[摘 要] 社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合作為一種新型養(yǎng)老服務(wù)供給模式，以老年人生活的社區(qū)為依托，通過整合社區(qū)內(nèi)外的醫(yī)療和養(yǎng)老服務(wù)資源，打通了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的“最后一公里”。為了更好地檢驗社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合在我國的具體實施效果及質(zhì)量水平，亟須構(gòu)建一個系統(tǒng)、全面、科學的評價指標體系。在充分討論將衛(wèi)生服務(wù)可及性的概念并將評價指標引入社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)領(lǐng)域適用性的基礎(chǔ)上，可從服務(wù)可獲得性、時空可接近性、經(jīng)濟可承受性和服務(wù)可接受性四個維度出發(fā)構(gòu)建社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)可及性的概念模型及“4A”評價指標體系，并引入模糊綜合評價法測算大都市邊緣區(qū)的社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)可及性水平，以期為我國社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展提供學理支持和經(jīng)驗借鑒。

[關(guān)鍵詞] 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合;社區(qū)養(yǎng)老；可及性;“4A”評價框架；模糊綜合評價

[DOI編號] 10.14180/j.cnki.1004-0544.2024.08.013

[中圖分類號] C913.7；R473.2 [文獻標識碼] A [文章編號] 1004-0544（2024）08-0116-14

基金項目：2023年河南省哲學社會科學規(guī)劃項目“生命歷程視角下社區(qū)居家醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)精準化供給研究”（2023CSH035）；2023年度河南省高校哲學社會科學應用研究重大項目“河南省社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)體系構(gòu)建路徑問題研究”（2023-YYZD-05）。

作者簡介：曾泉海（1998—），男，安徽大學社會與政治學院社會學博士研究生；凌文豪（1972—），男，法學博士，河南大學哲學與公共管理學院教授、博士生導師。

一、問題的提出與調(diào)研地點的選擇

進入“十四五”以來，我國逐步步入中度老齡化社會，我國也將“積極應對人口老齡化”作為一項基本國策。伴隨著人口老齡化、高齡化的提速與加劇，老年人面臨著更為嚴峻的養(yǎng)老和疾病風險，對醫(yī)療護理服務(wù)的需求不斷增加。與此同時，在持續(xù)低生育、人口大規(guī)模流動以及女性就業(yè)率提高的情形下，我國家庭結(jié)構(gòu)核心化、小型化趨勢明顯1?，F(xiàn)實中，養(yǎng)老機構(gòu)增設(shè)醫(yī)療護理功能窗存在著嚴格的、高標準的要求，以至于現(xiàn)有養(yǎng)老機構(gòu)一般都缺少醫(yī)療護理功能，或者只提供健康體檢和基礎(chǔ)的醫(yī)療服務(wù)，單純依靠機構(gòu)已難以滿足老年人多樣化的養(yǎng)老服務(wù)需求。

推進社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)發(fā)展，滿足老年人的實際醫(yī)養(yǎng)需求，是積極應對人口老齡化和全面實施健康中國兩大戰(zhàn)略的內(nèi)在要求。社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)可及性研究從老年人的主觀判斷和感知出發(fā)，通過測量和評價社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的具體實施情況，有利于進一步聚焦老年人的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)需求，是衡量公共服務(wù)質(zhì)量水平的一個重要指標。本研究參考Andersen 衛(wèi)生服務(wù)利用模型和Peters 可及性概念模型等西方經(jīng)典服務(wù)可及性理論模型的分析框架，在將衛(wèi)生服務(wù)可及性的概念及評價指標引入社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)領(lǐng)域適用性的基礎(chǔ)上，從服務(wù)可獲得性（Availability）、時空可接近性（Accessibility）、經(jīng)濟可承受性（Affordability）和服務(wù)可接受性（Acceptability）四個具有共識性意義維度出發(fā)構(gòu)建了社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)可及性的概念模型及“4A”評價指標體系。由于城鄉(xiāng)二元體制的長期存在，我國社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)發(fā)展的城鄉(xiāng)差距較大。大都市邊緣區(qū)位于城市建成區(qū)與外圍鄉(xiāng)村地域之間，兼具城市和鄉(xiāng)村的特征，是城市要素和鄉(xiāng)村要素集聚且相互滲透、相互作用形成的區(qū)域1，更是城鄉(xiāng)融合發(fā)展的前沿陣地2。為了更好地體現(xiàn)我國在積極推動城鄉(xiāng)融合發(fā)展過程中城鄉(xiāng)社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)可及性的現(xiàn)實情況，本研究在構(gòu)建社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)可及性概念模型以及“4A”評價指標體系的基礎(chǔ)上，以大都市邊緣區(qū)為突破口，運用模糊綜合評價法測算和檢驗當前我國大都市邊緣區(qū)的社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的具體實施效果以及質(zhì)量水平，以期為城鄉(xiāng)融合發(fā)展過程中我國社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的高質(zhì)量發(fā)展提供學理支持和經(jīng)驗借鑒。

對于大都市邊緣區(qū)的理論與應用研究最早可追溯到20世紀30年代。1936年，德國地理學家Louis在研究柏林城市地域結(jié)構(gòu)時首次提出“城市邊緣帶”這一概念。Pryor將大都市邊緣區(qū)定義為“一種在土地利用、社會和人口特征等方面發(fā)生變化的地帶，是不同類型土地利用的轉(zhuǎn)換地區(qū)”3。在對城市地域結(jié)構(gòu)的研究中，Russwurm提出城市地域結(jié)構(gòu)模式由內(nèi)向外依次為城市核心區(qū)、城市邊緣區(qū)、城市影響區(qū)和鄉(xiāng)村用地4。20世紀90年代，我國學者開始了大都市邊緣區(qū)的相關(guān)研究。顧朝林、丁金宏、陳田等學者在借鑒國外有關(guān)城市地域結(jié)構(gòu)劃分理論成果的基礎(chǔ)上，提出我國城市地域結(jié)構(gòu)按核心區(qū)、邊緣區(qū)和影響區(qū)三分法劃分的理論和方法，并以北京、上海和廣州等大城市為例，開展了大城市邊緣區(qū)特性研究5。

