【摘要】 目的：分析免疫學(xué)指標(biāo)在感染性與非感染性葡萄膜炎患者中的鑒別診斷價值。方法：回顧性分析2022年1月—2023年10月景德鎮(zhèn)市第二人民醫(yī)院收治的100例不明病因的葡萄膜炎患者資料。比較感染性與非感染性葡萄膜炎基線資料、常規(guī)生化檢驗結(jié)果，以最終綜合診斷為標(biāo)準(zhǔn)，分析免疫學(xué)指標(biāo)對感染性與非感染性葡萄膜炎的鑒別診斷效能。結(jié)果：100例不明病因的葡萄膜炎患者，最終診斷感染性葡萄膜炎32例/55眼（感染組），非感染性葡萄膜炎68例/114眼（非感染組）。感染組病因占比最高為急性視網(wǎng)膜壞死綜合征（50.00%），最低為梅毒葡萄膜炎（6.25%）；非感染組病因占比最高為特發(fā)性葡萄膜炎（51.47%），最低為Fuchs綜合征（2.94%）；兩組基線資料、常規(guī)生化檢驗結(jié)果差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。免疫學(xué)指標(biāo)對感染性與非感染性葡萄膜炎的檢出率分別為87.50%、92.65%，與綜合診斷比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：免疫學(xué)指標(biāo)在感染性與非感染性葡萄膜炎患者中的存在較高鑒別診斷價值。

【關(guān)鍵詞】 免疫學(xué)診斷 感染性葡萄膜炎 非感染性葡萄膜炎 鑒別診斷

Differential Diagnosis Value of Immunological Indexes on Patients with Infectious and Non-infectious Uveitis/WANG Wei， DENG Wen， MAO Wenyi， TANG Xiaojuan， LI Liping. //Medical Innovation of China， 2024， 21（22）： -119

[Abstract] Objective： To analyze the value of immunological indexes in the differential diagnosis of patients with infectious and non-infectious uveitis. Method： The data of 100 patients with uveitis of unknown etiology admitted to the Second People's Hospital of Jingdezhen were reviewed from January 2022 to October 2023. The baseline data and routine biochemical test results of patients with infectious and non-infectious uveitis were compared， and the efficacy of immunological indexes in the differential diagnosis of infectious and non-infectious uveitis was analyzed. Result： Of 100 patients with uveitis of unknown etiology， the final diagnosis included infectious uveitis in 32 cases/55 eyes （infection group） and non-infectious uveitis in 68 cases/114 eyes （non-infection group）. In the infection group， the highest cause was acute retinal necrosis syndrome （50.00%） and the lowest was syphilis uveitis （6.25%）. In the non-infection group， the highest cause was idiopathic uveitis （51.47%） and the lowest was Fuchs syndrome （2.94%）. There were no statistical differences in the results of baseline data and routine biochemical tests between the two groups （P>0.05）. The detection rates of immunological indexes for infectious uveitis and non-infectious uveitis were 87.50% and 92.65% respectively， which were not statistically different from comprehensive diagnosis （P>0.05）. Conclusion： Immunological indexes have high differential diagnosis value on patients with infectious and non-infectious uveitis.

[Key words] Immunological diagnosis Infectious uveitis Non-infectious uveitis Differential diagnosis

First-author's address： Department of Laboratory， the Second People's Hospital of Jingdezhen， Jingdezhen 333000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.22.027

