【摘要】 目的：觀察撳針結(jié)合重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（repeated transcranial magnetic stimulation，rTMS）治療急性顱腦損傷的效果。方法：選取2020年1月—2023年12月江西省兒童醫(yī)院收治的60例急性顱腦損傷患兒作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，各30例。對(duì)照組患兒采用常規(guī)針刺結(jié)合rTMS治療，觀察組患兒采用撳針結(jié)合rTMS治療。兩組均連續(xù)干預(yù)4周。對(duì)比兩組臨床療效、肌力、粗大運(yùn)動(dòng)功能、肌張力。結(jié)果：觀察組治療總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；治療前，兩組肌力及粗大運(yùn)動(dòng)功能評(píng)估量表-88（gross motor function measure，GMFM-88）、改良Ashworth量表（modified Ashworth scale，MAS）評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療1周后及治療結(jié)束后，觀察組GMFM-88評(píng)分均高于對(duì)照組，治療結(jié)束后，觀察組MAS評(píng)分低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；治療結(jié)束后，兩組肌力均優(yōu)于治療前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：對(duì)急性顱腦損傷患兒實(shí)施撳針結(jié)合rTMS治療可促進(jìn)肌力與粗大運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)，整體療效突出。

【關(guān)鍵詞】 撳針 重復(fù)經(jīng)顱磁刺激 急性顱腦損傷

Clinical Effect of Press Needle Combined with rTMS in the Treatment of Acute Craniocerebral Injury/LI Zhaorong， XU Dongmei， GAO Qi， ZHOU Siqing， LI Qing， LIANG Yan， WU Langlong. //Medical Innovation of China， 2024， 21（25）： 0-033

[Abstract] Objective： To observe the effect of press needle combined with repeated transcranial magnetic stimulation （rTMS） in the treatment of acute craniocerebral injury. Method： A total of 60 children with acute craniocerebral injury treated in Jiangxi Provincial Children's Hospital from July 2020 to December 2023 were selected as the study objects， and were divided into control group and observation group by random number table method， with 30 cases in each group. Children in the control group were treated with routine acupuncture combined with rTMS， and children in the observation group were treated with press needle combined with rTMS. The intervention lasted for 4 weeks in both groups. The clinical efficacy， muscle strength， gross motor function and muscle tone of two groups were compared. Result： The total effective rate of the observation group was higher than that of the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. Before treatment， there were no significant differences between two groups in the muscle strength and the scores of gross motor function measure-88 （GMFM-88） and modified Ashworth scale （MAS） （P>0.05）. After 1 week of treatment and after treatment， GMFM-88 scores of observation group were higher than those of control group， after treatment， MAS scores of observation group was lower than that of control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. After treatment， the muscle strength of both groups was better than that before treatment， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion： The implementation of press needle combined with rTMS in children with acute craniocerebral injury can promote the recovery of muscle strength and gross motor function， has an outstanding overall efficacy.

[Key words] Press needle Repeated transcranial magnetic stimulation Acute craniocerebral injury

First-author's address： Department of Rehabilitation Medicine， Jiangxi Provincial Children's Hospital， Nanchang 330012， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.25.007

急性顱腦損傷（acute craniocerebral injury，ACI）是頭顱遭受到外界暴力所致的一種頭部損傷類型，往往會(huì)對(duì)腦組織造成嚴(yán)重的器質(zhì)性損傷[1]，表現(xiàn)出頭暈、嘔吐、短暫性意識(shí)障礙等臨床癥狀，甚至?xí)萑腴L時(shí)間昏迷狀態(tài)，危及生命安全。有研究顯示，ACI患者經(jīng)臨床治療后，大多伴有不同程度的運(yùn)動(dòng)功能障礙，對(duì)生活質(zhì)量的影響極大[2]。目前，臨床上多采用高壓氧治療、重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（repeated transcranial magnetic stimulation，rTMS）、常規(guī)針刺、運(yùn)動(dòng)功能訓(xùn)練等手段來控制病情發(fā)展，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，整體療效顯著?；诖?，本研究納入80例ACI患兒展開對(duì)比研究，重點(diǎn)探討撳針結(jié)合rTMS治療的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月—2023年12月江西省兒童醫(yī)院收治的80例ACI患兒作為研究對(duì)象。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①參考文獻(xiàn)[3]《神經(jīng)外科學(xué)》，西醫(yī)診斷符合創(chuàng)傷性腦水腫標(biāo)準(zhǔn)，參考文獻(xiàn)[4]《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》，中醫(yī)診斷符合中風(fēng)（中經(jīng)絡(luò)）標(biāo)準(zhǔn)；②一般資料真實(shí)可循。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有嚴(yán)重惡性病變及先天性腦發(fā)育畸形；②合并其他腦部疾??；③代謝、凝血功能障礙；④重要臟器功能障礙；⑤合并血液性疾?。虎藁加芯裣到y(tǒng)疾?。虎呓邮苁中g(shù)治療或陷入昏迷。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患兒分為對(duì)照組和觀察組，各40例。本研究通過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患兒家屬簽署知情同意書。