本研究采用分層多階段概率抽樣方式進行調(diào)研。首先，根據(jù)經(jīng)濟發(fā)展水平與老齡化情況，在湖南省內(nèi)選取長沙市作為大都市的調(diào)研區(qū)域。接著，借鑒顧朝林6等學者界定大都市邊緣區(qū)內(nèi)涵與特性的觀點，將調(diào)研范圍限定在長沙市的望城區(qū)，從中再抽取城鄉(xiāng)融合程度最為深刻的月亮島街道作為田野調(diào)查點。最后，考慮到整個街道的經(jīng)濟發(fā)展、社會狀況以及人口特征等方面的差異，選擇了兩個安置區(qū)（楊豐社區(qū)、桑梓社區(qū)）和三個商品房社區(qū)（黃都港社區(qū)、名都社區(qū)和黃獅嶺社區(qū)）作為本次開展大都市邊緣區(qū)調(diào)研的具體地點，以此研究老年人對社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)可及性的感知與評價情況。

二、社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)可及性的概念界定及評價框架

（一）社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)可及性的概念界定

社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合作為一種新型養(yǎng)老模式，是對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式的一種延伸和創(chuàng)新。該模式以老年人生活的社區(qū)為依托，有效整合社區(qū)內(nèi)的醫(yī)療和養(yǎng)老服務(wù)資源，使老年人在家門口就能享受到專業(yè)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)。社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合是打通醫(yī)養(yǎng)結(jié)合“最后一公里”、滿足居家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)需求的理性制度選擇，是實現(xiàn)高質(zhì)量養(yǎng)老服務(wù)供給的重要內(nèi)容，也是中國特色社會保障體系的重要組成部分1。2019年國務(wù)院提出強化“醫(yī)”“養(yǎng)”銜接，推動醫(yī)養(yǎng)結(jié)合延伸至社區(qū)，在社區(qū)開展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合能力提升工程2。2022年國家衛(wèi)生健康委、住房和城鄉(xiāng)建設(shè)部等九部門聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于開展社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合能力提升行動的通知》，明確提出了“提升居家社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)能力，推動基層醫(yī)療衛(wèi)生和養(yǎng)老服務(wù)有機銜接，切實滿足轄區(qū)內(nèi)老年人健康和養(yǎng)老服務(wù)需求”等工作內(nèi)容3。因此，本研究將社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合定義為，基于基層衛(wèi)生服務(wù)中心或養(yǎng)老服務(wù)中心，在社區(qū)內(nèi)或者由社區(qū)提供的融合了醫(yī)療資源和養(yǎng)老資源的一種養(yǎng)老服務(wù)模式，而社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)則指該模式之下的有關(guān)服務(wù)。

“可及性”（Access）的概念最早興起于衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域，是評判公共服務(wù)能否最終抵達服務(wù)對象，衡量公共服務(wù)質(zhì)量水平的一個重要指標。當前，學界有關(guān)服務(wù)可及性的研究主要集中在衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域，養(yǎng)老服務(wù)或其他公共服務(wù)領(lǐng)域的服務(wù)可及性研究也有出現(xiàn)，但缺少融合了養(yǎng)老資源和醫(yī)療護理資源的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)可及性的相關(guān)研究。因此，本文著重從衛(wèi)生服務(wù)可及性入手探究社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)可及性的概念界定與評價框架，并充分討論衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域的可及性概念及評價框架能否適用于社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)領(lǐng)域。從當前的研究進展來看，西方學界有關(guān)服務(wù)可及性的概念界定形成了“利用”（use）和“匹配”（degree of fit）兩種視角。1968年，Anderson首次提到了可及性的概念，將服務(wù)可及性的含義概括為服務(wù)的利用（use），并在此基礎(chǔ)上建構(gòu)了“衛(wèi)生服務(wù)利用社會行為模型”4。此后，學者們在Andersen利用論的基礎(chǔ)上對服務(wù)可及性的概念以及測量服務(wù)可及性的指標體系進行了補充和完善。從匹配論的角度，Penchansky和Thomas將服務(wù)可及性概括為服務(wù)是否符合使用者的需求或者意愿5；Dutton主張服務(wù)可及性的內(nèi)涵不僅囊括人們對服務(wù)的購買力和意愿，還涵蓋人們?nèi)〉梅?wù)的公平感、便捷度6；Rogers等將服務(wù)可及性描述為在合適的地點、合適的時間提供合適的服務(wù)7。

目前，國內(nèi)有關(guān)服務(wù)可及性的概念界定大體上從兩種角度切入。一種是從服務(wù)需求者自身的主觀判斷切入，另一種是從服務(wù)供給的客觀因素切入，對服務(wù)可及性進行更為全面的考量，其中會考察服務(wù)的充足程度、質(zhì)量水平、匹配情況、滿意度等多個維度。近年來，我國政策文件中也多次提到“可及性”一詞。國家為了保障公民享有基本的公共服務(wù)的權(quán)利，構(gòu)建出基本的公共服務(wù)可及性體系?；竟卜?wù)可及性體系在目標上追求供需匹配，一方面注重考察服務(wù)供給的種類、質(zhì)量等是否符合基本公共服務(wù)標準，另一方面也非常關(guān)心公民對服務(wù)的滿意度，其中包括公民獲取公共服務(wù)的便捷程度1。黨的二十大報告繼續(xù)提出“健全基本公共服務(wù)體系，提高公共服務(wù)水平，增強均衡性和可及性，扎實推進共同富?！??？梢园l(fā)現(xiàn)，我國政策文件中對可及性的闡述完美詮釋了黨和政府全心全意為人民服務(wù)的宗旨，檢驗服務(wù)可及性水平的唯一標準依舊在于人民群眾的獲得感、幸福感和滿意度?；诖?，本研究將融合兩種視角切入服務(wù)可及性研究，將社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)可及性的內(nèi)涵概括為服務(wù)供給與服務(wù)需求之間的利用與匹配程度，通過服務(wù)可及性測評社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的實施效果和質(zhì)量。

