楊春亭 林佳欽 高中山 李志斌 鄭展圖

【摘要】目的 分析單側(cè)重度腎積水患者解除梗阻后腎功能恢復(fù)不佳的影響因素，為預(yù)測腎功能恢復(fù)提供依據(jù)。方法 回顧性分析2015至2022年東莞東華醫(yī)院收治的55例單側(cè)重度腎積水且腎小球濾過率（GFR）<10 mL/min患者的病例資料，所有患者均采用經(jīng)皮腎穿刺造瘺臨時解除梗阻，根據(jù)腎功能的恢復(fù)情況分為腎功能恢復(fù)組和腎功能未恢復(fù)組，收集并分析解除梗阻后腎功能恢復(fù)的影響因素。結(jié)果 55例重度腎積水行經(jīng)皮腎造瘺解除梗阻后，30例（54.5%）腎功能恢復(fù)，25例（45.5%）腎功能恢復(fù)不佳。單因素分析顯示，2組患者的性別、患腎側(cè)別、BMI、糖尿病史、高血壓病史、造瘺前腎小球濾過率（GFR）、患腎尿液pH值等指標比較差異均無統(tǒng)計學意義（P均>0.05）；

2組患者的年齡、腎實質(zhì)厚度、患腎GFR與總GFR比值、腎積水感染狀態(tài)以及造瘺后患腎尿量比較差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。多因素Logistic回歸分析顯示，造瘺前患腎GFR與總GFR比值（OR=0.24，95%CI 0.06～0.98）和造瘺后患腎尿量（OR=0.04，95%CI 0.01～0.25）為造瘺后腎功能恢復(fù)的影響因素。結(jié)論 GFR<10 mL/min的單側(cè)重度腎積水使用經(jīng)皮腎造瘺臨時解除梗阻后，部分患者的腎功能可恢復(fù)；造瘺前患腎GFR與總GFR比值<10%和造瘺后患腎尿量<400 mL/d為患腎功能恢復(fù)不佳的影響因素，臨床醫(yī)師可根據(jù)患腎造瘺前的GFR與總GFR值和尿量預(yù)測患腎功能的恢復(fù)情況。

【關(guān)鍵詞】腎積水；輸尿管梗阻；腎功能；腎小球濾過率；經(jīng)皮腎穿刺造瘺

Analysis of factors influencing poor recovery of renal function after unilateral severe hydronephrosis with relief of obstruction

YANG Chunting1 ， LIN Jiaqin1， GAO Zhongshan2， LI Zhibin1， ZHENG Zhantu1

（1. Department of Urology， Dongguan Tungwah Hospital， Dongguan 523110， China； 2. Department of Nuclear Medicine，

Dongguan Tungwah Hospital， Dongguan 523110， China）

Corresponding author： YANG Chunting， E-mail： yangchunting2005@163.com

【Abstract】Objective To analyze the factors influencing poor recovery of renal function in patients with severe unilateral hydronephrosis after relief of obstruction， providing evidence for predicting the recovery of renal function. Methods Clinical data of 55 patients with severe unilateral hydronephrosis and glomerular filtration rate （GFR） < 10 mL/min admitted to Tungwah Hospital from 2015 to 2022 were retrospectively analyzed. All patients underwent percutaneous nephrostomy for temporary relief of the obstruction. Based on the recovery of renal function， all patients were divided into the recovery group and non-recovery group， and the factors influencing renal function recovery after nephrostomy were collected and analyzed. Results Among 55 patients treated with percutaneous nephrostomy for severe hydronephrosis， renal function was recovered in 30 cases （54.5%）， and poor recovery in 25 cases （45.5%）. Univariate analysis showed no significant differences in terms of gender， side， body mass index （BMI）， history of diabetes mellitus， history of hypertension， pre-nephrostomy GFR， and urinary pH of the affected kidney between the recovery and non-recovery groups （all P > 0.05）. However， there were significant differences in age， renal parenchymal thickness， ratio of GFR of the affected kidney to total GFR， presence of renal infection， and post-nephrostomy urinary output of the affected kidney between two groups （all P < 0.05）. Further multivariate logistic regression analysis showed that a pre-nephrostomy ratio of GFR of the affected kidney to total GFR （OR=0.24， 95%CI 0.06-0.98） and a post-nephrostomy urinary output of the affected kidney （OR=0.04， 95%CI 0.01-0.25） were the independent influencing factors of poor recovery of renal function after nephrostomy. Conclusions Partial patients with severe unilateral hydronephrosis and a GFR <10 mL/min can obtain renal function recovery after temporary relief of obstruction via percutaneous nephrostomy. The pre-nephrostomy ratio of GFR of the affected kidney to total GFR <10% and post-nephrostomy urinary output of the affected kidney <400 mL/day are the independent influencing factors for poor recovery of renal function， which can guide clinicians in predicting renal outcome.

