牙痛是大多數(shù)口腔科患者就診時(shí)常見的臨床癥狀。導(dǎo)致牙痛的原因通常是齲病等牙齒疾病。但是，個(gè)別心絞痛或心肌梗死患者也會(huì)表現(xiàn)為牙痛而到口腔科就診。如果將這些心源性牙痛的患者誤診為牙髓炎牙痛，輕者增加患者不必要的治療和痛苦，重者則可能延誤病情，危及患者生命。因此，醫(yī)生和患者都應(yīng)警惕心源性牙痛這種“要命”的牙痛。

老百姓中流行著這樣一句話：“牙疼不是病，疼起來要人命?！毙稳菅劳窗l(fā)作時(shí)疼痛的程度讓人難以忍受。這里主要指的是牙齒疾病導(dǎo)致的牙痛。但引起牙痛的原因除了我們熟悉的齲齒等牙齒疾病以外，心絞痛或心肌梗死發(fā)作時(shí)也會(huì)表現(xiàn)為牙痛，甚至部分心絞痛或心肌梗死患者是以“牙痛”為主要癥狀，首先到口腔科就診的。此時(shí)若不仔細(xì)鑒別，就有可能延誤病情，真的是會(huì)“要人命”了。

案例回放

48歲的王先生平日里有晚飯后到操場(chǎng)散步的習(xí)慣?？墒沁@一年多來，王先生圍著操場(chǎng)走個(gè)三五圈后，就隱約覺得左下頜的牙齒疼，具體是哪顆牙齒疼，王先生不能辨別清楚。然而最近一周，王先生只走了不到一圈就開始出現(xiàn)牙疼。別人牙痛時(shí)不思飲食，王先生的牙痛并不影響他吃飯，但是只要王先生圍著操場(chǎng)散步就會(huì)出現(xiàn)牙痛。王先生很奇怪，怎么自己的牙痛和別人不一樣呢？王先生決定去口腔科進(jìn)行檢查。醫(yī)生詳細(xì)詢問了王先生牙痛發(fā)作時(shí)的情況和全身健康狀況后了解到，王先生的牙痛只發(fā)生在運(yùn)動(dòng)時(shí)，冷熱飲食都不會(huì)引起疼痛。王先生有高血壓病史，卻沒有規(guī)律性用藥控制血壓。之前沒有發(fā)生過心絞痛或者心肌梗死。醫(yī)生又仔細(xì)檢查了王先生的口腔狀況，排除了牙齒疾病引發(fā)牙痛的可能性。于是，醫(yī)生立即聯(lián)系了心內(nèi)科的醫(yī)生前來會(huì)診。經(jīng)檢查確定王先生是心絞痛引發(fā)的心源性牙痛。經(jīng)心內(nèi)科治療后，牙痛完全消失了。王先生回想起來不禁后怕，幸虧及時(shí)明確了診斷，否則后果不堪設(shè)想。

什么是心源性牙痛

急性心肌梗死或心絞痛通常表現(xiàn)為心前區(qū)或胸骨后疼痛，亦可反射到左肩、背部等。但個(gè)別不典型病例的疼痛則反射到牙齒或牙頜部，有時(shí)患者以“牙痛”或“牙頜痛”為首發(fā)癥狀或主要癥狀就診于口腔科。此類病例被稱為心源性牙痛。國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道，冠心病患者中心源性牙痛的發(fā)生率為18%。

心源性牙痛屬于一種源于心臟的牽涉痛，具體發(fā)生機(jī)制尚不明確。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為是心肌缺血、缺氧時(shí)，積聚的心內(nèi)代謝產(chǎn)物刺激心內(nèi)感覺纖維，在反射到大腦皮層的過程中發(fā)生“錯(cuò)位”而導(dǎo)致牙痛或牙頜痛。

心源性牙痛有哪些臨床表現(xiàn)

心源性牙痛常見于左側(cè)上、下頜牙齒，也可發(fā)生在右側(cè)上、下頜牙齒，甚至有的患者表現(xiàn)為左、右下頜牙交替痛。疼痛程度較為劇烈，間歇性發(fā)作，每次持續(xù)3～10分鐘不等，也有的患者疼痛持續(xù)2小時(shí)。常見的誘因有勞累、情緒波動(dòng)或夜間睡眠中痛醒。心源性牙痛發(fā)生夜間痛的原因是由于平臥時(shí)回心血流量增加，使心臟容積增大，心肌收縮力增強(qiáng)，心率、血壓升高，致使心肌耗氧量增加；而硬化狹窄的冠狀動(dòng)脈無法提供充足的供氧，導(dǎo)致心肌缺血、缺氧誘發(fā)心絞痛。有些患者牙痛發(fā)作時(shí)伴有胸痛、胸悶等心前區(qū)癥狀，呼吸困難伴大汗淋漓等癥狀；但也有患者不伴有心前區(qū)癥狀。發(fā)生心源性牙痛時(shí)口服一般止痛藥無效，但服用硝酸甘油可迅速緩解。

如何鑒別心源性牙痛與牙髓炎牙痛

國(guó)內(nèi)報(bào)道顯示心源性牙痛的誤診率高達(dá)76%，死亡率為24%。心源性牙痛本質(zhì)上屬于急性冠脈綜合征，起病急、病程短，反復(fù)發(fā)作頻度高或呈惡化趨勢(shì)。當(dāng)心源性牙痛患者不伴有心前區(qū)癥狀或恰好口內(nèi)存在可能引起急性牙髓炎的齲齒等牙齒疾病時(shí)，更容易被誤診。那么，如何鑒別心源性牙痛與牙髓炎牙痛呢？