（二）社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)可及性的“4A”評價框架

當前，西方學界已經(jīng)累積了一些具有較強科學性、邏輯性和操作性的衛(wèi)生服務(wù)可及性概念模型，以此對衛(wèi)生服務(wù)可及性的評價指標進行界定。比如，Aday和Andersen（1974）基于環(huán)境因素、人群特征、衛(wèi)生行為和健康結(jié)果四個維度建構(gòu)起“衛(wèi)生服務(wù)利用行為模型”3；Penchansky和Thomas（1981）從可獲得性、可接近性、可適合性、可承受性和可接受性五個具體維度構(gòu)建衛(wèi)生服務(wù)可及性的分析框架并對其進行分析4；Toma?evski（2004）提出“4A”分析框架，即從可獲得性、可接近性、可接受性和可適應性來評價衛(wèi)生服務(wù)可及性應該具備的特征5；Peters（2008）等基于供需的視角，主張從地理可及性、可獲得性、經(jīng)濟可及性和可接受性四個方面評價衛(wèi)生服務(wù)可及性6; Gulliford（2009）提出了服務(wù)可及性的現(xiàn)代化概念，即從服務(wù)獲得性、公正性、適當性、促進或阻撓性等角度來闡述服務(wù)可及性7；Saurman（2016）在Penchansky和Thomas可及性概念模型的基礎(chǔ)上，補充了服務(wù)提供方意識這一維度8。國內(nèi)有關(guān)服務(wù)可及性的研究相比于國外來說起步較晚，但關(guān)于可及性的研究在近年來也越來越受到重視。和國外一樣，國內(nèi)有關(guān)可及性的概念也被較多運用于衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域。有學者基于國外衛(wèi)生服務(wù)可及性中“使用服務(wù)”（use）和“適配程度”（degree of fit）兩類經(jīng)典的概念，從供需雙方對可及性的評價指標進行界定。如王思斌（2009）引用西方對可及性適配度的內(nèi)涵，認為可及性是服務(wù)需求者可否獲得所需要的服務(wù)9。

從西方經(jīng)典衛(wèi)生服務(wù)可及性評價指標體系的研究出發(fā)，發(fā)現(xiàn)學者們基于不同的視角，提出的分析框架也有所區(qū)別。但可以肯定，每個定義都包含供給和需求兩方面，每個分析框架都專門探討了服務(wù)可獲得性（Availability）、時空可接近性（Accessibility）、經(jīng)濟可承受性（Affordability）和服務(wù)可接受性（Acceptability）四個維度。鑒于可獲得、可接近、可承擔和可接受維度構(gòu)成了西方衛(wèi)生服務(wù)可及性維度中具有共識意義的方面1，本研究提出社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)可及性的“4A”評價框架，并基于以上四個維度對社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)可及性進行測評和具體分析。通過測算和檢驗當前我國社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的具體實施效果以及質(zhì)量水平，可為社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的高質(zhì)量發(fā)展提供借鑒與參考。

衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域的可及性概念及評價指標能否同樣適用于社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)領(lǐng)域呢？答案是肯定的，這主要是因為社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)和衛(wèi)生服務(wù)兩者存在著密切的關(guān)聯(lián)。第一，二者在目標層面具有高度一致性。人口老齡化的提速與加劇必將大大增加老年人對疾病預防、基本醫(yī)療以及護理保健的實際需求。社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)與衛(wèi)生服務(wù)是國家實施“積極應對人口老齡化國家戰(zhàn)略目標”背景下滿足人民群眾日益增長的美好生活需要的充分體現(xiàn)，二者在目標上具有高度一致性。第二，二者在服務(wù)內(nèi)容和服務(wù)對象上存在涵蓋關(guān)系。在服務(wù)內(nèi)容上，社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)涉及養(yǎng)老服務(wù)和醫(yī)療服務(wù)兩個不同系統(tǒng)，提供的服務(wù)既包括針對不同類型老年人的生活照料、文化娛樂以及精神慰藉，更包括針對不同失能程度老人的日常護理、慢性病管理和上門診療，涵蓋衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域提供的基本的健康管理、診療服務(wù)以及醫(yī)療護理服務(wù)。在服務(wù)對象上，社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的服務(wù)對象應包括需要日間照料、基本醫(yī)療服務(wù)的老人和需要醫(yī)療護理、康復護理的不同失能程度老人，可以發(fā)現(xiàn)，衛(wèi)生服務(wù)和社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的服務(wù)對象均涵蓋老年人群體。第三，國家在政策層面號召提升醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)可及性水平。2015年，原衛(wèi)生計生委等九部門聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于推進醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合的指導意見》，其中提出要實現(xiàn)“老年人健康養(yǎng)老服務(wù)可及性明顯提升”的目標2。隨后，在“十三五”規(guī)劃中，國家以正式文件的形式要求各級政府提供“公平可及的公共服務(wù)” 3，將提高公共服務(wù)可及性水平上升至國家戰(zhàn)略高度。綜上所述，將衛(wèi)生服務(wù)可及性的概念和評價指標引入社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)領(lǐng)域是適用的。

基于此，本研究界定了社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)可及性四個核心維度的內(nèi)涵。其中，服務(wù)可獲得性（Availability）主要用于衡量服務(wù)類型、數(shù)量和老年人實際需求之間的匹配性，測量的指標包括服務(wù)項目的豐富程度、服務(wù)供給與需求的匹配程度以及服務(wù)人員數(shù)量的充足程度等；時空可接近性（Accessibility）主要用于衡量老年人的居住點到服務(wù)中心的距離、時間和便利程度，測量的指標包括從居住點到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的距離、方便程度以及接受服務(wù)的等待時間；經(jīng)濟可承受性（Affordability）主要用于衡量老年人的收入水平是否能負擔相關(guān)服務(wù)費用，其中包括對單一的養(yǎng)老或醫(yī)療服務(wù)費用的可承受程度，也包括對社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)費用的可承受程度；服務(wù)可接受性（Acceptability）主要用于衡量老年人對社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的接受程度，包括環(huán)境的優(yōu)劣、服務(wù)提供者態(tài)度以及服務(wù)獲取簡易等方面的接受程度。社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)可及性四個維度情況如圖1所示。

三、構(gòu)建社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)可及性理論模型與指標體系

（一）社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)可及性理論模型

從西方經(jīng)典衛(wèi)生服務(wù)可及性概念界定和評價指標體系的研究出發(fā)，本研究充分探討了將衛(wèi)生服務(wù)可及性的概念和評價指標引入社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)領(lǐng)域的適用性?？梢园l(fā)現(xiàn)，學者們基于不同的視角對服務(wù)可及性給出了不同的定義，提出的分析框架也有所區(qū)別，相關(guān)研究情況參見表1。但可以肯定，每個定義都包含供給和需求兩方面，每個分析框架都專門探討了服務(wù)可獲得性、時空可接近性、經(jīng)濟可承受性和服務(wù)可接受性四個維度?？梢?，西方有關(guān)衛(wèi)生服務(wù)可及性的經(jīng)典分析范式形成了研究可及性的一些共識性要素，把握這些共識性要素是開展我國社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)可及性研究的基礎(chǔ)①。