【Key words】Hydronephrosis； Ureteral obstruction； Renal function； Glomerular filtration rate； Percutaneous nephrostomy

成人單側(cè)梗阻性腎積水是泌尿外科的常見病、多發(fā)病，往往由輸尿管梗阻引起，病因多為結(jié)石、狹窄、腫瘤、先天性泌尿畸形等［1］。輸尿管梗阻可導致腎集合系統(tǒng)擴張、積水、腎實質(zhì)變薄并逐漸萎縮，最終造成腎臟結(jié)構(gòu)改變及功能損害［2］。目前，臨床評價單側(cè)腎功能的常用指標是腎小球濾過率（glomerular filtration rate， GFR），通常采用發(fā)射型計算機斷層成像技術(shù)（emission computed tomography， ECT）檢測。臨床以患腎GFR<10 mL/min為“無功能腎”的標準，并作為切除患腎的重要指征［3］。但是，部分患者在解除梗阻后，腎功能可得到有效的恢復(fù)，成功保留腎臟，另有部分患者解除梗阻后，腎功能恢復(fù)不佳，造成繼發(fā)感染或者高血壓，需要二次手術(shù)切除患腎［4］。因此，了解患腎功能恢復(fù)的影響因素具有重要意義，通過分析相關(guān)的影響因素可以預(yù)判腎功能的恢復(fù)情況，或者進行針對性干預(yù)，可為患者選擇保腎還是切腎的決策提供參考。影響單側(cè)腎積水患腎功能恢復(fù)的因素眾多且復(fù)雜，目前尚未完全闡明［5］?；诖?，本研究回顧性分析2015至2022年行經(jīng)皮腎穿刺造瘺臨時解除梗阻、單側(cè)重度腎積水且GFR<10 mL/min的患者臨床資料，觀察患腎功能的恢復(fù)情況，探索影響患腎功能恢復(fù)的因素，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

回顧性收集2015至2022年我院收治的55例單側(cè)重度腎積水患者的病歷資料，其中男30例、女25例，年齡23～62歲，中位年齡41.8歲，患腎為左腎28例、右腎27例。腎積水的原因為輸尿管結(jié)石35例、繼發(fā)性輸尿管狹窄16例、先天性腎盂輸尿管連接處（ureteropelvic junction，UPJ）狹窄4例?；寄I造瘺前的GFR為4.1～9.8 mL/min，平均為6.6 mL/min。納入標準：① 年齡>18歲，單側(cè)上尿路梗阻性腎積水；② 患腎的GFR<10 mL/min；

③ 對側(cè)腎功能正常，總腎功能正常（血清肌酐濃度<116 μmol/L）；④ 梗阻病因為結(jié)石或者輸尿管狹窄；⑤ 行經(jīng)皮腎穿刺造瘺；⑥ 患者保腎意愿強烈，可按照醫(yī)囑堅持隨訪。排除標準：① 合并下尿路梗阻者；② 合并泌尿系統(tǒng)腫瘤、結(jié)核者；③ 伴有腎病綜合征、腎小球腎炎等免疫性腎病或者多囊腎、髓質(zhì)海綿腎等先天性腎臟疾病者；④ 孕婦；⑤ 伴有嚴重的全身性疾病如肝功能異常、心肺功能不全、凝血功能障礙、精神異常者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核通過（批件號：2021-KY-002），入組患者均已簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 解除梗阻

入組患者均具有強烈的保腎意愿，同意先通過經(jīng)皮腎穿刺造瘺臨時解除梗阻，4～6周后根據(jù)患腎功能恢復(fù)的情況，再確定進一步的治療方案。經(jīng)皮腎穿刺造瘺的具體操作過程如下：患者取俯臥位，穿刺點局部浸潤麻醉，B超引導下穿刺目標腎盞，置入導絲，擴張至8 F，置入的8 F單J管（Argon Medical Device Inc.，美國）接袋引流。

