【摘要】 目的：研究比較改良椎間孔入路腰椎椎間融合術(shù)（TLIF）與后路腰椎椎體間融合術(shù)（PLIF）治療老年性雙側(cè)腰椎管狹窄的效果。方法：選擇2022年6月—2023年8月在樂(lè)平市中醫(yī)醫(yī)院接受治療的98例老年性雙側(cè)腰椎管狹窄患者作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為對(duì)照組與觀察組，各49例。對(duì)照組實(shí)施PLIF治療，觀察組實(shí)施改良TLIF治療。比較兩組臨床指標(biāo)、視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)分、日本骨科協(xié)會(huì)（JOA）腰椎功能評(píng)分、椎間融合率。結(jié)果：兩組臨床指標(biāo)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后1個(gè)月，兩組VAS評(píng)分和JOA腰椎功能評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后3個(gè)月，觀察組VAS評(píng)分和JOA腰椎功能評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后1個(gè)月，兩組椎間融合率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后3個(gè)月，觀察組椎間融合率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：改良TLIF與PLIF均可改善老年性雙側(cè)腰椎管狹窄患者的腰腿疼痛癥狀與脊柱功能，但是改良TLIF更利于患者早期康復(fù)，可減輕患者疼痛程度及住院時(shí)間，相對(duì)優(yōu)于PLIF，臨床可根據(jù)患者具體情況選擇術(shù)式。

【關(guān)鍵詞】 椎間孔入路腰椎椎間融合術(shù) 后路腰椎椎體間融合術(shù) 老年性雙側(cè)腰椎管狹窄

Comparison of the Efficacy of Modified TLIF and PLIF in the Treatment of Senile Bilateral Lumbar Spinal Stenosis/ZHANG Rui， PENG Liang， WU Sibin. //Medical Innovation of China， 2024， 21（24）： 00-005

[Abstract] Objective： To study the efficacy of modified transforaminal lumbar interbody fusion （TLIF） and posterior lumbar interbody fusion （PLIF） in the treatment of senile bilateral lumbar spinal stenosis. Method： A total of 98 senile patients with bilateral lumbar spinal stenosis who received treatment in Leping Hospital of Traditional Chinese Medicine from June 2022 to August 2023 were selected as the study objects and randomly divided into control group and observation group， with 49 cases in each group. The control group received PLIF treatment， and the observation group received modified TLIF treatment. The clinical indexes， visual analogue scale （VAS） score， Japanese Osteological Association （JOA） lumbar function score and interbody fusion rate were compared between the two groups. Result： There were significant differences in clinical indexes between the two groups （P<0.05）. One month after surgery， there were no significant differences in VAS score and JOA lumbar function score between the two groups （P>0.05）. Three months after surgery， VAS score and JOA lumbar function score in the observation group were better than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. One month after surgery， there was no significant difference in interbody fusion rate between the two groups （P>0.05）. Three months after operation， the interbody fusion rate in the observation group was significantly higher than that in the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Both modified TLIF and PLIF can improve the symptoms of lumbar and leg pain and spinal function in elderly patients with bilateral lumbar spinal stenosis， but modified TLIF is more conducive to early recovery of patients， and can reduce the pain degree and length of hospital stay of patients， which is relatively better than PLIF. The operation can be selected according to the specific conditions of patients in clinic.

[Key words] Transforaminal lumbar interbody fusion Posterior lumbar interbody fusion Senile bilateral lumbar spinal stenosis

First-author's address： Department of Orthopedics and Traumatology， Leping Hospital of Traditional Chinese Medicine， Leping 333300， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.24.001

