【摘要】 目的：探討維持性血液透析繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥患者單純采用甲狀旁腺全切術及聯(lián)合自體前臂移植術治療效果，并分析不同手術方法對患者頸動脈粥樣硬化、運動功能的影響。方法：選取遼寧省健康產(chǎn)業(yè)集團本鋼總醫(yī)院2019年9月—2023年9月收治的維持性血液透析繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥患者76例為研究對象，采用隨機數(shù)字表法將其分為對照組和試驗組，各38例。對照組行甲狀旁腺全切術治療，試驗組行甲狀旁腺全切術+自體前臂移植術治療。觀察兩組生化指標[甲狀旁腺激素（PTH）、磷（P）、鈣（Ca）]、頸動脈粥樣硬化指標[頸動脈中層厚度（IMT）、收縮期血流峰值流速（PSV）、舒張末期血流峰值流速（EDV）、阻力指數(shù)（RI）]、運動功能指標[手握力、6 min步行距離（6MWD）]變化情況，并對比兩組并發(fā)癥發(fā)生率。結果：術后3個月，試驗組PTH、P、Ca水平均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。術后3個月，試驗組IMT、PSV、EDV、RI水平均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。術后3個月，試驗組手握力、6MWD水平均優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。結論：相較于單純甲狀旁腺全切術，甲狀旁腺全切聯(lián)合自體前臂移植術在維持性血液透析繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥治療中，更有利于改善生化指標，減輕頸動脈粥樣硬化，改善患者運動功能，且聯(lián)合術式不增加并發(fā)癥發(fā)生率。

【關鍵詞】 維持性血液透析 繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥 甲狀旁腺全切術 自體前臂移植術

The Effect of Different Surgical Methods in the Treatment of Secondary Hyperparathyroidism in Maintenance Hemodialysis/LIU Lin， DAI Zhongshu， SUN Yaguang， SHI Chunhong， DU Jiawei， YU Baijiang. //Medical Innovation of China， 2024， 21（25）： -135

[Abstract] Objective： To investigate the treatment effect of total parathyroidectomy alone and combined with autologous forearm transplantation in maintenance hemodialysis patients with secondary hyperparathyroidism， and to analyze the effects of different surgical methods on carotid atherosclerosis and motor function. Method： A total of 76 cases of secondary hyperparathyroidism in maintenance hemodialysis patients admitted to General Hospital of Benxi Iron Steel of Liaoning Health Industry Group from September 2019 to September 2023 were selected as the research objects， they were divided into the control group and the test group by random number table method， with 38 cases in each group. The control group received total parathyroidectomy， the test group received total parathyroidectomy+autologous forearm transplantation. The biochemical indicators [parathyroid hormone （PTH）， phosphorus （P）， calcium （Ca）]， carotid atherosclerosis indicators [carotid artery middle thickness （IMT）， peak systolic velocity （PSV）， end-diastolic velocity （EDV）， resistance index （RI）]， motor function index [grip strength， 6 minute walking distance （6MWD）]， and the incidence of complications between two groups were compared. Result： After 3 months of surgery， the levels of PTH， P and Ca in the test group were higher than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. After 3 months of surgery， the levels of IMT， PSV， EDV and RI in the test group were lower than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. After 3 months of surgery， the grip strength and 6MWD level in the test group were better than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. There was no statistically significant difference in the incidence of complications between the test group and the control group （P>0.05）. Conclusion： Compared with total parathyroidectomy alone， total parathyroidectomy combined with autologous forearm transplantation in the treatment of secondary hyperparathyroidism in maintenance hemodialysis is more conducive to improving biochemical indicators， reducing carotid atherosclerosis， improving patients' motor function， and the combined operation does not increase the probability of complications.