1.2.2 分組方案

在患腎穿刺造瘺4～6周后再次對其進行GFR的檢測，以GFR增加的絕對值超過5 mL/min且GFR>10 mL/min為標準，將患者分為腎功能恢復(fù)組和腎功能未恢復(fù)組。收集患者的臨床資料，包括年齡、性別、患腎側(cè)別、BMI、糖尿病史、高血壓史，腎實質(zhì)厚度、造瘺前患腎GFR、造瘺前患腎GFR與總GFR比值、腎積水感染狀態(tài)、尿pH值和造瘺后患腎尿量等。腎實質(zhì)的厚度采用CT掃描進行評價，測量方法：于腎門平面以平行于腎門大血管的直線為長軸，經(jīng)腎盂中心與之垂直的直線為短軸，測量從腎包膜到腎臟集合系統(tǒng)的最短經(jīng)線長度，分別取內(nèi)、外、后3個位置測量數(shù)值和平均值作為腎實質(zhì)厚度。于造瘺排盡腎積水后，取患腎新產(chǎn)生的尿液檢測pH值。因造瘺后尿量的統(tǒng)計需去除腎積水的量，故從造瘺后次日起統(tǒng)計尿量。

1.3 統(tǒng)計學處理

本研究樣本量的計算采用估算法，以進入多因素分析變量的10倍作為最小樣本量。所有數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析采用SPSS 20.0，正態(tài)分布或近似正態(tài)分布的計量資料以表示；計數(shù)資料以n（%）表示，組間比較用χ 2或校正χ 2檢驗；采用單因素Logistic回歸計算腎功能恢復(fù)不佳影響因素的OR（95%CI），再將單因素分析中P < 0.05的因素納入多因素Logistic回歸（Forward：LR法）分析。α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)情況

所有患者均造瘺成功，未見大出血、損傷周圍器官或造瘺管移位等并發(fā)癥。造瘺4～6周后，55例患者GFR為7.2～16.3 mL/min，平均值為11.3 mL/min；其中，30例（54.5%）患者腎功能恢復(fù)，25例（45.5%）患者腎功能恢復(fù)不佳。腎功能恢復(fù)組患者年齡為（37.7±10.0）歲，GFR為10.3～16.3 mL/min，平均值為13.5 mL/min，腎實質(zhì)厚度為（7.8±2.1）mm，造瘺后患腎尿量為（647.0±137.0）mL；腎功能未恢復(fù)組患者年齡為（46.8±10.4）歲，GFR為7.2～9.8 mL/min，平均值為8.6 mL/min，腎實質(zhì)厚度為（5.1±1.4）mm，造瘺后患腎尿量為（386.0±62.2）mL。腎功能恢復(fù)組30例患者均選擇手術(shù)解除輸尿管梗阻，保留腎臟。腎功能未恢復(fù)組的25例患者中，有7例（28.0%）患者選擇直接切除腎臟，余18例患者（72.0%）仍然選擇保腎治療，行手術(shù)解除輸尿管梗阻，術(shù)后8例患者腎積水復(fù)發(fā)、10例患者出現(xiàn)腎萎縮，其中3例患者因反復(fù)出現(xiàn)腎積水的繼發(fā)感染，二次切除腎臟。1例患者因腎萎縮，腎素-血管緊張素系統(tǒng)激活，出現(xiàn)嚴重高血壓，二次切除腎臟。其余患者至撰稿日仍在隨訪中。

2.2 單側(cè)重度腎積水患者造瘺后腎功能恢復(fù)影響因素分析

2.2.1 單因素分析

2組患者的性別、患腎側(cè)別、BMI、糖尿病史、高血壓病史、造瘺前GFR、患腎尿液pH值等指標比較差異均無統(tǒng)計學意義（P均>0.05）；2組的年齡、腎實質(zhì)厚度、患腎GFR與總GFR比值、腎積水感染狀態(tài)以及患腎尿量比較差異均有統(tǒng)計學意義（P均<0.05）。見表1。