1.2 方法

兩組均接受rTMS治療。rTMS模式：1 Hz，期間記錄到大于20 μV受損半球M1區(qū)運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位（MEP）時(shí)的最小頭部磁刺激強(qiáng)度時(shí)以該強(qiáng)度刺激；部位：左右側(cè)前額葉背外側(cè)區(qū)、左右側(cè)顳葉區(qū)、頂葉區(qū)、枕葉區(qū)；線圈類型：八字形；強(qiáng)度：80%～100% RMT；刺激脈沖數(shù)：1 500個(gè)脈沖；治療時(shí)長：15 min，1次/d，連續(xù)干預(yù)4周。

觀察組在rTMS治療基礎(chǔ)上結(jié)合撳針治療。選穴要求：撳針取穴按照文獻(xiàn)[5]《針灸治療學(xué)》中的取穴定位標(biāo)準(zhǔn)，頭部選取百會(huì)穴，四肢選穴為列缺穴和太淵穴；另根據(jù)患兒臨床癥狀選擇穴位，如食欲不振、腹脹、腹痛等胃腸道不適選擇關(guān)元穴、氣海穴；咳嗽、氣喘選擇尺澤穴；頭痛、腦部有淤血選擇足三里穴、照海穴。操作手法：進(jìn)針前，對(duì)穴位皮膚進(jìn)行常規(guī)消毒，將撳針針尖對(duì)準(zhǔn)穴位，垂直刺入，平整地貼在皮膚上，用指腹進(jìn)行按壓，無刺痛感即可，連續(xù)埋針3 d，期間要注意觀察埋針部位皮膚有無感染，并每天按壓4～6次，埋針1次后間隔1～2 d繼續(xù)埋針。連續(xù)干預(yù)4周。

對(duì)照組在rTMS治療基礎(chǔ)上采用常規(guī)針刺治療。常規(guī)針刺治療取穴同觀察組，針刺手法為頭皮行平刺，四肢軀干直刺或斜刺，得氣后留針20 min，1次/d，連續(xù)干預(yù)4周。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