綜上，本文對于社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)可及性的研究主要從老年人的主觀判斷和感知出發(fā)，對老年人生活區(qū)域內(nèi)有關(guān)社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的具體實施效果及質(zhì)量水平進行測算和檢驗。在借鑒學界對服務(wù)可及性概念界定形成的“利用”（use）論和“匹配” （degree of fit）論的基礎(chǔ)上，本研究從服務(wù)的供給與需求入手，著重體現(xiàn)服務(wù)在供給與需求之間的匹配程度，構(gòu)建了社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)可及性的理論模型。其中，服務(wù)可獲得性（Availability）、時空可接近性（Accessibility）、經(jīng)濟可承受性（Affordability）以及服務(wù)可接受性（Acceptability）四個具有共識性意義的維度構(gòu)成了社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)可及性的內(nèi)在結(jié)構(gòu)維度，嵌入了服務(wù)供需的全過程。社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)可及性涉及老年人對服務(wù)供給、需求以及供需匹配的判斷與感知情況。服務(wù)供給方面主要包括社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的供給主體、供給的具體項目、供給的時間與地點以及服務(wù)供給的質(zhì)量和水平等內(nèi)容；服務(wù)需求方面主要包括社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的需求對象、具體的需求項目、接受服務(wù)的時間與地點以及服務(wù)需求得到滿足的程度。可以發(fā)現(xiàn)，社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)可及性的形成貫穿并嵌入社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)供給與需求的全過程，其中連接服務(wù)供需雙方“利用”和“匹配”的關(guān)鍵因素是服務(wù)的價格與老年人的經(jīng)濟承受能力。具體邏輯關(guān)系及理論框架如圖2所示。

（二）社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)可及性評價指標體系

社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)可及性調(diào)查以服務(wù)可獲得性、空間可接近性、經(jīng)濟可承受性和服務(wù)可接受性等四個一級指標構(gòu)成社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)可及性的內(nèi)在結(jié)構(gòu)維度，并在閱讀文獻和預調(diào)研的基礎(chǔ)上形成了對應的35個題目，以此作為二級指標的內(nèi)容。其中，服務(wù)可獲得性維度衡量服務(wù)類型、數(shù)量和居民的實際需求。為了更加全面、精確地體現(xiàn)與衡量老年人對社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)項目豐富程度、服務(wù)供給與需求匹配程度以及服務(wù)人員數(shù)量充足程度的可獲得性情況，本研究從具體的服務(wù)項目出發(fā)，選擇了22個涉及老年人日常需要的社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)項目和1個有關(guān)服務(wù)人員數(shù)量充足程度的調(diào)研問題構(gòu)成了23個題目?？臻g可接近性衡量居住點到服務(wù)中心的距離、時間和便利程度。本研究選擇了從家到服務(wù)中心的距離、從家到服務(wù)中心的方便程度以及接受服務(wù)的等候時間3個題目來衡量老年人在享受醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)時的時空便利程度。經(jīng)濟可承受性衡量居民的收入水平能否負擔相關(guān)費用。本研究選擇了老年人對養(yǎng)老服務(wù)費用、醫(yī)療服務(wù)費用以及社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)費用的可承受程度3個題目來衡量老年人當前享受社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)時面臨的經(jīng)濟負擔情況。服務(wù)可接受性衡量老人對服務(wù)質(zhì)量以及供需匹配的接受程度。本研究選擇了老年人對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)享受環(huán)境的接受程度、對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)提供者態(tài)度的接受程度以及對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)獲取簡易的接受程度等6個問題來衡量。具體內(nèi)容參見表2。

四、社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)可及性調(diào)研數(shù)據(jù)與評價方法

（一）數(shù)據(jù)來源與可靠性分析

1.數(shù)據(jù)來源

望城區(qū)位于長沙市大都市區(qū)外圍，月亮島街道位于望城區(qū)西南角，是承接長沙城市西拓的關(guān)鍵地，于2012年8月由星城鎮(zhèn)街道拆分而成，轄三個村十個社區(qū)，區(qū)域面積22.77平方公里，總?cè)丝诩s20萬人，自然戶籍人口約5.57萬人①。本研究基于大都市邊緣區(qū)開展實地調(diào)查，采用分層多階段概率抽樣方式進行抽樣，通過借鑒顧朝林1等學者從人口特性、社會特征、經(jīng)濟特征以及土地利用特性等方面界定大都市邊緣區(qū)內(nèi)涵與特性的觀點，選取了長沙市望城區(qū)月亮島街道的兩個安置區(qū)（楊豐社區(qū)、桑梓社區(qū)）和三個商品房社區(qū)（黃都港社區(qū)、名都社區(qū)和黃獅嶺社區(qū)）作為調(diào)研點，調(diào)查對象為調(diào)研社區(qū)60歲及以上老年人，其中包括55歲以上的退休女性職工，樣本的分布情況如表3所示1。

2.數(shù)據(jù)可靠性分析

信度是指回收答案的可信度以及穩(wěn)定性，即使改變調(diào)研對象受訪的時間、地點，也能回收到較為一致的問卷結(jié)果。效度一般用來衡量指標體系的有效性和正確性，是指能夠有效獲得調(diào)研開展目的所需要獲得的信息2。在實際測量中，克隆巴赫α系數(shù)是一個檢驗信度的常用方法，KMO和Bartlett的球形度檢驗常被用來檢驗變量的相關(guān)程度。其中，在信度檢測中，若克隆巴赫α系數(shù)大于0.7，表明問卷指標通過了內(nèi)部一致性檢驗，問卷指標的信度可以接受；當克隆巴赫α系數(shù)大于0.9時，則表明問卷指標的信度非常好。在效度檢測中，若0.7≤KMO<0.8，表明設(shè)計的問卷解釋特定指標的程度一般；若0.8≤KMO<0.9，表明設(shè)計的問卷比較適合解釋特定的指標；當KMO>0.9時，則表明設(shè)計的問卷非常適合解釋特定的指標。本次調(diào)查共發(fā)放問卷210份，回收有效問卷204份，問卷有效率達到了97.1%。將收集到的數(shù)據(jù)導入SPSS軟件進行信度與效度的檢驗，其中基于標準化項的克隆巴赫系數(shù)為0.938，KMO系數(shù)為0.871，并通過了巴特利特球形檢驗（P=0. 000 <0. 005），這表明問卷具有較好的信度和效度。