2.2.2 多因素分析

造瘺后腎功能恢復(fù)影響因素的多因素Logistic回歸分析顯示，造瘺前患腎GFR與總GFR比值 （OR=0.24，95%CI 0.06～0.98）和造瘺后患腎尿量（OR=0.04，95%CI 0.01～0.25）為造瘺后腎功能恢復(fù)的影響因素。見表2。

3 討 論

既往研究顯示，腎積水增加導致腎內(nèi)壓力增高，早期表現(xiàn)為集合管和遠曲小管擴張，腎小管失去原來與腎表面的垂直排列而改為平行排列［6］。隨著壓力進一步增加，腎小管和腎小球處于缺血狀態(tài)，腎小管萎縮，腎間質(zhì)出現(xiàn)結(jié)締組織和淋巴細胞浸潤，隨著病情的進一步發(fā)展，出現(xiàn)腎小球萎縮，腎小球周圍纖維化及玻璃樣變，導致腎功能完全喪失。

臨床上評價腎功能的定量指標是GFR，目前測定GFR的最佳方法為ECT［7］。但是，ECT僅反映相對的腎功能，而不是絕對的腎功能，因為放射性核素腎圖僅表示腎血流情況，而不是實際的腎功能。有學者指出，當患腎在積水腎盂內(nèi)壓力超過核素濾過壓力的情況下，核素無法聚集至集合系統(tǒng)，ECT圖像采集上往往呈現(xiàn)較低濾過或無濾過，但這不代表腎單位有病理改變甚至毀損［8］。因此，積水腎在解除梗阻前進行ECT評估，會被認為是“無功能腎”（通常GFR<10 mL/min），但解除梗阻后腎功能得到明顯恢復(fù)，類似報道越來越多［9］。本研究也證實，55例在解除梗阻前被認為是“無功能腎”的患者在解除梗阻后，其中30例（54.5%）患者的腎功能得到明顯的恢復(fù)。

隨著微創(chuàng)技術(shù)的進步，對于輸尿管梗阻導致的單側(cè)腎積水，通常采用微創(chuàng)手術(shù)解除梗阻，包括使用內(nèi)鏡、腹腔鏡、機器人輔助腹腔鏡等微創(chuàng)手術(shù)治療原發(fā)病、解除梗阻，但是往往需要進行全身麻醉的手術(shù)［10-11］。更為重要的是，部分患者解除梗阻后，腎功能恢復(fù)不佳，造成繼發(fā)感染或者高血壓，需要二次手術(shù)切除患腎［12］。目前，最為直接可靠的臨時解除梗阻方式仍然為腎穿刺造瘺術(shù)，該術(shù)式創(chuàng)傷小、效果顯著，可以在局部麻醉下進行，因為腎積水較多，腎皮質(zhì)薄，成功率較高，并發(fā)癥少。本研究中，55例患者均于B超引導局部麻醉下行腎穿刺造瘺，全部患者均成功置入腎造瘺管，出血少，未見嚴重并發(fā)癥，造瘺后患者的舒適度也較高，而采用8 F的單J管作為腎造瘺管，引流效果好，無患者出現(xiàn)造瘺管移位的情況。通過造瘺臨時解除梗阻后，有助于根據(jù)患腎功能的恢復(fù)情況，進一步為患者制定切腎還是保腎的治療方案［13］。