（1）臨床療效評(píng)定：治療4周后，根據(jù)文獻(xiàn)[6]《創(chuàng)傷性顱骨缺損成形術(shù)中國專家共識(shí)》評(píng)價(jià)臨床療效。顯效，頭暈、頭痛等癥狀消失，美國國立衛(wèi)生院卒中量表（national institute of health stroke scale，NIHSS）評(píng)分降低>70%；有效，臨床癥狀得以緩解，NIHSS評(píng)分降低30%～70%；無效，NIHSS評(píng)分降低<30%?？傆行?顯效率+有效率。（2）肌力評(píng)定：于治療前、治療1周后、治療結(jié)束后，采用英國六級(jí)肌力評(píng)定法對(duì)研究對(duì)象肌力進(jìn)行評(píng)價(jià)。0級(jí)，無任何肌肉收縮；1級(jí)，消除重力影響時(shí)有肌肉收縮反應(yīng)；2級(jí)，無法抗重力，在消除重力影響后，可完成全范圍運(yùn)動(dòng)；3級(jí)，既可對(duì)抗重力，也可做全范圍活動(dòng)，但無法對(duì)抗任何阻力；4級(jí)，能夠?qū)棺枇?，做全范圍活?dòng)，但對(duì)抗阻力未達(dá)到5級(jí)水平；5級(jí)，可以對(duì)抗同正常肌肉相同的阻力，完成全范圍運(yùn)動(dòng)。（3）粗大運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定：采用粗大運(yùn)動(dòng)功能評(píng)估量表-88（gross motor function measure，GMFM-88）于治療前、治療1周后、治療結(jié)束后評(píng)估。GMFM-88由A區(qū)（17項(xiàng)）臥與翻身；B區(qū)（20項(xiàng)）坐；C區(qū)（14項(xiàng)）爬與跪；D區(qū)（13項(xiàng)）站；E區(qū)（24項(xiàng)）行走與跑跳5個(gè)區(qū)組成，共88項(xiàng)，各項(xiàng)采用0～3分計(jì)分，總評(píng)分越高，表明研究對(duì)象運(yùn)動(dòng)功能越強(qiáng)。（4）肌張力評(píng)定：治療前及治療結(jié)束后采用改良Ashworth量表（modified Ashworth scale，MAS）評(píng)估，用徒手肌張力檢查法對(duì)雙側(cè)肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)進(jìn)行評(píng)分，取平均值，將0、1、1+、2、3、4級(jí)分別量化為1、2、3、4、5、6分[7]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

研究數(shù)據(jù)處理軟件為SPSS 23.0。計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，進(jìn)行字2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以（x±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒基線資料比較

對(duì)照組男35例，女5例；年齡2～12歲，平均（7.46±2.52）歲；體重12～58 kg，平均（29.25±4.32）kg；身高89～146 cm，平均（127.84±7.85）cm。觀察組男34例，女6例；年齡2～12歲，平均（7.54±2.45）歲；體重13～59 kg，平均（29.31±4.19）kg；身高88～145 cm，平均（128.09±7.44）cm。兩組基線資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組患兒臨床療效比較

觀察組治療總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=4.114，P=0.043），見表1。

2.3 兩組患兒肌力比較

治療前、治療1周后和治療結(jié)束后，兩組肌力比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=0.054、2.143、6.809，P=0.917、0.709、0.235）；治療結(jié)束后，兩組肌力均優(yōu)于治療前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.4 兩組患兒粗大運(yùn)動(dòng)功能（GMFM-88評(píng)分）比較

治療前，兩組GMFM-88評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療1周后、治療結(jié)束后，兩組GMFM-88評(píng)分較治療前均明顯升高，觀察組均更高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.5 兩組患兒MAS評(píng)分比較

治療前，兩組MAS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療結(jié)束后，兩組MAS評(píng)分均降低，觀察組MAS評(píng)分低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