葡萄膜炎是眼科常見炎癥性疾病，該病多起病急，患者以眼痛、視力下降為臨床首發(fā)表現(xiàn)，隨病情發(fā)展，局部炎癥可受累視網(wǎng)膜、玻璃體等周圍組織，從而導(dǎo)致失明，嚴(yán)重影響患者正常生活[1-2]。既往流行病調(diào)查顯示，葡萄膜炎致盲患者數(shù)可占盲人總數(shù)的10%～15%。可造成單側(cè)和雙側(cè)失明的發(fā)生率分別為2.93/1 000人和0.42/1 000人[3]，是臨床需要重點關(guān)注的公共衛(wèi)生問題，其防治關(guān)鍵在于盡早精確診斷[4]。通常情況下醫(yī)生結(jié)合查體、詢問病史、裂隙燈顯微鏡觀察及常規(guī)生化檢驗即可診斷葡萄膜炎，但是葡萄膜炎發(fā)病機制復(fù)雜，致病原因多樣，臨床多為特發(fā)性葡萄膜炎，病因難以確定，僅依靠初步診斷盲目使用糖皮質(zhì)激素治療可能導(dǎo)致病情惡化，不利于疾病轉(zhuǎn)歸，因此對不明病因葡萄膜炎患者進行鑒別診斷，指導(dǎo)精確診療具有重要意義[5]。臨床多數(shù)葡萄膜炎患者與自我免疫反應(yīng)相關(guān)，少部分由特殊病原體感染所致，二者最大差異在于免疫反應(yīng)來源，因此使用免疫指標(biāo)或有助于鑒別感染性及非感染性葡萄膜炎診斷，為針對性治療提供重要信息[6]。基于此本研究分析免疫學(xué)診斷在葡萄膜炎中的多種應(yīng)用和價值分析，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2022年1月—2023年10月景德鎮(zhèn)市第二人民醫(yī)院收治的100例/169眼不明病因的葡萄膜炎患者資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡18歲以上，性別、患側(cè)不限；（2）臨床表現(xiàn)為眼痛、視力下降、結(jié)膜充血等癥狀，經(jīng)裂隙燈顯微鏡檢查，臨床首診為葡萄膜炎；（3）對糖皮質(zhì)激素治療不敏感或反復(fù)發(fā)作，不明病因的葡萄膜炎；（4）患眼最佳矯正視力低于0.3；（5）臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并其他眼部疾病、其他器官器質(zhì)性障礙、全身性炎癥等眼部或全身條件不適合取樣；（2）合并精神異常、癡呆等檢查依從性極差。男55例，女45例；年齡27～73歲，平均（44.68±7.49）歲；患側(cè)：左側(cè)17例，右側(cè)14例，雙側(cè)69例；解剖位置：前葡萄膜炎91眼，中間葡萄膜炎7眼，后葡萄膜炎24眼，全葡萄膜炎47眼。研究經(jīng)景德鎮(zhèn)市第二人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 資料采集 采集患者基線資料、常規(guī)生化檢查、免疫學(xué)指標(biāo)，一般資料包括性別、年齡、患側(cè)、解剖位置，常規(guī)生化檢查包括紅細(xì)胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate，ESR）、C反應(yīng)蛋白（C reactive protein，CRP）、白細(xì)胞（white blood cell，WBC）計數(shù)，免疫學(xué)指標(biāo)包括水痘-帶狀皰疹病毒抗體、單純皰疹病毒抗體、結(jié)核菌素試驗、梅毒螺旋體抗體檢測、弓形蟲特異性抗體、人類白細(xì)胞抗原B27（human leukocyte antigen B27，HLAB27）、抗鏈球菌溶血素O、抗核抗體（antinuclear antibody，ANA）、抗雙鏈DNA抗體（anti-double stranded DNA antibodies，anti-dsDNA）、抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體（anti-neutrophil cytoplasmic antibody，ANCA）。

1.2.2 檢測方法 ESR取全血樣本使用魏式法檢測，CRP取血清樣本使用貝克曼AU5800全自動生化分析儀檢測（酶聯(lián)免疫吸附法），WBC取全血樣本用SysmexXT4000i血細(xì)胞分析儀計數(shù)，水痘-帶狀皰疹病毒抗體、單純皰疹病毒抗體、梅毒螺旋體抗體、弓形蟲特異性抗體均取血清樣本檢測，其中水痘-帶狀皰疹病毒抗體、單純皰疹病毒抗體、弓形蟲特異性抗體、弓蛔蟲特異性抗體均使用全自動生化分析儀檢測（酶聯(lián)免疫法），梅毒螺旋體抗體使用梅毒螺旋體顆粒凝集試驗（treponema pallidum particle assay，TPPA），結(jié)核菌素試驗使用皮內(nèi)注射法，HLAB27取全血樣本使用貝克曼DxFLEX流式細(xì)胞儀檢查，抗鏈球菌溶血素O取血清樣本進行抗鏈球菌溶血素O試驗，ANA、anti-dsDNA、ANCA均取血清樣本使用間接免疫熒光法檢測（化學(xué)發(fā)光儀）。

1.2.3 相關(guān)標(biāo)準(zhǔn) ESR>15 mm/h（男）或>20 mm/h（女）為陽性，CRP>5 mg/L為陽性，WBC>10×109/L為陽性，結(jié)核菌素試驗以注射部位硬結(jié)直徑>5 mm為陽性，抗鏈球菌溶血素O>200 IU/mL為陽性。以臨床綜合診斷為金標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

研究使用SPSS 20.0進行數(shù)據(jù)處理，使用（x±s）表示性別、常規(guī)生化檢查資料此類定量資料，組間進行t檢驗，使用率（%）性別、患側(cè)、解剖位置此類定性資料，組間進行字2檢驗或Fisher精確檢驗，設(shè)置檢驗水平α=0.05，以檢驗值P<0.05時差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不明病因的葡萄膜炎患者病因分布

