【摘要】 目的：分析黃芪桂枝五物湯加味聯(lián)合阿托伐他汀對(duì)慢性硬膜下血腫（CSDH）鉆孔引流術(shù)后患者的影響。方法：選擇2020年3月—2021年7月貴溪市中醫(yī)院收治的120例CSDH患者。隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，各60例。兩組均接受標(biāo)準(zhǔn)的鉆孔引流手術(shù)治療，在此基礎(chǔ)上，治療組給予黃芪桂枝五物湯加味聯(lián)合阿托伐他汀治療；對(duì)照組僅給予阿托伐他汀治療。比較兩組術(shù)后恢復(fù)速度、血腫消散情況、神經(jīng)功能恢復(fù)情況及并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果：治療組總有效率顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療后，兩組日常生活活動(dòng)能力（ADL）評(píng)分均高于治療前，神經(jīng)功能缺損評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（CSS）評(píng)分、超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）和白細(xì)胞介素-6（IL-6）均低于治療前，且治療組ADL評(píng)分高于對(duì)照組，CSS評(píng)分、hs-CRP、IL-6均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療組復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：黃芪桂枝五物湯加味聯(lián)合阿托伐他汀治療CSDH鉆孔引流術(shù)后患者，可促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)，改善患者生活能力和神經(jīng)功能，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

【關(guān)鍵詞】 慢性硬膜下血腫 鉆孔引流術(shù) 虛氣留滯 黃芪桂枝五物湯 阿托伐他汀

Clinical Efficacy of Modified Huangqi Guizhi Wuwu Decoction Combined with Atorvastatin in Elderly Chronic Subdural Hematoma after Trepanation and Drainage/LI Jun， SONG Ling， PENG Jianhua. //Medical Innovation of China， 2024， 21（27）： 0-066

[Abstract] Objective： To analyze the effect of Modified Huangqi Guizhi Wuwu Decoction combined with Atorvastatin on patients with chronic subdural hematoma （CSDH） after trepanation and drainage. Method： A total of 120 patients with CSDH admitted to Guixi City Traditional Chinese Medicine Hospital from March 2020 to July 2021 were selected. They were randomly divided into treatment group and control group， with 60 cases in each group. Both groups were treated with standard trepanation and drainage， on this basis， the treatment group was given Modified Huangqi Guizhi Wuwu Decoction combined with Atorvastatin treatment; the control group was only given Atorvastatin treatment. The speed of postoperative recovery， the dissipation of hematoma， the recovery of nerve function and the incidence of complications were compared between the two groups. Result： The total effective rate of the treatment group was significantly higher than that of the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. After treatment， activities of daily living （ADL） scores in two groups were higher than those before treatment， Chinese stroke scale （CSS） score， hypersensitive C reactive protein （hs-CRP） and interleukin-6 （IL-6） in two groups were lower than those before treatment， ADL score in treatment group was higher than that in control group， CSS score， hs-CRP and IL-6 in treatment group were lower than those in control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The recurrence rate of the treatment group was lower than that of the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. There was no significant difference in the incidence of adverse reactions between the two groups （P>0.05）. Conclusion： Modified Huangqi Guizhi Wuwu Decoction combined with Atorvastatin in the treatment of CSDH patients after trepanation and drainage can promote postoperative recovery， improve patients' life ability and neurological function， and reduce the occurrence of complications.

[Key words] Chronic subdural hematoma Trepanation and drainage Deficiency of Qi remains stagnant Modified Huangqi Guizhi Wuwu Decoction Atorvastatin

First-author's address： Internal Medicine Department 2， Guixi City Traditional Chinese Medicine Hospital， Guixi 335400， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.27.015