牙髓炎牙痛的特點(diǎn)主要有以下幾點(diǎn)。①自發(fā)性陣發(fā)性疼痛，即在未受到任何外界刺激的情況下，突然發(fā)生劇烈的、尖銳的疼痛。一天之內(nèi)可多次發(fā)作，每次疼痛持續(xù)數(shù)分鐘。隨著牙髓炎癥的發(fā)展，疼痛發(fā)作頻率增加，持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)，甚至沒有疼痛間歇期。當(dāng)炎癥牙髓化膿時(shí)，可產(chǎn)生搏動(dòng)性跳痛，患者的感覺是“一跳一跳的疼”。②疼痛常在夜間發(fā)作，或者是夜間疼痛比白天劇烈，患者因牙痛難以人眠或者是從睡眠中痛醒。一般認(rèn)為這是由于仰臥位或側(cè)臥位狀態(tài)時(shí)牙髓腔內(nèi)部壓力增加，壓迫神經(jīng)的癥狀就更加明顯了。③溫度刺激加劇疼痛。冷、熱刺激可以激發(fā)患牙劇烈的疼痛，或者是加劇了正在發(fā)生的疼痛。當(dāng)牙髓化膿或者部分壞死時(shí)，患牙表現(xiàn)出“熱痛冷緩解”的癥狀，即熱刺激加劇疼痛，冷刺激緩解疼痛?；颊叱Ｗ詭Ю渌烤驮\，隨時(shí)含漱冷水緩解疼痛。這可能是因?yàn)榛摶驂乃赖难浪杞M織中有氣體產(chǎn)生，受熱膨脹使牙髓腔壓力增加，產(chǎn)生劇痛；而冷水使氣體體積收縮，壓力減小，疼痛緩解；④疼痛不能自行定位。疼痛發(fā)作時(shí)，患者大多不能明確指出患牙所在，甚至患者不能分清楚是上頜牙還是下頜牙，是前牙還是后牙痛。疼痛還可放射至同側(cè)的頭、面、顳、耳等部位。但這種放射性疼痛一般是局限在頭面部的一側(cè)，不會(huì)向?qū)?cè)放散。

通過以上介紹，我們可以發(fā)現(xiàn)，心源性牙痛與牙髓炎牙痛有相似之處，比如自發(fā)性陣發(fā)性疼痛、夜間痛和疼痛不能定位。但牙髓炎牙痛的誘因主要是和冷熱刺激有關(guān)，而心源性牙痛的誘因主要是勞累、情緒波動(dòng)等，與冷熱刺激無關(guān)，這一點(diǎn)是鑒別牙髓炎牙痛與心源性牙痛的一個(gè)關(guān)鍵性癥狀。案例中的王先生具有疼痛不能定位的情況，牙痛是勞累誘發(fā)的，與進(jìn)食、冷熱刺激無關(guān)。

除了臨床癥狀外，詳細(xì)的口腔檢查是必不可少的。醫(yī)生通過視診、探診、叩診等檢查手段查找口腔中是否存在能夠引起牙髓炎的患牙，比如齲齒、牙隱裂、楔狀缺損等牙體疾病，以及重度牙周炎、不良修復(fù)體等口腔問題。拍攝X線片，對(duì)牙齒進(jìn)行冷、熱刺激的溫度刺激試驗(yàn)，牙髓電活力測(cè)試，或者對(duì)高度懷疑的患牙進(jìn)行麻醉，都是幫助我們確定是否為牙髓炎牙痛的重要檢查手段。如果通過上述檢查不能找到引起牙髓炎牙痛的病源牙，就不能輕易進(jìn)行牙髓治療。

對(duì)患者的治療史和全身健康狀況的掌握，在鑒別心源性牙痛與牙髓炎牙痛中具有重要意義。心源性牙痛的患者服用止痛藥無效，有高血壓或冠心病病史，甚至有的患者因?yàn)檠劳炊委熯^或者拔除過口腔中的牙齒，但是疼痛卻沒有緩解。王先生有高血壓病史，但卻沒有規(guī)律用藥進(jìn)行控制，這是他發(fā)生心絞痛的根本原因。這些既往病史，對(duì)醫(yī)生建立心源性牙痛的診斷具有重要價(jià)值。對(duì)患者治療史和既往病史的詢問，是臨床診療過程中必不可少的一環(huán)。因此，在醫(yī)生問診時(shí)，患者朋友，尤其是中老年患者和有高血壓、冠心病病史的患者，一定要向醫(yī)生詳細(xì)講述，幫助醫(yī)生及時(shí)診斷。

經(jīng)過以上對(duì)心源性牙痛和牙髓炎牙痛疼痛特點(diǎn)的比較并結(jié)合案例中王先生病情的分析，我們可以做出如下總結(jié)：心源性牙痛的部位為主要是左下頜后牙區(qū)，也可發(fā)生在右側(cè)上下頜牙齒；牙痛的誘因通常是勞累或情緒激動(dòng)和夜間平臥時(shí)疼痛，與冷熱刺激、飲食無關(guān)；服用止痛片甚至拔牙等方法不能減輕疼痛，休息或含服硝酸甘油后可緩解疼痛；可以伴有或不伴有心前區(qū)癥狀、呼吸困難、大汗淋漓等情況；在口腔的疼痛區(qū)域內(nèi)，沒有充分理由可引起疼痛的牙齒；有冠心病及高血壓病史。存在這些特點(diǎn)的患者應(yīng)高度警惕心源性牙痛的發(fā)生。