[Key words] Maintenance hemodialysis Secondary hyperparathyroidism Total parathyroidectomy Autologous forearm transplantation

First-author's address： Department Two of General Surgery， General Hospital of Benxi Iron Steel of Liaoning Health Industry Group， Benxi 117000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.25.029

繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥是維持性血液透析常見的并發(fā)癥，血液透析會導致血液中鈣磷濃度失衡，從而刺激甲狀旁腺素分泌，致使腺體代償性增生，誘發(fā)甲狀旁腺功能亢進癥[1]。繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥的危害不容忽視，其會對骨骼系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)等造成損害，引起骨骼疼痛、血管鈣化、精神障礙等并發(fā)癥，給患者健康及生活質量造成極大威脅，故必須要予以繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥高度重視，積極采取措施以控制患者血液中鈣磷濃度。目前臨床治療繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥多采用活性維生素D、磷結合劑等藥物來控制血鈣、血磷水平[2]。但藥物治療的副反應較多，且部分患者用藥后骨痛、血鈣異常等癥狀仍存在，甲狀旁腺繼續(xù)增大，需要借助手術治療以控制病情。甲狀旁腺全切、自體前臂移植聯(lián)合術式在治療繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥已被證實為一種經(jīng)典且有效的手術方法，其對改善甲狀旁腺激素、鈣磷濃度水平具有顯著的效果[3]。然而，關于該手術療法對患者頸動脈粥樣硬化和運動功能的具體影響，目前臨床上的文獻報道較為有限?；诖?，本文以此為方向，抽取76例維持性血液透析繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥患者進行前瞻性對照研究，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年9月—2023年9月遼寧省健康產(chǎn)業(yè)集團本鋼總醫(yī)院收治的76例維持性血液透析繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥患者為研究對象，納入標準：（1）臨床診斷標準參照文獻[4]《慢性腎功能衰竭繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進外科臨床實踐專家共識》；（2）血液透析時間≥3個月；（3）甲狀旁腺功能亢進癥經(jīng)超聲檢查、生化檢查等確診；（4）藥物治療無效，具有手術治療指征。排除標準：（1）合并嚴重感染性疾??；（2）合并嚴重心肺疾??；（3）合并惡性腫瘤；（4）合并出血性疾??；（5）既往有頸部手術史；（6）近期內有腎移植計劃。以隨機數(shù)字表法將患者分為對照組與試驗組，各38例?；颊呋蚣覍賹ρ芯績热葜橥狻１狙芯拷?jīng)遼寧省健康產(chǎn)業(yè)集團本鋼總醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 對照組 予以患者甲狀旁腺全切除術治療，操作如下：指導患者取仰臥位，于患者肩下放一小軟枕，使頭部呈后仰狀態(tài)，將頸部充分顯露出來，于患者胸骨上切跡上方2橫指處做弧形切口，切口長度為5 cm左右，打開皮下組織，游離頸闊肌層下皮瓣，見頸白線并切開，向兩側牽拉頸前肌，將甲狀腺顯露出來。仔細探查甲狀旁腺，切除增生甲狀旁腺，摘除期間，小心操作，確保術野清晰，避免損傷周圍正常組織。所有增生甲狀旁腺切除完畢后，醫(yī)師對手術區(qū)域進行仔細檢查，確認無活動性出血后，逐層縫合切口。

1.2.2 試驗組 完成甲狀旁腺全切除術（方法同對照組）后，予以患者自體前臂移植術治療，操作流程為：在已切除的甲狀旁腺中選出最小增生“且病理證實為良性”的腺體，將質地柔軟的腺體切成若干小片（1 mm×1 mm×1 mm），將增生組織小塊種植于前臂肌肉（無動靜脈內瘺）中，逐層縫合切口。

1.2.3 術畢 兩組頸部留置引流管，術后密切觀察患者頸部情況及體征變化，酌情使用止痛藥、抗生素等。

1.3 觀察指標與評價標準

（1）生化指標觀察：術前、術后3個月，分別抽取患者空腹靜脈血，采用BECKMAN COULTER Dxl800全自動化學發(fā)光免疫分析儀檢測甲狀旁腺激素（parathyroid hormone，PTH），PTH正常參考范圍為12～88 pg/mL。采用HITACHI 008α 全自動生化分析儀檢測磷（phosphorus，P）、鈣（calcium，Ca），P正常參考范圍為0.85～1.51 mmol/L，Ca正常參考范圍為2.2～2.7 mmol/L。（2）頸動脈粥樣硬化觀察：術前、術后3個月，LOGIQ E11超高端全身應用型超聲檢查頸動脈中層厚度（intima-media thickness，IMT）、收縮期血流峰值流速（peak systolic velocity，PSV）、舒張末期血流峰值流速（end-diastolic velocity，EDV）、阻力指數(shù)（resistance index，RI），IMT正常參考范圍為<1.0 mm，PSV正常參考范圍為<125 cm/s，EDV正常參考范圍為<40 cm/s，RI正常參考范圍為0.50～0.75。（3）運動功能觀察：術前、術后3個月，分別采用電子握力計檢測患者手握力；采用6分鐘步行試驗測量患者6 min內可行走的最大運動距離，即選擇一段筆直平坦的路段，折返距離約為30 m，標記好起點、終點，讓患者站于起點，按下計時器的同時，患者按日?；顒铀俣刃凶撸? min時停止行走，記錄患者6 min步行距離（six minutes walking distance，6MWD）。（4）并發(fā)癥觀察：包括低鈣血癥、低血壓、聲音嘶啞等，統(tǒng)計相關并發(fā)癥發(fā)生病例。