3 討論

ACI臨床致死率與致殘率均較高，有報(bào)道稱全球每年新增的顱腦損傷患者高達(dá)5 000萬例[8-9]，因此，探討出一種安全、有效的治療方法對(duì)ACI患兒臨床療效的提高與預(yù)后生活的改善有十分積極的作用。撳針是基于中醫(yī)針刺理論發(fā)展而來的一種新型皮內(nèi)針，能夠充分刺激神經(jīng)末梢[10]，激活并調(diào)節(jié)神經(jīng)功能，具有調(diào)和氣血、平衡陰陽的作用。撳針相比常規(guī)針刺，進(jìn)針深度較淺，埋針時(shí)間較長，通過表皮埋針，能夠?qū)ο鄳?yīng)穴位產(chǎn)生持續(xù)刺激，并可對(duì)皮下神經(jīng)末梢產(chǎn)生微弱且持久的刺激[11-12]，促使興奮神經(jīng)沿神經(jīng)傳導(dǎo)通路傳入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，充分激活神經(jīng)系統(tǒng)的調(diào)節(jié)功能，激發(fā)機(jī)體的自我修復(fù)能力，為肌力與粗大運(yùn)動(dòng)功能的改善奠定良好基礎(chǔ)。有研究表明，撳針配合手-臂雙側(cè)強(qiáng)化訓(xùn)練等方法可有效改善痙攣型腦癱患兒的粗大運(yùn)動(dòng)功能[13]。臧銀平等[14]研究顯示，rTMS聯(lián)合知識(shí)轉(zhuǎn)化模式可有效改善腦癱患兒的粗大運(yùn)動(dòng)功能，吳旦等[15]發(fā)現(xiàn)撳針聯(lián)合核心肌力訓(xùn)練可明顯提高腰椎間盤突出癥急性期患者的肌力。rTMS是在經(jīng)顱磁刺激（transcranial magnetic stimulation，TMS）基礎(chǔ)上發(fā)展而來的一種無創(chuàng)、無痛綠色療法，磁脈沖信號(hào)能夠直接作用于大腦皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)區(qū)域，興奮運(yùn)動(dòng)中樞，使肌肉運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)進(jìn)入興奮狀態(tài)[16]，產(chǎn)生運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)通路易化作用，進(jìn)而增強(qiáng)腦神經(jīng)的重塑性。同時(shí)，rTMS治療儀采用了低頻頻譜重復(fù)性電磁技術(shù)，電磁直接作用于大腦皮層，能夠在患兒腦中產(chǎn)生明顯的感應(yīng)電流和交變電場(chǎng)，可有效改變腦內(nèi)電解質(zhì)與蛋白質(zhì)分子的極性交替，促進(jìn)神經(jīng)功能重建，改善患者肌力與粗大運(yùn)動(dòng)功能。因此，rTMS作為一種新型治療技術(shù)，憑借良好的安全性與無創(chuàng)優(yōu)勢(shì)，在腦卒中、神經(jīng)性頭痛、抑郁等疾病的臨床治療中已得到有效應(yīng)用，可深度刺激大腦神經(jīng)，調(diào)節(jié)大腦皮質(zhì)功能，對(duì)外周神經(jīng)肌肉產(chǎn)生強(qiáng)烈刺激[17]。黨輝等[18]研究證實(shí)，rTMS配合穴位肌電生物反饋治療，可顯著改善腦卒中患者的肌力。由此可推斷，撳針配合結(jié)合rTMS治療，在ACI患兒肌力改善與粗大運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)中具有良好效果。本研究中，觀察組患兒通過撳針結(jié)合rTMS治療后，治療總有效率高達(dá)95.00%，高于采用常規(guī)針刺結(jié)合rTMS治療的對(duì)照組；治療結(jié)束后，兩組肌力均優(yōu)于治療前；治療1周后、治療結(jié)束后，觀察組GMFM-88評(píng)分均高于對(duì)照組；治療后，觀察組MAS評(píng)分低于對(duì)照組。這一統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果表明，撳針結(jié)合rTMS治療較常規(guī)針刺結(jié)合rTMS治療，在ACI治療中臨床效果更佳，突出表現(xiàn)為可促進(jìn)ACI患兒粗大運(yùn)動(dòng)功能和肌張力的改善。本研究以百會(huì)穴、列缺穴、太淵穴為主穴位，百會(huì)穴歸屬督脈，手足三陽經(jīng)及督脈陽氣在此交會(huì)，對(duì)此穴位進(jìn)行針刺可升陽舉陷，益氣固脫；列缺穴和太淵穴歸屬手太陰肺經(jīng)，均具有通經(jīng)復(fù)脈之效。根據(jù)患兒癥狀，對(duì)天突穴、膻中穴、關(guān)元穴等穴位進(jìn)行針刺，可共同改善頭部血液循環(huán)，加快代謝，對(duì)腦細(xì)胞起到良好的滋養(yǎng)作用[19]，并且可通過經(jīng)絡(luò)傳導(dǎo)與神經(jīng)系統(tǒng)反射等作用，通達(dá)氣血，活動(dòng)肌肉關(guān)節(jié)，調(diào)理經(jīng)絡(luò)，進(jìn)而促進(jìn)ACI患兒肌力與粗大運(yùn)動(dòng)功能改善。

綜上所述，撳針結(jié)合rTMS治療ACI的效果顯著，可有效改善患兒肌力與粗大運(yùn)動(dòng)功能，降低肌張力。

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（本文編輯：陳韻）

*基金項(xiàng)目：江西省中醫(yī)藥管理局科技計(jì)劃項(xiàng)目（2020B0259）