100例不明病因的葡萄膜炎患者，最終診斷包括感染性葡萄膜炎32例/55眼（感染組），非感染性葡萄膜炎68例/114眼（非感染組）。感染組包括急性視網(wǎng)膜壞死綜合征16例（50.00%），弓形蟲性葡萄膜炎7例（21.88%），結(jié)核性葡萄膜炎7例（21.88%），梅毒葡萄膜炎2例（6.25%）。非感染組包括強直性脊柱炎5例（7.35%），特發(fā)性葡萄膜炎35例（51.47%），VKH綜合征9例（13.24%），白塞病17例（25.00%），F(xiàn)uchs綜合征2例（2.94%）。

2.2 兩組基線資料、常規(guī)生化檢測比較

兩組基線資料、常規(guī)生化檢測比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.3 免疫學(xué)指標(biāo)對感染性與非感染性葡萄膜炎的鑒別診斷效能

感染組接受相關(guān)免疫學(xué)指標(biāo)檢查，檢出急性視網(wǎng)膜壞死綜合征、弓形蟲性葡萄膜炎、結(jié)核性葡萄膜炎、梅毒葡萄膜炎分別有14、7、5、2例，檢出率分別為87.50%、100%、71.43%、100%，總檢出率87.50%，與綜合診斷比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Fisher精確檢驗，P=0.618）；非感染組接受相關(guān)免疫學(xué)指標(biāo)檢查，檢出強直性脊柱炎、特發(fā)性葡萄膜炎、VKH綜合征、白塞病、Fuchs綜合征分別有4、35、7、15、2例，檢出率分別為80.00%、100%、77.78%、88.24%、100%，總檢出率92.65%，與綜合診斷比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Fisher精確檢驗，P=0.058）。

3 討論

葡萄膜炎發(fā)病機制復(fù)雜，除明確感染源的感染性患者外，多數(shù)非感染性葡萄膜炎患者發(fā)病與免疫相關(guān)，因此免疫學(xué)診斷成為葡萄膜炎精確診療中的重要環(huán)節(jié)[7-9]。本研究根據(jù)最終診斷將患者分為感染組和非感染組，比較資料發(fā)現(xiàn)兩組基線資料及常規(guī)生化檢測結(jié)果均無明顯差異，可見常規(guī)檢查對葡萄膜炎患者病因鑒別診斷效果欠佳。

感染性與非感染性葡萄膜炎從疾病特點到治療原則均存在明顯差異，其中非感染性葡萄膜炎通常具有復(fù)發(fā)緩解病程，治療較為困難，其自身免疫性要求使用抗炎和免疫調(diào)節(jié)劑來控制疾病，同時聯(lián)合其他對癥治療藥物可幫助患者順利轉(zhuǎn)歸[10-11]。而感染性葡萄膜炎是由寄生蟲、病毒等物質(zhì)侵襲受累眼部所致，用藥有強烈的特異性，若默認(rèn)患者為自身免疫來源而貿(mào)然使用糖皮質(zhì)激素，抑制患者免疫功能可能適得其反，促使疾病惡化。諸如腫瘤壞死因子單克隆抗體類藥物對由類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、強直性脊柱炎等自身免疫病引起的非感染性葡萄膜炎有較好療效[12]，但是用于感染性葡萄膜炎患者中則會引起病情反復(fù)遷延不愈。在孫露丹等[13]報道分享的2例葡萄膜炎合并全身結(jié)核病患者診療過程可見，在葡萄膜炎患者診療早期應(yīng)積極排除感染因素，在未明確致病原因情況下不應(yīng)盲目應(yīng)用阿達木單抗治療，可導(dǎo)致活動性結(jié)核病患者疾病隨時復(fù)發(fā)，不利于疾病康復(fù)。