*基金項(xiàng)目：江西省中醫(yī)藥管理局課題（2023Z030）

①貴溪市中醫(yī)院內(nèi)二科 江西 貴溪 335400

②貴溪市中醫(yī)院外二科 江西 貴溪 335400

③貴溪市中醫(yī)院內(nèi)一科 江西 貴溪 335400

通信作者：李俊

慢性硬膜下血腫（CSDH）是一種在全球范圍內(nèi)普遍存在的神經(jīng)外科病癥。其發(fā)病率在不同地區(qū)有所差異，平均每10萬(wàn)人中有1.7～20.6例發(fā)病，尤其是在老年患者中更為多發(fā)。隨著全球人口老齡化，CSDH的發(fā)病率正在全球范圍內(nèi)上升[1-2]。CSDH在過(guò)去通常被視為一種相對(duì)良性且易于治療的疾病，然而近期相關(guān)研究表明其可能是臨床衰退的初期跡象[3]。CSDH的當(dāng)前治療仍不理想，尤其是在圍手術(shù)期的管理上。盡管CSDH的手術(shù)治療相對(duì)簡(jiǎn)單，但術(shù)后復(fù)發(fā)和并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)仍然存在，其復(fù)發(fā)率為10%～20%，故探索患者手術(shù)后康復(fù)方案是CSDH鉆孔引流術(shù)后的關(guān)鍵[4]。

新近研究表明，阿托伐他汀可能通過(guò)改善血液循環(huán)、抗炎、減少血腫體積等，從而有效降低CSDH鉆孔引流術(shù)后的復(fù)發(fā)率[5]。CSDH通常被歸類為“中風(fēng)”“頭暈”“血瘀”等，其病機(jī)主要涉及元?dú)馓澨?、血瘀阻絡(luò)、髓海受損、氣機(jī)逆亂、痰濁內(nèi)阻等。中醫(yī)治療主要側(cè)重于益氣活血、化瘀通絡(luò)，通過(guò)調(diào)和氣血、清除瘀阻來(lái)促進(jìn)病理狀態(tài)的改善[6-7]?！疤摎饬魷笔侵嗅t(yī)理論中的一個(gè)重要概念，涉及氣的虛弱和血流不暢，是中風(fēng)的核心病機(jī)[8]。故本研究基于中醫(yī)“虛氣留滯”理論，探討黃芪桂枝五物湯加味聯(lián)合阿托伐他汀治療CSDH鉆孔引流術(shù)后患者的效果和安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年3月—2021年7月貴溪市中醫(yī)院收治120例的慢性硬膜下血腫（CSDH）患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合慢性硬膜下血腫（CSDH）的西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，包括典型臨床癥狀（如頭痛、記憶減退、意識(shí)模糊等）和頭部CT或MRI檢查確診[1]；（2）年齡60～80歲，性別不限；（3）近期內(nèi)接受鉆孔引流術(shù)治療；（4）無(wú)重大心腦血管疾病史。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并有嚴(yán)重的原發(fā)性疾病（如嚴(yán)重心腦血管疾病、肝腎功能不全等）；（2）正在服用可能影響療效的其他藥物，例如長(zhǎng)期使用抗凝血藥物；（3）在過(guò)去6個(gè)月內(nèi)有重大神經(jīng)系統(tǒng)手術(shù)或創(chuàng)傷史。中止與終止試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)：（1）試驗(yàn)過(guò)程中出現(xiàn)嚴(yán)重不良事件（如重大腦出血、嚴(yán)重的過(guò)敏反應(yīng)等），應(yīng)立即中止試驗(yàn)，并對(duì)進(jìn)行必要的醫(yī)療干預(yù)；（2）試驗(yàn)中若出現(xiàn)新的或加重的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如顯著的意識(shí)障礙、癲癇發(fā)作等，應(yīng)考慮中止試驗(yàn)；（3）試驗(yàn)期間，若患者的整體健康狀況顯著惡化，或由于其他原因（如患者要求退出、無(wú)法遵循試驗(yàn)協(xié)議等），可終止試驗(yàn)。隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，各60例。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有參與研究的患者均已被告知研究的目的、過(guò)程和可能的風(fēng)險(xiǎn)，同意參與本研究并簽署知情同意書。

