專家簡介

張國新 主任醫(yī)師、教授、博士研究生導師，江蘇省人民醫(yī)院消化內(nèi)科主任。江蘇省衛(wèi)生領軍人才，江蘇省醫(yī)學會消化分會主任委員，江蘇省抗癌協(xié)會腫瘤內(nèi)鏡專業(yè)委員會主任委員。中華醫(yī)學會消化分會委員，中國醫(yī)師協(xié)會消化內(nèi)鏡分會常務委員，中國抗癌協(xié)會腫瘤內(nèi)鏡分會常務委員。擅長消化系統(tǒng)疑難疾病的診斷和治療；消化道疾病內(nèi)鏡下手術，如消化道瘺封堵、賁門失弛緩癥內(nèi)鏡下POEM術（經(jīng)口內(nèi)鏡下食管括約肌切開術）；高級別上皮內(nèi)瘤變、消化道早癌、黏膜下腫瘤（平滑肌瘤、間質(zhì)瘤等）的內(nèi)鏡下微創(chuàng)治療（內(nèi)鏡下黏膜剝離術）；膽道、胰腺疾病超聲內(nèi)鏡診斷和介入治療；幽門螺桿菌及其相關性疾病的防治。

在我國居民惡性腫瘤發(fā)病率“榜單”里，發(fā)病率最高的5個惡性腫瘤中有3個是消化系統(tǒng)惡性腫瘤，分別是結直腸癌、胃癌和肝癌，其中結直腸癌的發(fā)病率仍呈上升趨勢。

早發(fā)現(xiàn)、早治療可以說是治療所有疾病的通則，對于惡性腫瘤更是如此，發(fā)現(xiàn)的時間點和治療的時間點幾乎決定了治療效果的好壞。早癌患者和晚期患者的生存率差異很大，早癌有很大概率可通過局部切除的方式，將腫瘤根治。

消化道早癌通常沒有任何癥狀

王先生50歲不到時，體檢發(fā)現(xiàn)腸道中有數(shù)枚息肉。當時王先生除了偶爾腹脹，沒有其他任何不適，大便規(guī)律、成形，飲食也正常，就沒有當回事，既沒有專門詢問醫(yī)生的建議，也沒有持續(xù)觀察。結果王先生剛剛退休，正準備享受他的退休生活，因頻繁便血伴腹痛、腹瀉入院進行腸鏡檢查，發(fā)現(xiàn)腸道中的息肉已經(jīng)“菜花樣”改變，經(jīng)病理檢驗果然是腸癌，幸好尚未發(fā)生轉(zhuǎn)移。雖然王先生手術順利，術后恢復也較好，但王先生十分后悔與后怕，沒有在發(fā)現(xiàn)腸息肉時立即切除，將隱患扼殺在早期。

消化道早癌通常沒有任何癥狀，我們要保持一定警覺性，當有以下癥狀時，可能腫瘤已經(jīng)進展到一定程度了，強烈建議去醫(yī)院做相關檢查。

（1）上消化道癥狀：上消化道包括食管、胃和十二指腸。當出現(xiàn)吞咽困難、胸口（心窩處）灼熱、反酸、惡心嘔吐、不思飲食、上腹部疼痛、黑色柏油狀便時，就需要考慮做內(nèi)鏡檢查。尤其當這些癥狀持續(xù)數(shù)周甚至數(shù)月，或持續(xù)加重，或伴體重減輕時，一定要盡早就醫(yī)。

（2）下消化道癥狀：下消化道包括小腸（空腸和回腸）、大腸（結腸和直腸）。當出現(xiàn)下腹痛、排便習慣改變、大便形狀變細、腹瀉、便血時，要抓緊進行腸鏡檢查。如果同時伴有體重減輕、貧血，說明情況可能比較嚴重了。

張主任指出，要改變“有癥狀才有問題”的觀念，以腸癌為例，腸息肉從無到有，從發(fā)生癌變到腫瘤轉(zhuǎn)移，病程可長達十余年甚至幾十年，在癌變、擴散前，幾乎不會有任何特殊癥狀。

消化道早癌是浸潤深度不超過黏膜下層，尚未深入肌層的惡性腫瘤，病灶相對局限，可能沒有任何癥狀。即使出現(xiàn)消化道不適，一般認為由其他胃腸疾病引起，如反流性食管炎、急慢性胃腸炎、消化性潰瘍等，常不能引起患者足夠的重視。

因此，就算沒有任何癥狀，也不一定安然無恙，如果有癥狀，更需要引起重視。早癌篩查不僅是篩查癌癥，也能發(fā)現(xiàn)癌前病變，如息肉、炎癥、潰瘍、憩室等，這些病變均有癌變可能，早期處理這些危險因素，能防“癌”于未然。

排查危險因素，不讓早癌“萌芽”

消化道惡性腫瘤的危險因素包括年齡、性別、體重、遺傳、飲食習慣、作息規(guī)律、精神壓力、消化道感染等，張主任根據(jù)多年臨床經(jīng)驗，特別強調(diào)以下幾點。