本研究回顧患者資料中有32例患者最終診斷為感染性葡萄膜炎，68例為非感染性葡萄膜炎，其中感染性葡萄膜炎病因來源急性視網(wǎng)膜壞死綜合征、弓形蟲性葡萄膜炎、結(jié)核性葡萄膜炎、梅毒葡萄膜炎，非感染性葡萄膜炎病因來源強直性脊柱炎、特發(fā)性葡萄膜炎、VKH綜合征、白塞病、Fuchs綜合征；經(jīng)相關(guān)免疫學(xué)指標(biāo)檢查感染性葡萄膜炎總檢出率為87.50%，非感染性葡萄膜炎總檢出率為92.65%，二者均與綜合診斷結(jié)果無明顯差異，可見免疫學(xué)指標(biāo)有助于鑒別診斷不明病因葡萄膜炎患者病因來源，對臨床診療有指導(dǎo)價值。結(jié)果可見：急性視網(wǎng)膜壞死綜合征、結(jié)核性葡萄膜炎均存在2例未檢出。逐一分析：急性視網(wǎng)膜壞死綜合征是由皰疹病毒等其他病毒感染導(dǎo)致的疾病，易出現(xiàn)視網(wǎng)膜脫落或壞死，患者視力預(yù)后較差，是常見致盲類型[14]。急性視網(wǎng)膜壞死綜合征早期特征不明顯易被誤診，一方面皰疹病毒存在較長潛伏期，人體免疫力下降時可發(fā)作，診療過程中患者病史詢問或缺乏病毒相關(guān)知識，可導(dǎo)致漏診；另一方面疾病早期患者可無明顯眼部特征，病變部位多在眼底，若未散瞳檢查則可漏診[15]。結(jié)核性葡萄膜炎是結(jié)核分枝桿菌受累眼部所致疾病，臨床可表現(xiàn)為各解剖位置的葡萄膜炎、視網(wǎng)膜相關(guān)炎癥等，表現(xiàn)多樣，存在較高誤診漏診概率。雖然聯(lián)合結(jié)核菌素試驗、γ干擾素釋放實驗可確診，但需要注意的是上述免疫學(xué)檢測無法確認(rèn)患者是否處于結(jié)核活動期，常規(guī)進行此類篩查仍存在漏診可能[16]，在聯(lián)合此類免疫學(xué)結(jié)果基礎(chǔ)上應(yīng)觀察抗結(jié)核病治療效果，再作診斷[17]。而非感染性葡萄膜炎鑒別診斷中強直性脊柱炎、VKH綜合征、白塞病患者中存在漏診，逐一分析：強直性脊柱炎是進展性風(fēng)濕性脊柱關(guān)節(jié)炎，以關(guān)節(jié)疼痛、背部活動受限及眼部炎癥表現(xiàn)常見。但是強直性脊柱炎相關(guān)葡萄膜炎患者就診時存在一定概率尚未出現(xiàn)骶髂關(guān)節(jié)炎癥狀，易被誤診為急性前葡萄膜炎。強直性脊柱炎多數(shù)患者HLAB27陽性，因此常作為疑似強直性脊柱炎相關(guān)葡萄膜炎診斷指標(biāo)，但需要注意的是僅依靠HLAB27檢查難以確診，臨床仍存在部分HLAB27陰性強直性脊柱炎患者，因此對可疑強直性脊柱炎所致葡萄膜炎患者診斷前有必要聯(lián)合風(fēng)濕免疫科會診[18]。VKH綜合征是以雙眼肉芽腫性葡萄膜炎為特征的自身免疫病，在非感染性葡萄膜炎中較為常見。VKH綜合征臨床診療中廣泛存在全身癥狀認(rèn)識不足的情況，忽略全身前驅(qū)癥狀，錯過早期診斷。糖皮質(zhì)激素可有效緩解炎癥，但對于早期治療延誤的VKH綜合征患者則可能造成視力恢復(fù)欠佳等不良情況[19]。雖然使用免疫學(xué)診斷可排出感染因素，但其檢出率有限，臨床仍有必要聯(lián)合光學(xué)相干斷層掃描技術(shù)等觀察眼底病變情況。白塞病是一種炎性反應(yīng)性疾病，可受累全身多器官、系統(tǒng)，葡萄膜炎是其常見癥狀。白塞病綜合征性葡萄膜炎易與感染性眼內(nèi)炎、急性前葡萄膜炎等疾病混淆，使用免疫學(xué)指標(biāo)可排除感染因素，但是仍與其他非感染性葡萄膜炎鑒別診斷困難，臨床指南提示聯(lián)合熒光素眼底血管造影術(shù)等輔助檢查對診斷有積極作用[20]。

綜上所述，免疫學(xué)指標(biāo)在不明病因葡萄膜炎患者中存在良好鑒別診斷價值，有助于指導(dǎo)臨床醫(yī)生選擇治療方案。

參考文獻

[1] TEO A Y T，BETZLER B K，HUA K L Q，et al.Intermediate uveitis：a review[J].Ocul Immunol Inflamm，2023，31（5）：1041-1060.

[2] TSIROUKI T，DASTIRIDOU A，SYMEONIDIS C，et al.A focus on the epidemiology of uveitis[J].Ocul Immunol Inflamm，2018，26（1）：2-16.

