiǎn)因素

3.1 人口學(xué)和經(jīng)濟(jì)因素

3.1.1 年齡

多項(xiàng)研究均顯示，年齡是老年糖尿病病人認(rèn)知衰弱的危險(xiǎn)因素。隨著年齡的增長，腦組織、肌肉組織逐漸萎縮，身體各種生理功能逐漸降低，導(dǎo)致認(rèn)知衰弱的發(fā)生[47]。研究發(fā)現(xiàn)，與60～64歲糖尿病病人相比，年齡75～79歲者和≥80歲者發(fā)生認(rèn)知衰弱的風(fēng)險(xiǎn)分別高約5.0倍和8.5倍[48]。高齡（年齡≥75歲）的老年糖尿病病人發(fā)生認(rèn)知衰弱的風(fēng)險(xiǎn)比小于75歲者高2.1倍[49]。

3.1.2 性別

研究顯示，糖尿病病人認(rèn)知衰弱的發(fā)生率在性別上存在差異，女性病人更有可能發(fā)生認(rèn)知衰弱[50]。其原因可能在于腦灰質(zhì)結(jié)構(gòu)差異，即女性腦灰質(zhì)局部萎縮程度比男性大[48]。此外，還有可能的原因是女性絕經(jīng)后雌激素水平下降，導(dǎo)致維生素D和鈣缺乏，影響神經(jīng)?肌肉調(diào)節(jié)平衡，從而發(fā)生認(rèn)知衰弱[51]。但也有研究顯示，認(rèn)知衰弱的發(fā)生與性別不相關(guān)[46]，還需要開展大樣本研究。

3.1.3 經(jīng)濟(jì)水平

研究顯示，無醫(yī)保、個(gè)人月收入<1 000元是糖尿病認(rèn)知衰弱的風(fēng)險(xiǎn)因素[52?53]。眾所周知，糖尿病病人需要需終身治療，且需定期復(fù)查，規(guī)律用藥并及時(shí)治療并發(fā)癥，對(duì)經(jīng)濟(jì)收入水平較低、無醫(yī)保病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較重，可能造成病人不能按照糖尿病標(biāo)準(zhǔn)化治療方案進(jìn)行治療，服藥依從性差、自我管理能力欠佳，從而導(dǎo)致發(fā)生并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)增高，影響糖尿病病人的病情控制，進(jìn)一步導(dǎo)致認(rèn)知衰弱發(fā)生[53?54]。

3.1.4 文化程度

研究顯示，不同文化程度的老年糖尿病病人，其認(rèn)知衰弱發(fā)生率存在差異，較高的文化程度是認(rèn)知衰弱的保護(hù)因素[55]。接受更多的教育推遲了認(rèn)知功能達(dá)到最佳狀態(tài)的年齡，讓大腦有更多認(rèn)知資源儲(chǔ)備對(duì)抗衰老的進(jìn)程。但也有研究發(fā)現(xiàn)，與小學(xué)及以下文化程度相比，受教育年限≥15年者可逆性認(rèn)知衰弱的發(fā)生率顯著增加[56]。

3.2 疾病生理因素

3.2.1 血糖

研究顯示，糖化血紅蛋白（HbA1c）未達(dá)標(biāo)老年糖尿病病人認(rèn)知衰弱風(fēng)險(xiǎn)更高[55]，HbA1c≥8.5%的老年糖尿病病人，其認(rèn)知衰弱患病率是HbA1c<7.0%者的4.2倍[44]。糖尿病病人長期高血糖狀態(tài)，導(dǎo)致微血管損傷以及線粒體功能障礙，增加了衰弱的發(fā)生率。Zaslavsky等[57]研究顯示，老年糖尿病病人的HbA1c水平與衰弱的關(guān)系呈U型曲線，當(dāng)HbA1c為7.6%時(shí)風(fēng)險(xiǎn)最低。另外，有研究發(fā)現(xiàn)，低血糖在認(rèn)知衰弱中也起著核心作用，其機(jī)制可能是短暫性低血糖可導(dǎo)致可逆性的認(rèn)知功能損傷，持續(xù)或嚴(yán)重的低血糖可能導(dǎo)致永久性的神經(jīng)元損傷和肌肉質(zhì)量和力量損失，導(dǎo)致軀體衰弱[58]。

3.2.2 營養(yǎng)