（二）社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)可及性評價方法

1.模糊綜合評價法的原理

模糊綜合評價法于1965 年由美國自動控制專家查德（L.A. Zadeh）教授提出，是一種對受多種因素影響的事物進行全面評價的綜合評價方法。該方法根據(jù)模糊數(shù)學的隸屬度理論把定性評價轉(zhuǎn)化為定量評價，常用于解決比較模糊、難以量化的非確定性問題，具有結(jié)果明確、過程清晰以及系統(tǒng)性強的優(yōu)勢。與此同時，模糊評價法具有可操作性強、序列長度要求不高的特點，但評估結(jié)果的精確度有限，適用于歷史數(shù)據(jù)不多、影響因素多元、評估結(jié)果僅要求精確到區(qū)間范圍的評估對象3。社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)可及性主要基于服務(wù)需求者的主觀判斷和感知來評價社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的具體實施效果和質(zhì)量水平，一定程度上具有主觀性強、不易量化的特點，同時受到多種因素的影響。因此，模糊綜合評價法可以較好地適用于社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)可及性的研究。

2.模糊綜合評價法的過程

模糊綜合評價法的一般過程如下：

（1）構(gòu)建評價因素集。評價因素集是影響評價對象的因素的集合。假設(shè)評價對象為 U，影響評價對象 U 的因素包括 U1，U2，U3，……，Ui，那么 U1，U2，U3，……，Ui 就是評價對象 U 的評價因素集。

（2）構(gòu)建評語集。評語集是對各評價因素評語的集合。假設(shè)V 為評價因素，V1，V2，……，Vi 是對該評價因素的具體評語，那么V1，V2，……，Vi就是該評價因素V的評語集。

（3）構(gòu)建權(quán)重集。權(quán)重集表示評價因素對評價對象的影響程度。本研究用比較排序法確定服務(wù)可獲得性、時空可接進性、經(jīng)濟可承受性、服務(wù)可接受性四個維度層面有關(guān)社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)可及性的權(quán)重，即W1，W2，W3，W4。用乘積標度法確定四個維度下具體評價因素的權(quán)重，即W11，W12，……，W1i。

（4）構(gòu)建綜合評價矩陣和模糊綜合評價集。綜合評價矩陣R表示從U到 V 的模糊關(guān)系。其中R=[r11…r1j???ri1…rij]， rij代表的是第i個評價因素的第j級評語Vj的隸屬度，即第i個評價因素的第j級評語占第i個評價因素的所有級評語的比例①。通過綜合評價矩陣R求模糊綜合評價集B，即B = W × R。

（5）評價結(jié)果的確定。最終的評價結(jié)果S通過用模糊矩陣B和評價因素的評語集V運算得到，即S = B × V。

五、社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)提供現(xiàn)狀與模糊綜合評價結(jié)果

（一）社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)提供現(xiàn)狀

通過對長沙市望城區(qū)月亮島街道5個社區(qū)的走訪調(diào)查獲悉，目前望城區(qū)社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)主要依托社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)中心。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心輻射轄區(qū)內(nèi)的所有社區(qū)，為社區(qū)老年人提供上門看病和醫(yī)療保健服務(wù)。社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)中心則以老年人日間照料中心的形式直接嵌入老年人生活的社區(qū)，不僅滿足老年人在生活照料、助餐助浴、精神慰藉等方面的基本需求，還與社區(qū)周邊的醫(yī)療機構(gòu)建立合作，為社區(qū)老人提供醫(yī)療保健、康復訓練等服務(wù)。下面從服務(wù)提供主體、服務(wù)對象、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)方式等方面對月亮島街道5個社區(qū)的社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)提供現(xiàn)狀進行說明，各服務(wù)中心社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)提供情況詳見表4。

1.提供主體：基層醫(yī)療衛(wèi)生與日間照料機構(gòu)承擔主要供給責任，多元合作與支持體系尚未形成

從服務(wù)提供主體的視角來看，長沙市望城區(qū)月亮島街道設(shè)有一個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和一個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站（原社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心），社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心僅設(shè)有一個公共衛(wèi)生科，未設(shè)有老年病康復科，這些機構(gòu)主要向社區(qū)老人提供免費體檢、基本的健康管理和診療服務(wù)，家庭醫(yī)生簽約率不足50%，無法滿足社區(qū)老年人多元化、多層次的醫(yī)療照護需求。月亮島街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心公共衛(wèi)生科科室組員L醫(yī)生說：“由于我們的硬件設(shè)施不到位、服務(wù)項目有限，比如缺少養(yǎng)老床位，很多老人都不愿意過來?！保ㄔL談編號：WSFUZX20220711-L）當前月亮島街道各社區(qū)至少設(shè)有一個日間照料中心，日間照料中心功能定位于日間托管和“喘息服務(wù)”。然而，在實際運行過程中，社區(qū)日間照料中心逐漸淪為老年人的活動中心?？梢园l(fā)現(xiàn)，望城區(qū)月亮島街道社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)提供主體主要是基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)和社區(qū)日間照料中心，社區(qū)、市場、政府等社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的重要責任主體存在缺位。構(gòu)建起包括“社區(qū)—市場—政府”在內(nèi)的社會多元合作與支持體系，細化和規(guī)范各主體的供給職責，提升社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)供給能力已迫在眉睫。

2.服務(wù)對象：以社區(qū)健康老人為主，患有慢性病和不同失能程度的老人等剛需群體被排斥在外

從服務(wù)對象的視角來看，望城區(qū)月亮島街道社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)是以社區(qū)健康老人為服務(wù)對象。該類老人的身體狀況較好，衣食住行等都能依靠自身獨立完成，對醫(yī)療保健、康復護理等服務(wù)的需求較小。月亮島街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心公共衛(wèi)生科科室組長Y醫(yī)生說：“我們服務(wù)中心并沒有單獨設(shè)立老年科室，機構(gòu)功能定位于提供包括免費體檢、高血壓老人的健康指導以及糖尿病人的回訪在內(nèi)的基本公共衛(wèi)生服務(wù)，服務(wù)的對象主要是自理老人和需要一般醫(yī)療服務(wù)的老人?！保ㄔL談編號：WSFWZX20220711-Y）桑梓社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)中心王姓門店主任談道：“我們照料中心才建立四五年，經(jīng)費、人手、服務(wù)項目都有限，現(xiàn)在還是以提供基本的養(yǎng)老服務(wù)項目為主，但我們也會給社區(qū)有需要的老人購買藥品，聯(lián)系社區(qū)附近的醫(yī)療機構(gòu)就診?！保ㄔL談編號：YLFWZX20220712-W）可以發(fā)現(xiàn)，以長沙市望城區(qū)為代表的大都市邊緣區(qū)在推動社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)起步與發(fā)展時都會面臨資金、設(shè)備和人才多種條件的制約，導致其服務(wù)的對象主要是社區(qū)健康老人，患有慢性病、不同失能程度、五保特困等剛需群體很有可能被排斥在服務(wù)對象之外。