隨著預(yù)期壽命的增加，雙側(cè)腰椎管狹窄成為老年人的常見(jiàn)健康問(wèn)題，老年患者椎間盤(pán)椎體逐漸退化變性，黃韌帶及后縱韌帶受到的應(yīng)力增高，長(zhǎng)期的損傷會(huì)使椎管管腔的空間變小，從而導(dǎo)致椎管狹窄[1]。研究表明，在我國(guó)老年性雙側(cè)腰椎管狹窄發(fā)生率可以達(dá)到10%，癥狀比較輕的首選保守治療，保守治療無(wú)效時(shí)，應(yīng)采用椎間融合術(shù)等治療方案[2]。手術(shù)治療可去除神經(jīng)壓迫癥狀，緩解患者癥狀。經(jīng)椎間孔入路腰椎椎間融合術(shù)（TLIF）和后路腰椎椎體間融合術(shù)（PLIF）是治療雙側(cè)腰椎管狹窄癥的常規(guī)手術(shù)，PLIF是治療雙側(cè)腰椎管狹窄最常用的傳統(tǒng)手術(shù)，與PLIF相比，TLIF可以避免或盡量減少術(shù)中對(duì)神經(jīng)根的牽拉，故可以避免神經(jīng)損傷的發(fā)生[3-4]?；颊逿LIF后恢復(fù)時(shí)間較短，術(shù)后兩天可以下地行走[5]；但PLIF往往會(huì)破壞大量椎體后部結(jié)構(gòu)，恢復(fù)時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)[6]。但TLIF也有一些缺點(diǎn)問(wèn)題，經(jīng)過(guò)改良，使肌肉間隙進(jìn)一步分離，避免了過(guò)度牽拉神經(jīng)根，并減少損傷脊椎后方結(jié)構(gòu)，避免了術(shù)后的疼痛不適[7]。本課題在經(jīng)TLIF基礎(chǔ)上，經(jīng)多裂肌與最長(zhǎng)肌間隙進(jìn)行腰椎融合的微創(chuàng)手術(shù)方法。它通過(guò)較小的皮膚切口，通過(guò)肌肉間隙到達(dá)腰椎椎間隙，然后在椎間隙中植入自體骨或人工骨，以實(shí)現(xiàn)腰椎融合，稱之為改良TLIF，將其與PLIP對(duì)老年性雙側(cè)腰椎管狹窄癥的治療效果進(jìn)行比較，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2022年6月—2023年8月在樂(lè)平市中醫(yī)醫(yī)院接受治療的98例老年性雙側(cè)腰椎管狹窄患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡>65歲；（2）經(jīng)CT掃描、MRI檢查后確診為雙側(cè)腰椎管狹窄癥；（3）經(jīng)保守治療無(wú)效或疾病進(jìn)行性進(jìn)展，具有手術(shù)指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往有腰椎手術(shù)史，合并嚴(yán)重的系統(tǒng)性內(nèi)科疾；（2）Ⅱ度以上腰椎滑脫，重度骨質(zhì)疏松；（3）有多種原因?qū)е碌南轮谰谜系K、感染、骨折、腫瘤等。隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，各49例。本研究經(jīng)樂(lè)平市中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。患者知情同意。

1.2 方法

對(duì)照組予以PLIF治療：俯臥姿勢(shì)持續(xù)硬膜外麻醉，暴露責(zé)任分段，逐層切開(kāi)皮膚后沿著棘突，對(duì)雙側(cè)椎旁肌進(jìn)行剝離，切除前椎板，擴(kuò)大神經(jīng)根管，去除椎間盤(pán)，填充切除的椎間盤(pán)，移植椎間盤(pán)，用椎釘固定。確認(rèn)位置適宜、無(wú)松動(dòng)，逐層縫合切口并包扎。

觀察組采用改良的TLIF治療：全身麻醉后采取俯臥，腹部懸吊。使用一臺(tái)C型臂X光機(jī)（西口子公司）定位手術(shù)部位。切開(kāi)組織，露出腰椎肌膜，有癥狀的一側(cè)游離2.0～2.5 cm。在多破裂肌肉和最長(zhǎng)肌肉之間的腰椎肌膜上進(jìn)行長(zhǎng)3.0～3.5 cm的縱向切開(kāi)，然后依次放置牽引器，形成工作通道。為了完全減壓，將右側(cè)脊椎骨的下關(guān)節(jié)突起和上側(cè)脊椎板的下1/2～2/3、黃色韌帶、上關(guān)節(jié)突起較厚的部分直接切開(kāi)。將椎間盤(pán)的患處露出來(lái)進(jìn)行切除，將椎間盤(pán)清掃干凈。將多破裂肌肉和最長(zhǎng)肌肉之間的腰椎肌膜縱向切斷，在釘釘子和木棍等處固定反方向，形成工作通道。