目前，有關(guān)梗阻解除后患腎功能恢復(fù)與哪些因素相關(guān)仍然存在較大爭議。有研究顯示，梗阻解除后患腎功能恢復(fù)與梗阻的病因、患者年齡、梗阻程度、梗阻持續(xù)的時間、腎小管受損程度、腎間質(zhì)纖維化、殘留腎單位的多少、腎臟皮質(zhì)的厚度、腎積水的感染狀態(tài)、腎臟的血流灌注和腎淋巴回流等多種因素相關(guān)［14］。另有報道，年齡是影響腎功能恢復(fù)的重要因素，年齡越小，腎臟潛在恢復(fù)的能力越強［15］。本研究中，腎功能恢復(fù)組患者的年齡為（37.7±10.0）歲，年齡<40歲的患者占比為66.7%，而腎功能未恢復(fù)組患者的年齡為（46.8±10.4）歲，僅32.0%的患者年齡<40歲。梗阻時間越長，腎盂內(nèi)壓力越大，腎實質(zhì)萎縮越明顯，腎實質(zhì)的厚度也就越薄。因此，腎實質(zhì)的厚度可用于預(yù)測患腎功能的恢復(fù)情況。Wagner等［16］研究發(fā)現(xiàn)，患側(cè)腎臟實質(zhì)厚度與術(shù)后腎功能的恢復(fù)相關(guān)，患腎實質(zhì)厚度越厚，解除梗阻后患腎功能恢復(fù)的概率越高，腎實質(zhì)厚度在5 mm以上，則患腎功能有可能得到一定程度的恢復(fù)。本研究腎功能恢復(fù)組中腎實質(zhì)厚度≥5 mm的占比（83.3%）遠高于腎功能未恢復(fù)組（44.0%）。尿液pH值也可反映腎小管受損害的程度，正常尿液為弱酸性，當尿pH值≥7.0時即為堿性尿?；寄I由于腎小管功能受損，對磷的重吸收能力下降，丟失鈉離子，尿濃縮能力差，鉀離子排泄受損，腎小管分泌氫離子功能下降，尿pH值往往呈堿性。而腎盂尿pH值≥7.0提示腎小管酸化尿液的作用減弱甚至消失，腎小管受損嚴重，可作為腎功能恢復(fù)不佳的參考指標［17］。本研究中，腎功能未恢復(fù)組患腎的尿pH值≥7.0者占比為48.0%，高于腎功能恢復(fù)組的23.3%，但在組間比較差異未發(fā)現(xiàn)有統(tǒng)計學意義，有待進一步研究分析其具體原因。腎積水感染對腎功能影響較大，感染可由集合系統(tǒng)侵入腎臟實質(zhì)，加重炎癥反應(yīng)和腎間質(zhì)纖維化，即使解除梗阻后，炎癥反應(yīng)也會繼續(xù)影響腎實質(zhì)，導致腎功能損害延續(xù)［18-19］。本研究也提示，腎功能未恢復(fù)組32.0%的患者出現(xiàn)腎積水的感染，腎功能恢復(fù)組僅有6.7%出現(xiàn)腎積水的感染。更為重要且直接與腎功能相關(guān)的指標為患腎的尿量，代表了殘留腎小球的數(shù)量，研究顯示患腎尿量≥400 mL/d，表明腎臟尚有一定功能［20］。本研究中腎功能恢復(fù)組造瘺后患腎尿量為（647.0±137.0）mL，93.3%的患者患腎尿量≥400 mL/d，腎功能未恢復(fù)組造瘺后患腎尿量為（386.0±62.2）mL，僅有36%的患者尿量≥400 mL/d。此外，肥胖、糖尿病、高血壓等因素，也有報道與腎功能恢復(fù)相關(guān)，但在本研究中2組比較差異均未發(fā)現(xiàn)有統(tǒng)計學意義。

影響積水腎功能恢復(fù)的因素眾多、復(fù)雜且相互影響［21］。有些因素在臨床上難以獲得或難以得到準確的數(shù)據(jù)，例如梗阻持續(xù)的時間、腎小管受損程度、腎間質(zhì)纖維化程度、殘留腎單位的數(shù)量等。有些因素則可以準確地獲得數(shù)據(jù)，例如年齡、腎實質(zhì)厚度、患腎GFR、腎積水感染狀態(tài)以及造瘺后患腎尿量等，臨床醫(yī)師可以通過這些易于獲得的影響因素來預(yù)測患腎功能的恢復(fù)情況。本研究對55例單腎重度腎積水患者分析發(fā)現(xiàn)，年齡、腎實質(zhì)厚度、造瘺前患腎GFR與總GFR比值、腎積水感染狀態(tài)以及造瘺后患腎尿量在組間比較差異有統(tǒng)計學意義。進一步分析顯示，造瘺前患腎GFR與總GFR比值和造瘺后患腎尿量為影響患腎功能恢復(fù)的因素。

綜上所述，單側(cè)重度腎積水且GFR<10 mL/min

的患者通過經(jīng)皮腎造瘺臨時解除梗阻后，部分患者的腎功能可以恢復(fù)；造瘺前患腎GFR/總GFR和造瘺后患腎尿量為患腎功能恢復(fù)的影響因素，臨床醫(yī)師可根據(jù)影響因素預(yù)測腎功能恢復(fù)情況，合理地為患者制定最佳治療方案，以改善患者預(yù)后。

參 考 文 獻

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（責任編輯：林燕薇）