3.服務(wù)內(nèi)容：停留在簡單的生活照料與基礎(chǔ)的社區(qū)義診，醫(yī)療與養(yǎng)老資源欠缺且整合力度不夠

從服務(wù)內(nèi)容的視角來看，望城區(qū)月亮島街道向社區(qū)老人提供的社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)主要偏向養(yǎng)老服務(wù)，且醫(yī)養(yǎng)融合的程度尚淺。其中，社區(qū)日間照料中心主要提供的服務(wù)集中于基礎(chǔ)的生活照料、助餐助浴、精神慰藉、文體娛樂、健康指導、代購藥品等項目；而社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的規(guī)模小，配備的多是最為基礎(chǔ)的診療設(shè)備，較多診治的是高血壓、糖尿病等常見“老年病”，缺乏專業(yè)性的康復和護理設(shè)備，目前只能向社區(qū)老人提供免費體檢、健康指導等服務(wù)，并通過家庭簽約醫(yī)生的形式開展針對行動不便老人的上門巡檢。通過實地調(diào)研發(fā)現(xiàn)，除去桑梓社區(qū)的一個日間照料中心嵌入醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部大樓，其余的社區(qū)日間照料中心與基層醫(yī)療機構(gòu)在空間布局上皆處于分散、獨立狀態(tài)，一定程度上影響著社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的融合程度。與此同時，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和社區(qū)日間照料中心在實際運作過程中都出現(xiàn)了不同程度的功能定位不準。首先，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心始終定位于衛(wèi)生與疾病治療功能，而醫(yī)養(yǎng)結(jié)合則要求其增強日常護理（如社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心設(shè)立養(yǎng)老床位、家庭養(yǎng)老病床）、慢性病管理和上門診療等功能。其次，在社區(qū)日間照料中心增設(shè)醫(yī)療護理功能窗存在嚴格的、高標準的要求，故大多數(shù)社區(qū)日間照料中心難以取得醫(yī)療執(zhí)業(yè)許可，暫時不具備基本的醫(yī)療和護理服務(wù)提供能力。最后，社區(qū)醫(yī)養(yǎng)服務(wù)機構(gòu)之間尚未建立明確、規(guī)范、有效的合作機制，雙方權(quán)責劃分不清，缺乏統(tǒng)一的組織、協(xié)調(diào)和監(jiān)督環(huán)節(jié)，這都是造成社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合真正貫徹落實的難點。

4.服務(wù)方式：初步形成“機構(gòu)+上門”的服務(wù)方式，健康檢測、線上診療等遠程服務(wù)仍舊欠缺

從服務(wù)方式的視角來看，望城區(qū)月亮島街道當前已經(jīng)初步形成了以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和社區(qū)日間照料中心為供給責任主體，以“在機構(gòu)內(nèi)提供”和“上門提供”社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)為形式的“機構(gòu)+上門”服務(wù)方式。其中，“在機構(gòu)內(nèi)提供”主要指社區(qū)日間照料中心以日托、短托、全托的形式為社區(qū)老人提供醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)，“上門提供”則指社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心通過家庭醫(yī)生簽約團隊提供上門巡診、健康指導等服務(wù)。然而，隨著智慧居家養(yǎng)老的發(fā)展以及老年人口互聯(lián)網(wǎng)普及率的逐步提高，老年人對線上診療、遠程心電與血壓監(jiān)測等醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)項目的需求越發(fā)旺盛。黃都港社區(qū)受訪老人Z是一名退休公務(wù)員，身體健康，行動方便，無慢性病史，居住期超過10年。老人感嘆：“我一直對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)需求非常關(guān)注，我覺得以后的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合應該是老人足不出戶，連上網(wǎng)就能與醫(yī)生面對面溝通，從而實現(xiàn)線上就診和互聯(lián)網(wǎng)看病?！保ㄔL談編號：HDG20220709-Z）可以發(fā)現(xiàn)，傳統(tǒng)“機構(gòu)+上門”的服務(wù)方式已經(jīng)無法充分滿足老年群體靈活性、多樣性、便捷性醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的需求。依托現(xiàn)代信息技術(shù)，加快構(gòu)建“機構(gòu)+上門+遠程”的服務(wù)方式，為居家老人提供生活照顧、健康檢測、安全預警等服務(wù)已成為未來養(yǎng)老服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展的一大趨勢。

（二）社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)可及性模糊綜合評價結(jié)果

本研究緊扣社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)可及性的研究主題，運用模糊綜合評價法測算大都市邊緣區(qū)的調(diào)研數(shù)據(jù)，得出長沙市望城區(qū)月亮島街道社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)可及性四個維度的綜合評價分數(shù)（過程省略），進一步驗證了當前大都市邊緣區(qū)的社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)供給現(xiàn)狀。

在服務(wù)可獲得性維度，綜合評價得分為S1=B1×V1=[0.4260.5040.067]×[123]=1.635；在時空可接近性維度，綜合評價得分為S2=B2×V1=[0.0100.4700.520]×[123]=2.51；在經(jīng)濟可承受性維度，綜合評價得分為S3=B3×V2=[0.2400.2860.1420.2940.037]×[12345]=2.599；在服務(wù)可接受性維度的綜合評價得分為S4=B4×V2=[0.0870.3320.2810.2290.022]×[12345]=2.62。