1.4 統(tǒng)計學處理

以SPSS 26.0行統(tǒng)計學分析，符合正態(tài)分布的計量資料用（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組基線資料比較

對照組男21例，女17例；慢性腎小球腎炎21例，糖尿病腎病11例，其他腎病6例；年齡32～64歲，平均（48.36±9.82）歲；透析時間8～53個月，平均（21.75±7.84）個月。試驗組男22例，女16例；慢性腎小球腎炎22例，糖尿病腎病10例，其他腎病6例；年齡31～65歲，平均（47.78±9.69）歲；透析時間7～55個月，平均（20.82±7.66）個月。兩組基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組生化指標比較

術前，兩組PTH、P、Ca水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；術后3個月，試驗組PTH、P、Ca水平均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

2.3 兩組頸動脈粥樣硬化指標比較

術前，兩組頸動脈粥樣硬化指標水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；術后3個月，試驗組IMT、PSV、EDV、RI水平均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

2.4 兩組運動功能比較

術前，兩組手握力、6MWD水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；術后3個月，試驗組各指標水平均優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表3。

2.5 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

對照組并發(fā)癥總發(fā)生率為15.79%，與試驗組的7.89%比較，差異無統(tǒng)計學意義（字2=1.134，P=0.287），見表4。

3 討論

因慢性腎功能不全引起鈣磷代謝異常刺激甲狀旁腺激素分泌導致甲狀旁腺功能亢進，稱為繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥。據(jù)統(tǒng)計，維持性血液透析患者中約有45%會發(fā)生繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥[5]。繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥患者的臨床表現(xiàn)多樣，多數(shù)患者會出現(xiàn)骨痛、骨質疏松、骨折等骨骼系統(tǒng)癥狀，且有研究表明，長期甲狀旁腺功能亢進會直接作用于心血管系統(tǒng)，增加高血壓、冠心病等并發(fā)癥發(fā)生率[6]，此外該病還可導致患者出現(xiàn)精神失常、皮膚瘙癢等癥狀。因此，針對此類患者，應及時予以有效的治療方案。糾正鈣磷代謝紊亂是治療繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥的基本原則[7]，內科治療多通過使用磷結合劑、維生素D及其類似物等來改善患者體內血磷、血鈣水平，藥物使用期間需對患者鈣磷變化進行動態(tài)監(jiān)測，并根據(jù)監(jiān)測結果及時對藥物使用劑量進行調整，若藥物劑量控制不當可加劇鈣磷代謝紊亂，甚至部分患者產(chǎn)生藥物保守治療抵抗，進而影響治療效果，使得疼痛、骨折等不良事件發(fā)生率增加[8]。因此，廣大醫(yī)師建議當維持性血液透析繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥患者病情嚴重或出現(xiàn)藥物抵抗或存在藥物使用禁忌時應采用手術治療。