研究發(fā)現(xiàn)，63%的認(rèn)知衰弱病人存在營養(yǎng)不良和營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)[59]，這增加了認(rèn)知衰弱的發(fā)病率和死亡風(fēng)險(xiǎn)[60]。合并營養(yǎng)不良的老年糖尿病病人認(rèn)知衰弱患病率為營養(yǎng)狀態(tài)正常者的2.372倍[61]。雖然研究中營養(yǎng)評(píng)估常選用微型營養(yǎng)評(píng)估量表（MNA），缺乏客觀數(shù)據(jù)，但Chye等[59]同時(shí)使用營養(yǎng)不良的血液測(cè)量指標(biāo)，包括貧血、低白蛋白、低膽固醇和低淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)，顯示與MNA評(píng)分相關(guān)結(jié)果是一致的。提示應(yīng)該高度重視對(duì)存在營養(yǎng)不良和營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的老年糖尿病病人進(jìn)行認(rèn)知衰弱的評(píng)估。

3.2.3 共病狀態(tài)

以≤1種慢性病為參照，慢性病數(shù)量≥3種是老年糖尿病病人認(rèn)知衰弱的危險(xiǎn)因素[55，62]。多種慢性病共存的老年人，器官功能和免疫力、身體機(jī)能下降，從而增加認(rèn)知衰弱發(fā)生概率。此外，多病共存的認(rèn)知衰弱者也更容易發(fā)生跌倒[41]，加重了認(rèn)知衰弱病人的疾病程度。

3.3 行為因素

3.3.1 睡眠

睡眠對(duì)保持身體表現(xiàn)和認(rèn)知功能至關(guān)重要[63]。研究發(fā)現(xiàn)，夜間睡眠時(shí)間過短或過長都是認(rèn)知衰弱的風(fēng)險(xiǎn)因素，夜間睡眠時(shí)長<5 h的糖尿病老年人認(rèn)知衰弱患病率是睡眠時(shí)長5～8 h者的2.8倍[44]，而睡眠時(shí)間過長（≥9 h）相比于正常睡眠時(shí)長（6～8 h）的老年人，其認(rèn)知衰弱風(fēng)險(xiǎn)提高了2.07倍[64]。原因可能是睡眠時(shí)長與認(rèn)知衰弱中認(rèn)知損害風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。盡管睡眠持續(xù)時(shí)間變化與認(rèn)知損害風(fēng)險(xiǎn)之間的關(guān)聯(lián)機(jī)制尚不清楚，但現(xiàn)有研究提示，睡眠持續(xù)時(shí)間改變可能會(huì)影響C?反應(yīng)蛋白（CRP）、白細(xì)胞介素?6（IL?6）等細(xì)胞因子的水平從而導(dǎo)致認(rèn)知功能下降[65?66]。

3.3.2 運(yùn)動(dòng)

研究表明，不參加運(yùn)動(dòng)鍛煉的老年糖尿病病人比每周鍛煉超過3次者更有可能發(fā)生認(rèn)知衰弱[55]。Liu 等[67]研究也表明，與久坐不動(dòng)的老年人相比，參加為期2年結(jié)構(gòu)化、中等強(qiáng)度體育鍛煉的老年人認(rèn)知衰弱的嚴(yán)重程度顯著降低，提示老年糖尿病病人需增加體育運(yùn)動(dòng)預(yù)防或減輕認(rèn)知衰弱。

3.4 社會(huì)心理因素

3.4.1 抑郁

抑郁被認(rèn)為是老年糖尿病病人認(rèn)知衰弱的風(fēng)險(xiǎn)因素。研究顯示，抑郁病人認(rèn)知衰弱的風(fēng)險(xiǎn)是無抑郁者的2.5～5.3倍[45，67?68]，而糖尿病病人是抑郁高發(fā)人群[69]。抑郁常導(dǎo)致老年糖尿病病人活動(dòng)量的減少、社交減少或社交障礙，增加糖尿病并發(fā)癥發(fā)生率，從而導(dǎo)致病人出現(xiàn)認(rèn)知衰弱[70]。糖尿病、抑郁、認(rèn)知衰弱三者并存，相互影響，嚴(yán)重影響老年糖尿病病人的生活質(zhì)量。