1.服務(wù)可獲得性維度

從模糊綜合評價的得分情況來看，當?shù)梅衷娇拷u語集“供給小于需求”情況下的評價得分1時，社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)可獲得性較低；當?shù)梅衷娇拷u語集“供給大于需求”情況下的評價得分3時，社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)可獲得性較高，但也存在資源閑置和浪費的現(xiàn)象；只有當?shù)梅衷娇拷u語集中“供給等于需求”情況下的評價得分2時，社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)可獲得性才是處于最佳狀態(tài)。從模糊綜合評價的最終結(jié)果可知，月亮島街道社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)可獲得性層面的整體得分為1.635，低于評語集中“供給等于需求”情況下的評價得分2。這表明長沙市望城區(qū)月亮島街道的社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)可獲得性程度未達到“供給等于需求”的最優(yōu)水平，還有不小的提升空間。

2.時空可接近性維度

從模糊綜合評價的得分情況來看，當?shù)梅衷娇拷u語集中“可接近性弱”情況下的評價得分1時，社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)時空可接近性較低；當?shù)梅衷娇拷u語集中“可接近性一般”情況下的評價得分2時，社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)時空可接近性處于一般狀態(tài)；當?shù)梅衷娇拷u語集中“可接近性強”情況下的評價得分3時，社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)時空可接近性較高。從模糊綜合評價的最終結(jié)果可知，月亮島街道社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)空間可接近性層面的整體得分為2.51。這說明長沙市望城區(qū)月亮島街道社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的空間可接近性水平已經(jīng)達到并超過了“可接近性一般”水平，并正向“可接近性強”的水平發(fā)展。

3.經(jīng)濟可承受性維度

從模糊綜合評價的得分情況來看，當?shù)梅衷娇拷u語集中“不夠”情況下的評價得分1和“不太夠”情況下的評價得分2時，老年人對社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的經(jīng)濟可承受性較差；當?shù)梅衷娇拷u語集中“一般”情況下的評價得分3時，老年人對社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的經(jīng)濟可承受性處于一般水平；當?shù)梅衷娇拷u語集中“基本夠”情況下的評價得分4和“夠”情況下的評價得分5時，老年人對社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的經(jīng)濟可承受性較強。從模糊綜合評價的最終結(jié)果可知，月亮島街道社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)經(jīng)濟可承受性層面的整體得分為2.599。這表明月亮島街道范圍內(nèi)老年人對社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的經(jīng)濟可承受性能力還處于“不太夠”和“一般”水平之間，并正向“一般”的水平發(fā)展。

4.服務(wù)可接受性維度

從模糊綜合評價的得分情況來看，當?shù)梅衷娇拷u語集中“完全不接受”情況下的評價得分1和“基本不接受”情況下的評價得分2時，老年人對社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的可接受性較低；當?shù)梅衷娇拷u語集中“一般”情況下的評價得分3時，老年人對社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的可接受性處于一般水平；當?shù)梅衷娇拷u語集中“基本接受”情況下的評價得分4和“完全接受”情況下的評價得分5時，老年人對社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的可接受性較高。從模糊綜合評價的最終結(jié)果可知，月亮島街道社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)可接受性層面的整體得分為2.62。這顯示出月亮島街道范圍內(nèi)老年人對社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的可接受程度還處于“基本不接受”和“一般”水平之間，并正向“一般”的水平發(fā)展。

六、結(jié)論與討論

為了更好地體現(xiàn)我國在積極推動城鄉(xiāng)融合發(fā)展過程中城鄉(xiāng)社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)可及性的現(xiàn)實情況，本研究基于大都市邊緣區(qū)開展調(diào)查，選擇了長沙市望城區(qū)月亮島街道的5個社區(qū)作為調(diào)研地點，測算和分析了社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)可及性。對于社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)可及性的概念界定與理論模型構(gòu)建，本研究借鑒學界對服務(wù)可及性概念界定形成的“利用論”和“匹配論”內(nèi)涵，基于西方衛(wèi)生服務(wù)可及性的經(jīng)典分析范式中的共識性維度，從服務(wù)可獲得性、時空可接近性、經(jīng)濟可承受性和服務(wù)可接受性四個維度出發(fā)構(gòu)建了社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)可及性的理論模型及“4A”分析框架，并運用模糊綜合評價法度量老年人對社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)可及性的感知與評價情況。研究結(jié)論如下：

第一，從模糊綜合評價的結(jié)果來看，長沙市望城區(qū)月亮島街道社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)可及性水平整體較弱。在服務(wù)可獲得性方面，模糊綜合評價的最終得分為1.635，該維度的分數(shù)區(qū)間為1—3，其中分數(shù)越靠近2，表示服務(wù)供需之間的匹配度越高。在時空可接近性方面，模糊綜合評價的最終得分為2.51，該維度的分數(shù)區(qū)間為1—3，其中分數(shù)越靠近3，表示老年人接受服務(wù)時的便捷程度越好。在經(jīng)濟可承受性方面，模糊綜合評價的最終得分為2.599，該維度的分數(shù)區(qū)間為1—5，其中分數(shù)越靠近5，表示老年人對社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的經(jīng)濟可承受能力越強。在服務(wù)可接受性方面，模糊綜合評價的最終得分為2.62，該維度的分數(shù)區(qū)間為1—5，其中分數(shù)越靠近5，表示老年人對社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的可接受程度越高。

第二，從實地調(diào)研來看，當前月亮島街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在選址方面將街道各社區(qū)的空間分布情況以及距離社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的實際距離納入考量范圍，社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)中心的實際建設(shè)也覆蓋了街道的每一個社區(qū)，這是服務(wù)可及性測算中時空可接近性維度得分較高的一個重要原因。然而，月亮島街道社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)在實際提供過程中正面臨醫(yī)養(yǎng)項目不足、基礎(chǔ)設(shè)施薄弱、重公共衛(wèi)生服務(wù)輕醫(yī)療等現(xiàn)實境況，老年群體在實際享受服務(wù)的過程中正面對醫(yī)養(yǎng)開銷較大、服務(wù)接受度不高等實際問題，服務(wù)的實際供給無法有效響應老年群體的實際需求。這與模糊綜合評價得分中服務(wù)可獲得性、經(jīng)濟可承受性、服務(wù)可接受性三個維度最終得分較低也基本吻合。

第三，服務(wù)供給與服務(wù)需求之間的利用與匹配程度是可及性視角下社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展的核心內(nèi)涵，也是可及性“4A”分析框架的底層邏輯?；诖耍狙芯空J為有必要從供方和需方的視角出發(fā)，結(jié)合服務(wù)可獲得性、經(jīng)濟可承受性、服務(wù)可接受性三個維度中的薄弱方面，歸納月亮島街道社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)弱可及性背后的原因及其改進對策。于是，深入探究長沙市望城區(qū)月亮島街道社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)可及性較弱的根源，發(fā)現(xiàn)存在以下四個方面的原因：一是服務(wù)的供需不匹配，多方供給主體存在缺位；二是機構(gòu)功能定位模糊，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合融合程度尚淺；三是老人經(jīng)濟負擔較重，長效籌資機制尚未建立；四是老人參與意愿微弱，家庭養(yǎng)老意識仍舊濃厚。