1.遺傳風險高，篩查提前

多種消化道惡性腫瘤具有明顯的遺傳傾向，家族中消化道惡性腫瘤患者的發(fā)病年齡越小、與自己的親疏關系越近，遺傳風險越高，可達普通人的2—4倍。

建議：親屬中有消化道惡性腫瘤患者的人群應盡早定期進行早癌篩查。一般建議45歲以上人群定期篩查，但有遺傳風險的人群建議從40歲，甚至更早，就定期進行消化道早癌篩查。

2.根治幽門螺桿菌感染

幽門螺桿菌是世界衛(wèi)生組織認定的致癌菌，幽門螺桿菌會引起胃黏膜慢性發(fā)炎，然后逐漸萎縮（萎縮性胃炎），部分胃內(nèi)細胞可發(fā)生變異（腸上皮化生），增加胃癌的發(fā)生風險，胃癌患者有幽門螺桿菌感染史者占90%。

建議：感染了幽門螺桿菌的人群即使沒有癥狀，也要進行根除治療。同時，定期進行消化道早癌篩查。

3.重視消化道常見病變

消化道常見病變包括炎癥、息肉、潰瘍、憩室等，這些病變有概率發(fā)展為消化道惡性腫瘤，如潰瘍反復發(fā)作或長期不愈可能導致局部黏膜修復過程發(fā)生異常，細胞變異為腫瘤細胞。當體檢報告單上出現(xiàn)這些病變的名字，根據(jù)病變特點理智看待，或咨詢?？漆t(yī)生。

一看病變部位：胃潰瘍、腸息肉癌變風險高。

消化道潰瘍主要發(fā)生在胃和十二指腸，一般發(fā)生在胃部的潰瘍，惡性風險較高；而發(fā)生在十二指腸的潰瘍多為良性。消化道息肉可發(fā)生在胃和腸，發(fā)生在胃底和胃體的息肉多為增生性息肉，癌變風險較低；而發(fā)生在腸道內(nèi)的息肉多為腺瘤性息肉，癌變風險較高。憩室可發(fā)生在消化道任何部位，多見于十二指腸，癌變概率小。

二看病變性質(zhì)：腺瘤性息肉有明顯惡變傾向。

消化道息肉可分為增生性息肉、腺瘤性息肉和混合性息肉，其中增生性息肉與慢性炎癥有關，部分息肉在控制炎癥后可消退或自行脫落，未消退或脫落的也極少癌變；腺瘤性息肉可能與炎癥及遺傳因素有關，具有明顯的癌變傾向。

三看病變大小與形態(tài)：2厘米以上形態(tài)不好的息肉癌變風險高。

直徑小于1厘米的腺瘤性息肉癌變率為1%—3%；直徑大于2厘米的腺瘤性息肉癌變率可達50%。形態(tài)不好（如基底較寬、表面糜爛、潰瘍和絨毛較多）的息肉癌變風險也較高。

建議：可咨詢?？漆t(yī)生進行治療，治療后仍需定期進行消化道早癌篩查，尤其是高癌變風險人群。此外，上述病變具有一定遺傳傾向，如果有這些病變的家族史，需要提高警惕，提早篩查。

消化內(nèi)鏡是篩查早癌的“扛把子”

消化道早癌的篩查方法包括大便隱血、血液腫瘤標志物等，但消化內(nèi)鏡仍然是目前消化道早癌篩查最直觀、最主要的方法。

1.內(nèi)鏡檢查如何讓早癌無處遁形

白光內(nèi)鏡檢查是診斷消化道疾病的常用方法，利用內(nèi)鏡管前端光源發(fā)射的白光照亮消化道內(nèi)部，同時內(nèi)鏡管前端的攝像頭捕捉圖像并傳輸?shù)斤@示屏上，供醫(yī)生觀察和分析。白光內(nèi)鏡對于微小的或隱匿性的病變，特別依賴醫(yī)生的觀察力和臨床經(jīng)驗，有時可能無法準確識別所有早癌病變，存在明顯的局限性。

染色內(nèi)鏡能發(fā)現(xiàn)微小的黏膜病變。染色內(nèi)鏡是一種在消化道黏膜表面噴灑染色劑，提高病變部位與正常組織之間對比度的診斷方法。這種方法利用腫瘤細胞增殖快、新生毛細血管豐富且管壁薄的特點，使微小的黏膜下血管在染色后更明顯，從而有助于發(fā)現(xiàn)早期癌癥或其他消化道病變。

鏡窄帶成像常與放大內(nèi)鏡聯(lián)合使用，放大內(nèi)鏡可將病變部位放大至60—170倍，然后內(nèi)鏡窄帶成像技術利用濾光器僅留下內(nèi)鏡光源的窄帶光譜，增強黏膜表面血管和微細結構的對比度，突顯黏膜顏色改變、輕微隆起或凹陷、排列方式等微小病灶，可觀察到白光內(nèi)鏡下難以發(fā)現(xiàn)的微血管病變，為醫(yī)生提供初步診斷的依據(jù)。