3.4.2 社會(huì)/家庭支持

研究發(fā)現(xiàn)，獨(dú)居、無子女的老年糖尿病病人認(rèn)知衰弱發(fā)生率更高[45，55，71]。老年糖尿病病人缺乏家庭支持，可能造成其自我管理行為執(zhí)行不佳，導(dǎo)致血糖管理差，導(dǎo)致認(rèn)知衰弱。

4? 老年糖尿病病人認(rèn)知衰弱的干預(yù)措施

認(rèn)知衰弱包括病理性軀體衰老和神經(jīng)退化，分為可逆和不可逆，其嚴(yán)重程度可隨時(shí)間的推移出現(xiàn)改善或惡化。對(duì)于老年糖尿病病人認(rèn)知衰弱的管理，應(yīng)綜合各個(gè)風(fēng)險(xiǎn)因素，給予個(gè)體化的干預(yù)措施。目前，老年糖尿病病人認(rèn)知衰弱的干預(yù)研究相對(duì)較少。

4.1 營養(yǎng)干預(yù)

老年糖尿病病人的營養(yǎng)干預(yù)除了控制血糖，還應(yīng)該加強(qiáng)認(rèn)知衰弱的預(yù)防，以保護(hù)好老年糖尿病病人與軀體功能[72]。橫斷面研究發(fā)現(xiàn)，總能量攝入越低則認(rèn)知衰弱患病率越高，每增加418.4 kJ熱量攝入，認(rèn)知衰弱的風(fēng)險(xiǎn)可降低約5%[73?74]。因此，權(quán)威機(jī)構(gòu)對(duì)老年人營養(yǎng)干預(yù)提出一定建議。歐洲臨床營養(yǎng)和代謝學(xué)會(huì)建議，老年人每天能量攝入標(biāo)準(zhǔn)約為30 kJ/kg[75]，日本糖尿病學(xué)會(huì)建議，老年人的總能量攝入量=年齡相關(guān)目標(biāo)體重（kg）×體力活動(dòng)系數(shù)[76]。地中海飲食因其富含高單不飽和脂肪酸、膳食纖維和抗氧化營養(yǎng)素而對(duì)老年糖尿病病人有益，其可通過增加具有抗炎作用的ω?3多不飽和脂肪酸介質(zhì)改善老年人認(rèn)知功能和軀體活動(dòng)功能，進(jìn)而改善其認(rèn)知衰弱狀態(tài)[77]。營養(yǎng)干預(yù)前應(yīng)全面評(píng)估病人認(rèn)知功能、生活自理能力、心理狀態(tài)、家庭和社會(huì)支持狀況以及糖尿病合并癥等情況。

4.2 運(yùn)動(dòng)干預(yù)

隨著年齡的增長，人體肌肉核心力量下降，老年糖尿病認(rèn)知衰弱病人會(huì)出現(xiàn)肌肉力量、柔韌性、身體耐力及平衡能力的下降，規(guī)律運(yùn)動(dòng)被認(rèn)為是認(rèn)知衰弱的保護(hù)性因素[50]。研究表明，運(yùn)動(dòng)有助于控制血糖、增強(qiáng)肌肉力量、促進(jìn)腦血管的舒張供血、增加腦白質(zhì)和腦灰質(zhì)體積，從而有利于改善老年人的活動(dòng)能力和認(rèn)知功能[78?80]。根據(jù)老年糖尿病病人的個(gè)體情況選擇合適的運(yùn)動(dòng)方式。糖尿病病人的推薦運(yùn)動(dòng)方式包括有氧運(yùn)動(dòng)、抗阻運(yùn)動(dòng)和聯(lián)合運(yùn)動(dòng)，常見有氧運(yùn)動(dòng)包括慢跑、快步走、爬樓梯、打球等，抗阻運(yùn)動(dòng)包括深蹲、半深蹲、橋式運(yùn)動(dòng)、側(cè)抬腿、彈力帶等。Yoon等[81]研究發(fā)現(xiàn)，為期4個(gè)月的高速抗阻運(yùn)動(dòng)可以有效改善老年認(rèn)知衰弱病人的衰弱和認(rèn)知障礙水平。有研究提出，衰弱老年人應(yīng)每周至少進(jìn)行2次且每次持續(xù)30～45 min、中高強(qiáng)度的多模式運(yùn)動(dòng)（抗阻/力量、有氧訓(xùn)練和身心運(yùn)動(dòng)），可有效預(yù)防認(rèn)知衰弱的不良健康結(jié)局[82]。