基于以上研究結(jié)論，本研究從服務(wù)供需均衡視角出發(fā)，提出如下政策建議：

第一，加強供給合作，開展服務(wù)供給能力提升行動。加強供給合作的首要任務(wù)是完善社會合作與支持系統(tǒng)，使社區(qū)、社會、政府等主體明確自身定位、主動作為，加強多元化主體之間的互動與合作。一是社區(qū)賦能，打造老年友好型社區(qū)。社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)發(fā)展壯大要求建設(shè)和打造強大的社區(qū)，這要求社區(qū)建設(shè)要完善居委會和物業(yè)組織職能，提高它們的治理能力和服務(wù)水平，加強鄰里關(guān)系建設(shè)。二是構(gòu)建市場化運行機制。引進市場力量和社會力量參與社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)建設(shè)，不斷強化社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)項目的開發(fā)和經(jīng)營能力，鼓勵公立與私立醫(yī)養(yǎng)機構(gòu)合力打造社區(qū)醫(yī)養(yǎng)聯(lián)盟平臺。三是政府支持，加強合作機制的建設(shè)。政府完善社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)制度規(guī)劃，明確其工作方向、發(fā)展目標，并制定落實細則，以實現(xiàn)政策協(xié)同。同時加大科學規(guī)劃力度，在經(jīng)費開支、資源整合、監(jiān)督管理等方面起主導或引導作用。

第二，強化機構(gòu)協(xié)同，加快實現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合深度融合。不同性質(zhì)的養(yǎng)老、醫(yī)療機構(gòu)的建設(shè)和運營成本差異巨大，提供的服務(wù)內(nèi)容各異，服務(wù)水平存在梯度差異1。應加強社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)提供機構(gòu)之間的協(xié)同，推進醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)融合發(fā)展。一是明確醫(yī)養(yǎng)機構(gòu)定位，提高服務(wù)精準化的程度。明確社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、社區(qū)日間照料中心、養(yǎng)（護）老院以及縣市級醫(yī)療機構(gòu)的功能定位和服務(wù)對象，為不同生命周期的老人提供差異化服務(wù)，提高服務(wù)精準度。二是積極推進分級診療，合理配置社會醫(yī)療資源。探索建立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、社區(qū)日間照料中心、養(yǎng)（護）老院以及縣市級醫(yī)療機構(gòu)之間的合作共建關(guān)系，鼓勵“社區(qū)首診、雙向轉(zhuǎn)診以及分級診療”，為老年人提供更為便捷的醫(yī)療護理和養(yǎng)老服務(wù)。三是健全多方合作機制，推進醫(yī)養(yǎng)體系有機結(jié)合。啟動“互聯(lián)網(wǎng)+社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”模式，借助信息系統(tǒng)搭建和完善社區(qū)醫(yī)養(yǎng)服務(wù)機構(gòu)之間的多方合作機制，推進醫(yī)養(yǎng)體系有機結(jié)合。

第三，優(yōu)化資金保障，激發(fā)老年人服務(wù)的有效需求。在政府財政負擔日益加劇的大背景下，拓寬社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合資金來源渠道、優(yōu)化資金保障力度已成為當前的重中之重。一是健全多元化籌資機制，充分調(diào)動單位與個人的責任。一方面，按照“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則，在政府的推動下，建立健全動態(tài)調(diào)整的多元籌資機制。另一方面，拓寬長期護理保險基金的資金來源，引入用人單位與個人的責任。二是完善精準化補貼機制，切實增強老年人的購買能力。一方面，全面落實經(jīng)濟困難的高齡失能老人護理補貼和養(yǎng)老服務(wù)補貼制度，基于地區(qū)經(jīng)濟社會發(fā)展水平和老年人實際需求情況逐步拓展補貼制度的覆蓋人群，并提高補貼的給付標準。另一方面，進一步完善對民辦非營利性醫(yī)養(yǎng)機構(gòu)的建設(shè)補貼和運營補貼，從而降低服務(wù)的市場價格。三是探索市場化收費機制，有效提高老年人的支付意愿。一方面，堅持“有為政府”與“有效市場”原則，明確政府與市場的責任邊界。另一方面，按照市場機制科學定價，由服務(wù)提供方確定收費標準并向社會公布。

第四，完善支持政策，構(gòu)建強有力的社會支持系統(tǒng)。2022年7月21日，國家衛(wèi)健委會同有關(guān)部門印發(fā)了《關(guān)于進一步推進醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展的指導意見》（以下簡稱“《指導意見》”）?！吨笇б庖姟访鞔_提出發(fā)展居家社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)，增強社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)能力，完善支持政策和多渠道引才育才的一攬子舉措2。這充分表明了構(gòu)建強有力的社會支持系統(tǒng)對于推進社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展的重要意義。一是落實財政支持政策，拓寬服務(wù)保障覆蓋范圍。財政支持政策具體包括完善老齡健康事業(yè)財政投入政策、制定和落實社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)清單制度以及結(jié)合各地區(qū)實際情況精準施策。二是豐富人才支持政策，提高老年服務(wù)隊伍素質(zhì)。一方面，出臺各類人才支持政策，推進養(yǎng)老護理員隊伍建設(shè)。另一方面，積極引導老年群體加入人才隊伍建設(shè)之中，充分發(fā)揮互助養(yǎng)老的作用。三是在多元主體合力共建過程中，應加強智能適老化改造，助力社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的服務(wù)模式創(chuàng)新與高質(zhì)量發(fā)展。

總而言之，目前我國社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)發(fā)展尚處于起步探索階段，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合進入社區(qū)面臨著內(nèi)部優(yōu)勢、劣勢和外部機遇、隱患，需要政府引導、自身完善、多方參與及社會認可， 以推動其不斷前進和發(fā)展。在當前實施鄉(xiāng)村振興大背景和推動共同富裕大圖景下，未來的研究應聚焦新的時代背景，繼續(xù)推進社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的深入探究。

責任編輯 楊 幸