值得注意的是活檢病理仍是確診腫瘤的“金標準”，內(nèi)鏡檢查的作用是發(fā)現(xiàn)顯著病變或可疑癌變的病灶，進行靶向活檢，減少不必要的活檢次數(shù)和患者的痛苦。

2.有條件地選擇無痛內(nèi)鏡

不可否認的是，消化內(nèi)鏡尤其是上消化道內(nèi)鏡（胃鏡）檢查給受檢者帶來的不適，令很多做過檢查的患者“刻骨銘心”，目前很多患者已傾向于選擇無痛內(nèi)鏡。

無痛內(nèi)鏡是通過靜脈注射麻醉藥物，使受檢者在睡眠狀態(tài)下接受檢查，不會感覺到檢查帶來的不適，同時醫(yī)生也可以在更從容的狀態(tài)下進行檢查。很多人麻醉藥物擔心對人體的不利影響，需要說明的是，無痛內(nèi)鏡的安全性很高，使用的麻醉藥物不會對人體產(chǎn)生顯著危害。

常規(guī)內(nèi)鏡和無痛內(nèi)鏡觀察消化道的效果沒有區(qū)別，如果要選擇無痛內(nèi)鏡，需要符合一定的條件，如高齡患者伴有重要器官功能不全者不能選擇無痛內(nèi)鏡，滿足條件者做無痛內(nèi)鏡檢查時需要有親友陪同，總之需要醫(yī)生評估患者的麻醉風險。

3.做好內(nèi)鏡檢查前的準備

（1）上消化道內(nèi)鏡檢查前需禁食：上消化道內(nèi)鏡（胃鏡）檢查前需空腹，禁食至少6小時、禁水4小時，胃腸蠕動弱的人群（老年人、慢性病患者等）需空腹12小時。禁食前的飲食盡可能以清淡、流質(zhì)、易消化的食物為主。胃鏡檢查前，醫(yī)生可能會讓受檢者喝下方便內(nèi)鏡觀察的藥劑。

（2）下消化道內(nèi)鏡檢查前需清腸：下消化道內(nèi)鏡（腸鏡）檢查前需將腸道中的糞便清除干凈，清腸一般在醫(yī)院進行。清腸效果不好，不僅影響觀察效果，也會阻礙操作，造成不必要的腸道損傷。為了更好地清腸，檢查前3天需飲食清淡，并充足飲水。

（3）慢病患者注意調(diào)整日常用藥：有基礎疾病日常服用藥物的受檢者，如抗凝血藥、降血糖藥、降血壓藥等，一定要提前告知醫(yī)生，遵醫(yī)囑調(diào)整用藥。

內(nèi)鏡手術切除早癌并發(fā)癥少

手術切除是惡性腫瘤的首選治療方法，但常規(guī)外科手術帶來的創(chuàng)傷相對較大，如常規(guī)的食管癌切除術不僅需要開胸，切除病灶后消化道還會被整體上提形成“胸腔胃”，給患者術后生活帶來不便和痛苦。

隨著科技的發(fā)展，消化內(nèi)鏡的運用已經(jīng)遠不止于發(fā)現(xiàn)和觀察消化道病變，還能配合其他器械進行剝離、切除、抓取等操作。消化內(nèi)鏡既能進行早癌篩查，又能在發(fā)現(xiàn)病灶時進行針對性處理，避免了二次檢查和治療。

內(nèi)鏡下手術目前被稱作“超級微創(chuàng)”手術，具有無傷口、恢復快、并發(fā)癥少、切除病灶同時不損傷器官、保留器官功能等優(yōu)勢，是比腹腔鏡手術更微創(chuàng)的手術方式。

常用方式主要有內(nèi)鏡下黏膜切除術（endoscopic mucosal resection，EMR）和內(nèi)鏡下黏膜剝離術（endoscopic submucosal dissection，ESD）。ESD在EMR基礎上進一步發(fā)展而來，可把較大面積（大于2厘米）、形態(tài)不規(guī)則或合并潰瘍、瘢痕的病灶一次性完整地剝離，達到與常規(guī)外科手術一樣的切除效果，但明顯減少了腫瘤的殘留和復發(fā)。

內(nèi)鏡下手術僅適用于病灶局限、浸潤不深的消化道早癌，如果病程進展至中晚期，內(nèi)鏡下切除可能切不“干凈”，切緣有癌細胞殘留。

國內(nèi)外多項研究表面，食管病變不超過黏膜下層0.2毫米，胃病變不超過黏膜下層0.5毫米，腸病變不超過黏膜下層1毫米，可通過消化內(nèi)鏡處理；超過上述范圍，則淋巴結轉(zhuǎn)移風險由4%上升到近20%，不宜內(nèi)鏡下切除。

因此，定期進行消化道早癌篩查，能夠盡早發(fā)現(xiàn)腫瘤，爭取到內(nèi)鏡下切除腫瘤病灶的機會，減少手術對人體的傷害。

消化道早癌雖然起病隱匿，但根據(jù)個人情況勤做篩查可讓腫瘤“現(xiàn)形”，早發(fā)現(xiàn)，早治療。

（編輯 董 玲、王 幸）