4.3 血糖管理

低血糖被認(rèn)為是認(rèn)知衰弱的核心因素，隨著病人年齡的增長，加之長期血糖波動(dòng)，機(jī)體預(yù)警功能下降，導(dǎo)致低血糖事件的預(yù)警癥狀變得更加不典型。臨床實(shí)踐證據(jù)表明，強(qiáng)化血糖控制顯著增加糖尿病病人低血糖發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，因此應(yīng)適當(dāng)放寬合并認(rèn)知衰弱的老年糖尿病病人的血糖控制目標(biāo)，合理降糖[83]。國內(nèi)外的糖尿病相關(guān)指南均強(qiáng)調(diào)應(yīng)個(gè)體化血糖控制，并且根據(jù)病人的不同情況推薦合適的HbA1c水平范圍?！吨袊?型糖尿病防治指南（2020年版）》[84]建議，對(duì)患有多種慢性病或2項(xiàng)以上日?；顒?dòng)能力受損或輕中度認(rèn)知障礙的糖尿病病人，合理的HbA1c水平應(yīng)低于8.0%。目前還沒有指南推薦合并認(rèn)知衰弱的老年糖尿病病人的合理血糖波動(dòng)范圍，因此應(yīng)制定個(gè)體化的降糖方案，不宜過于嚴(yán)格控制血糖，而應(yīng)保證病人日血糖波動(dòng)在穩(wěn)定水平，避免低血糖事件的發(fā)生。個(gè)性化的血糖管理計(jì)劃應(yīng)包括血糖目標(biāo)、早期識(shí)別標(biāo)準(zhǔn)、低血糖事件管理和藥物管理等，規(guī)律的血糖監(jiān)測(cè)對(duì)預(yù)防低血糖事件十分重要，因此，低血糖預(yù)警相關(guān)健康教育和培訓(xùn)內(nèi)容也應(yīng)不斷調(diào)整。

4.4 認(rèn)知干預(yù)

認(rèn)知訓(xùn)練對(duì)2型糖尿病病人的認(rèn)知功能有益，認(rèn)知干預(yù)方式形式眾多，包括正念干預(yù)、游戲式認(rèn)知干預(yù)、線上認(rèn)知訓(xùn)練、計(jì)算機(jī)化認(rèn)知訓(xùn)練、記憶訓(xùn)練、懷舊療法、認(rèn)知重塑、情志護(hù)理等，多運(yùn)用于輕度認(rèn)知功能障礙的糖尿病病人中。王紅巖等[85]對(duì)病人進(jìn)行血糖跳棋游戲、圖片再認(rèn)與回憶、配對(duì)詞組聯(lián)想記憶、撲克分類與排序、記訓(xùn)練日記等游戲式護(hù)理干預(yù)方式，改善了2型糖尿病伴輕度認(rèn)知功能障礙（MCI）病人的血糖水平和認(rèn)知功能。呂麗雪等[86]采用認(rèn)知重構(gòu)訓(xùn)練方法對(duì)2型糖尿病伴MCI的病人進(jìn)行干預(yù)5個(gè)月后，改善其認(rèn)知功能及生化指標(biāo)水平。然而，對(duì)于認(rèn)知衰弱的糖尿病病人認(rèn)知干預(yù)的相關(guān)研究較少，有待于進(jìn)一步研究證實(shí)。

5? 小結(jié)

認(rèn)知衰弱是老年領(lǐng)域的新興概念，國內(nèi)對(duì)其研究尚處于起步階段，尤其缺少老年糖尿病病人認(rèn)知衰弱的干預(yù)性研究。認(rèn)知衰弱作為癡呆二級(jí)預(yù)防的重要階段，延緩甚至逆轉(zhuǎn)認(rèn)知衰弱將有利于提高老年糖尿病病人的生活質(zhì)量，降低老年糖尿病病人的不良健康結(jié)局。因此，及早發(fā)現(xiàn)危險(xiǎn)因素，并采取早期干預(yù)措施十分重要。未來研究應(yīng)進(jìn)一步構(gòu)建和驗(yàn)證老年糖尿病認(rèn)知衰弱病人的干預(yù)方案，以期為臨床提供借鑒。

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（收稿日期：2023-06-09；修回日期：2024-06-03）

（本文編輯 蘇琳）