[3] OH B L，LEE J S，LEE E Y，et al.Incidence and risk factors for blindness in uveitis： a nationwide cohort study from 2002 to 2013[J].Ocul Immunol Inflamm，2021，29（6）：1040-1044.

[4]鄭曰忠，時冀川.葡萄膜炎的流行病學(xué)[J].中國實用眼科雜志，2008，26（12）：1297-1301.

[5] BONNET C，BRéZIN A.Uveitis：diagnosis and work-up[J].J Fr Ophtalmol，2020，43（2）：145-151.

[6]汪靜，董凱，柯根杰，等.眼內(nèi)液檢測在葡萄膜炎患者中的應(yīng)用現(xiàn)狀[J].安徽醫(yī)學(xué)，2021，42（9）：1071-1073.

[7]楊明，何笑英，韓偉.自身免疫性葡萄膜炎中免疫細(xì)胞的功能及變化的研究進展[J].細(xì)胞與分子免疫學(xué)雜志，2023，39（1）：81-87.

[8] RATHINAM S R，TUGAL-TUTKUN I，AGARWAL M，et al.

Immunological tests and their interpretation in uveitis[J].Indian J Ophthalmol，2020，68（9）：1737-1748.

[9] GRUMET P，KODJIKIAN L，DE PARISOT A，et al.Contribution of diagnostic tests for the etiological assessment of uveitis， data from the ULISSE study （Uveitis： Clinical and medicoeconomic evaluation of a standardized strategy of the etiological diagnosis）[J].Autoimmun Rev，2018，17（4）：331-343.

[10]張雨晴，邵毅，周瓊.非感染性葡萄膜炎的系統(tǒng)治療進展[J].國際眼科雜志，2019，19（12）：2045-2047.

[11] SHAHAB M A，MIR T A，ZAFAR S.Optimising drug therapy for non-infectious uveitis[J].Int Ophthalmol，2019，39（7）：1633-1650.

[12]張傳宏，胡淑嫻，潘燕婷，等.阿達木單抗治療非感染性葡萄膜炎研究進展[J].國際眼科雜志，2021，21（9）：1561-1565.

[13]孫露丹，朱婕，朱俊，等.葡萄膜炎合并全身結(jié)核病不當(dāng)應(yīng)用阿達木單抗治療2例[J]中華實驗眼科雜志，2022，40（8）：723-724.

[14]狄宇，葉俊杰.急性視網(wǎng)膜壞死診斷及治療的研究進展[J].中華眼科雜志，2018，54（4）：306-311.

[15]馮朝暉，周愛意，權(quán)彥龍，等.急性視網(wǎng)膜壞死綜合征誤診分析5例[J].國際眼科雜志，2009，9（4）：802-804.

[16]陳彬，朱濤，李長毅.外周血干擾素-γ釋放試驗診斷結(jié)核性胸膜炎的假陰性影響因素分析[J].重慶醫(yī)學(xué)，2020，49（4）：534-538，543.

[17]蘇玉芳，葉俊杰，李大明.結(jié)核性葡萄膜炎診斷及治療一例[J].中華眼底病雜志，2019，35（5）：499-500.

[18]張勝利，林禾，黃烽.應(yīng)規(guī)范強直性脊柱炎相關(guān)性葡萄膜炎的多學(xué)科診治[J].中華內(nèi)科雜志，2019，58（2）：85-88.

[19]馬培茹，楊華靜，劉羊鈺，等.他克莫司聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療Vogt-小柳原田綜合征17例[J].醫(yī)藥導(dǎo)報，2022，41（4）：478-483.

[20]中華醫(yī)學(xué)會眼科學(xué)分會眼免疫學(xué)組，中國醫(yī)師協(xié)會眼科醫(yī)師分會葡萄膜炎與免疫學(xué)組.中國白塞綜合征性葡萄膜炎臨床診療專家共識（2023年）[J].中華眼科雜志，2023，59（8）：611-619.

（收稿日期：2024-06-17） （本文編輯：何玉勤）

*基金項目：景德鎮(zhèn)市科技計劃項目（20231SFZC066）

①景德鎮(zhèn)市第二人民醫(yī)院（景德鎮(zhèn)市細(xì)胞與分子重點實驗室）檢驗科 江西 景德鎮(zhèn) 333000

②江西鄱陽湖醫(yī)院檢驗科 江西 鄱陽 333100

③景德鎮(zhèn)市第二人民醫(yī)院眼科 江西 景德鎮(zhèn) 333000

通信作者：鄧文