手術(shù)后所有患者定期回訪觀察1～3個(gè)月，術(shù)后3個(gè)月要避免劇烈運(yùn)動(dòng)，彎腰，負(fù)重。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）臨床指標(biāo)：包括術(shù)后引流量、術(shù)中出血量、臥床時(shí)間、手術(shù)時(shí)間。（2）疼痛評(píng)分及腰椎功能：術(shù)后1、3個(gè)月，采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)估患者疼痛情況，VAS總分0～10分，基本沒(méi)有疼痛感覺(jué)為0分，輕微疼痛為1～3分，中度疼痛感為4～7分，重度疼痛為8～10分[8]；采用日本骨科協(xié)會(huì)（JOA）腰椎功能評(píng)分評(píng)價(jià)患者腰椎功能，JOA總分0～29分，分?jǐn)?shù)越低表明功能障礙越明顯[9]。（3）椎間融合率：患者術(shù)前的腰痛、腿痛等臨床癥狀在手術(shù)后得到明顯緩解或消失提示椎間融合。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，計(jì)量資料以（x±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較

兩組基線資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），有可比性，見(jiàn)表1。

2.2 兩組臨床指標(biāo)比較

觀察組臨床指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.3 兩組VAS評(píng)分及JOA腰椎功能評(píng)分比較

術(shù)后1個(gè)月，兩組VAS評(píng)分和JOA腰椎功能評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后3個(gè)月，觀察組VAS評(píng)分和JOA腰椎功能評(píng)分均明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3。

2.4 兩組椎間融合率比較

術(shù)后1個(gè)月，兩組椎間融合率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后3個(gè)月，觀察組椎間融合率為91.84%，明顯高于對(duì)照組的65.31%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表4。

3 討論

腰椎管狹窄也叫腰椎管狹窄綜合征，通常是指由于各種原因?qū)е律窠?jīng)根通道、腰椎椎管、椎間孔的變形或狹窄，從而誘發(fā)的馬尾神經(jīng)、腰骶神經(jīng)根受壓，產(chǎn)生一系列臨床癥狀的病癥[10-11]。尤其是中老年人雙側(cè)腰椎管狹窄的發(fā)病率越來(lái)越高，男性較女性多見(jiàn)。患者在發(fā)病后一般會(huì)出現(xiàn)直腰行走困難，但彎腰騎自行車(chē)時(shí)無(wú)障礙，腰椎管狹窄癥是老年人腰痛及下肢放射痛的常見(jiàn)疾病之一[12]。此外，患者還會(huì)出現(xiàn)神經(jīng)性間歇性跛行，即走一段距離后下肢疼痛、麻痹、無(wú)力等癥狀，休息后會(huì)有所緩解，再走一走又會(huì)出現(xiàn)[13]。