甲狀旁腺全切除術通過切除亢進的甲狀旁腺組織來減少PTH分泌，達到根治繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥的目的[9]。然而，甲狀旁腺是調節(jié)血鈣水平的重要腺體，切除后會損害血鈣調節(jié)機制，導致血清鈣水平迅速下降，從而增加術后低鈣血癥發(fā)生風險，而低鈣血癥會影響血管系統(tǒng)功能，抑制血管擴張、增加外周血管阻力，導致患者發(fā)生低血壓癥狀[10]。羅文斌等[11]推薦，在甲狀旁腺全切除術后予以尿毒癥繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥患者自體移植術治療，其既能緩解甲狀旁腺功能亢進癥引起的不適癥狀，又能避免術后形成頑固性低鈣血癥。本次研究中，試驗組術后3個月PTH、P、Ca水平均明顯下降，且各指標下降程度明顯較對照組低，證實聯(lián)合自體移植術更利于優(yōu)化療效、改善患者病情，且試驗組低鈣血癥、低血壓等并發(fā)癥發(fā)生率較對照組稍低，表明聯(lián)合術式能在一定程度減少相關并發(fā)癥發(fā)生率。分析原因如下：（1）甲狀旁腺全切除術徹底切除腺體消除了PTH分泌源，使得PTH水平急劇下降[12]；而PTH水平顯著下降會導致腎臟對磷、鈣的重吸收減少，使得血磷、血鈣水平大幅度下降；而聯(lián)合自體前臂移植術在前臂移植的腺體小片能繼續(xù)分泌PTH，使得血液中PTH維持在相對穩(wěn)定的狀態(tài)，能更有效地調節(jié)血Ca、P水平[13]，故試驗組血PTH、P、Ca下降程度較對照組輕。（2）甲狀旁腺全切除術后患者血PTH水平大幅度下降，會打破血Ca、P水平的平衡，試驗組聯(lián)合自體前臂移植術能夠部分重建甲狀旁腺功能，避免PTH水平過低導致鈣磷代謝紊亂，盡可能使血Ca、P維持在正常范圍內或更接近正常范圍水平，減少低鈣血癥、低血壓的發(fā)生[14]。

相關研究證實，繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥會對患者心血管系統(tǒng)造成不良影響，高水平PTH會影響心臟電生理活動，并刺激心肌細胞增生，增加心肌負荷，且鈣磷代謝紊亂會損傷心肌細胞，加重心臟負擔，誘發(fā)心律失常、心力衰竭等心血管并發(fā)癥[15]。因此，加強心血管系統(tǒng)監(jiān)測是非常有必要的。既往臨床多采用心臟彩超、心電圖等進行心血管檢測，然而繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥引起的心血管系統(tǒng)變化在早期并不明顯，這些檢測方法難以捕捉到異常。頸動脈粥樣硬化是潛在的心血管風險標志物，其與多種心血管疾病如冠心病等發(fā)生密切相關，評估頸動脈粥樣硬化程度能間接了解患者心血管系統(tǒng)狀況，能及早發(fā)現(xiàn)病變，對防治心血管并發(fā)癥具有重要意義[16-17]。本次研究中，試驗組術后3個月IMT、PSV、EDV、RI改善程度較對照組更佳，這主要是因為：聯(lián)合自體前臂移植術能夠讓患者快速恢復甲狀旁腺功能，改善患者體內鈣磷代謝紊亂，抑制頸動脈粥樣硬化斑塊形成，降低IMT水平，從而減輕其對心血管系統(tǒng)的負面影響[18]；而且聯(lián)合術式能夠改善頸部血流動力學，調節(jié)PSV、EDV、RI等水平，減輕頸部血管負擔，減少心血管并發(fā)癥的發(fā)生。

繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥引起的鈣磷代謝平衡是引起骨骼病變的主要原因[19]，既往臨床多通過評估患者骨代謝標志物來進行判斷，筆者另辟蹊徑，通過評估患者運動功能來觀察患者骨骼健康狀況。本次研究中，試驗組術后3個月手握力、6MWD水平均明顯較對照組優(yōu)，這是因為：甲狀旁腺全切除+自體前臂移植術一方面能夠改善PTH水平，減少破骨細胞活性，抑制骨吸收，從而保護骨骼健康；另一方面，其通過糾正鈣磷代謝紊亂，恢復骨骼正常生長環(huán)境，且正常鈣磷水平有利于維持肌肉正常舒縮功能，提高患者手握力，改善患者行走能力[20]。本次研究創(chuàng)新性分析了甲狀旁腺全切除+自體前臂移植術對維持性血液透析繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥患者頸動脈粥樣硬化及運動功能的影響，但其仍存在一些不足，如樣本數(shù)量少，可能限制了研究結果的普適性，又如隨訪時間過短，未能觀察到患者遠期預后及復發(fā)情況，未來需進一步完善，以更全面地了解手術治療效果。

綜上，甲狀旁腺全切除+自體前臂移植術有利于改善維持性血液透析繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥患者病情、頸動脈粥樣硬化及運動功能，且聯(lián)合術式并發(fā)癥發(fā)生率低，安全性高。

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（本文編輯：白雅茹）