PLIF是一種通過(guò)后脊椎管到達(dá)椎間融合的手術(shù)，是一種臨床常用的椎間融合手術(shù)。該手術(shù)需要從患者髂骨或從供體取少量骨組織，將兩者的骨組織安放在兩個(gè)脊椎之間，促使兩者的骨組織融合，常用于治療脊椎滑脫、脊柱側(cè)凸、重度椎間盤(pán)退變、突出、椎管狹窄等各種情況[14-15]。PLIF的優(yōu)點(diǎn)主要包括可通過(guò)后方路徑的充分減壓，不僅提供前柱的荷重負(fù)擔(dān)，同時(shí)保存了椎間高度、生理前凸及腰椎的生物力學(xué)特性，提供了椎間垂直支撐[16]。PLIF的缺點(diǎn)是脊椎后側(cè)的結(jié)構(gòu)遭到嚴(yán)重破壞，會(huì)導(dǎo)致脊椎后側(cè)的張力減少和醫(yī)源性脊椎的不穩(wěn)定性，增加內(nèi)固定系統(tǒng)的負(fù)荷。如果手術(shù)中要拉兩側(cè)的馬尾神經(jīng)根，會(huì)增加神經(jīng)損傷的危險(xiǎn)[17]。另外，術(shù)后可能會(huì)出現(xiàn)神經(jīng)根袖撕裂、椎管內(nèi)血腫、椎間隙感染等并發(fā)癥[18-19]。改良TLIF主要是經(jīng)椎間孔開(kāi)放通道，切除突出的腰椎間盤(pán)，并植入椎間融合器，松解粘連、緊張的神經(jīng)組織，從而發(fā)揮治療作用。手術(shù)目的主要包括減輕患者的神經(jīng)痛、穩(wěn)定腰椎間盤(pán)、減輕腰椎間盤(pán)壓力等，用于治療腰椎間盤(pán)突出癥導(dǎo)致的腰痛等不適，或腰椎間盤(pán)突出癥病情反復(fù)發(fā)作或者久治不愈，以及存在腰椎節(jié)段性不穩(wěn)、脊柱側(cè)彎畸形、腰椎管狹窄癥、馬尾神經(jīng)疼痛等[20]。本研究結(jié)果顯示，兩組術(shù)后1個(gè)月的椎間融合率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后3個(gè)月，觀察組椎間融合率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），說(shuō)明改良TLIF對(duì)脊柱穩(wěn)定性影響較小、融合率較高。

PLIF和改良TLIF都是用于治療腰椎退變性疾病的手術(shù)方式。兩者的主要區(qū)別在于手術(shù)路徑的選擇和脊柱結(jié)構(gòu)的處理方式[21-22]。PLIF是傳統(tǒng)的腰椎融合術(shù)，直接切除病變的椎骨板、部分關(guān)節(jié)突起等，移植骨頭融合治療。需要廣泛剝離病變組織，這樣椎旁肌肉會(huì)受到損傷，切除后產(chǎn)生的瘢痕組織極有可能會(huì)再次壓迫脊椎管，從而導(dǎo)致神經(jīng)受損產(chǎn)生疼痛。TLIF的改良是為了避免PLIF牽引硬膜神經(jīng)根的弊端而發(fā)展的，單側(cè)進(jìn)入椎間隙，降低硬膜神經(jīng)肌的損傷及減少術(shù)中出血量，對(duì)脊椎的破壞減少，可以繼續(xù)維持部分結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性，可以下地行走且恢復(fù)快，術(shù)后患者的腰痛癥狀會(huì)更大改善，并發(fā)癥更少[23]。本研究結(jié)果顯示，觀察組臨床指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）；術(shù)后1個(gè)月兩組VAS評(píng)分、JOA腰椎功能評(píng)分比較均無(wú)顯著差異（P>0.05）。術(shù)后3個(gè)月觀察組VAS評(píng)分、JOA腰椎功能評(píng)分與對(duì)照組相比有顯著改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），說(shuō)明改良TLIF具有手術(shù)創(chuàng)傷小、安全性較高及術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)。

綜上所述，通過(guò)對(duì)比改良TLIF與PLIF的治療效果，可以減少硬膜神經(jīng)根的牽引，損傷，減少脊柱內(nèi)血管的干擾和破壞，保持脊柱后結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性，有利于打開(kāi)老年性雙側(cè)腰椎管狹窄的治療新局面，從改良肌間隙入路利于患者早期康復(fù)，減少患者痛苦及平均住院天數(shù)，可了解更為優(yōu)勢(shì)的治療方式，可供臨床治療參考。

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（收稿日期：2024-01-25） （本文編輯：馬嬌）

*基金項(xiàng)目：景德鎮(zhèn)市科技計(jì)劃項(xiàng)目（20232SFZC066）

①樂(lè)平市中醫(yī)醫(yī)院骨傷科 江西 樂(lè)平 333300

②樂(lè)平市中醫(yī)醫(yī)院消毒供應(yīng)中心 江西 樂(lè)平 333300

通信作者：張睿