1.2 方法

（1）手術(shù)方法：參考最佳臨床實(shí)踐，進(jìn)行單個(gè)鉆孔引流術(shù)治療，局部麻醉、頭皮切口、鉆孔置入引流管[9]。（2）術(shù)后監(jiān)測(cè)：包括神經(jīng)功能評(píng)估和CT掃描，以確保血腫有效排出并監(jiān)測(cè)任何潛在并發(fā)癥。（3）術(shù)后管理：術(shù)后患者需平臥1 d，逐漸抬高頭部，引流袋保持在頭部以下，不施加負(fù)壓。對(duì)照組予以口服阿托伐他汀鈣片[生產(chǎn)廠家：暉致制藥（大連）有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20051408，規(guī)格：20 mg]40 mg/次，1次/d。治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予黃芪桂枝五物湯加味（黃芪15 g，桂枝9 g，茯苓12 g，丹皮10 g，白芍15 g，肉桂2 g后下、桃仁10 g，赤芍10 g，大黃3 g后下，牛膝15 g）口服，1劑/d，2次/d。兩組連續(xù)治療3個(gè)月，1～2個(gè)月痊愈者可繼續(xù)服藥1個(gè)月后停藥；有癥狀加重或經(jīng)影像學(xué)檢查示血腫量增大者更改治療方案。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）療效評(píng)價(jià)：基于血腫消除情況進(jìn)行劃分，血腫消除率≥99%為痊愈；50%<血腫消除率<99%為顯效；30%≤血腫消除率≤50%為有效；血腫消除率<30%為無(wú)效?？傆行?（痊愈+顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。（2）日常生活能力評(píng)估：治療前及治療后3個(gè)月采用日常生活活動(dòng)能力（ADL）評(píng)估，該表包括14項(xiàng)內(nèi)容的日常生活能力，總分為100分，分?jǐn)?shù)越低表示功能障礙越嚴(yán)重[10]。（3）神經(jīng)功能：治療前后神經(jīng)功能缺損評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（CSS）評(píng)估兩組神經(jīng)功能，該量表包括8項(xiàng)評(píng)估內(nèi)容，總分為45分，分?jǐn)?shù)越高表示神經(jīng)功能損害越嚴(yán)重[11]。（4）炎癥指標(biāo)：治療前及治療后3個(gè)月采集患者肘靜脈血液樣本，使用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA）檢測(cè)血清超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）和白細(xì)胞介素-6（IL-6）水平。（5）不良反應(yīng)及復(fù)發(fā)情況：在整個(gè)治療過(guò)程中記錄兩組消化道癥狀、血脂異常、轉(zhuǎn)氨酶升高、皮疹等不良反應(yīng)發(fā)生情況；復(fù)發(fā)判定標(biāo)準(zhǔn)為：患者在術(shù)后半年內(nèi)出現(xiàn)以下任一情況，①影像學(xué)檢查顯示血腫體積再次增加；②臨床癥狀如頭痛、神經(jīng)功能障礙等明顯加重或再度出現(xiàn)；③需要進(jìn)行再次手術(shù)干預(yù)。記錄并分析兩組治療后半年內(nèi)的復(fù)發(fā)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，采用意向治療分析法（ITT）處理缺失數(shù)據(jù)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較

治療組男35例，女25例；年齡60～80歲，平均（69.2±8.6）歲；病程1～10年，平均（5.4±2.9）年。對(duì)照組男38例，女22例；年齡60～80歲，平均（68.7±9.1）歲；病程1～10年，平均（5.6±3.1）年。兩組基線資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），有可比性。

2.2 兩組治療總有效率比較

治療組總有效率顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=8.609，P=0.035），見表1。

2.3 兩組治療前后ADL、CSS評(píng)分比較

治療前，兩組ADL、CSS評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后，兩組ADL評(píng)分均高于治療前，CSS評(píng)分均低于治療前，且治療組ADL評(píng)分高于對(duì)照組，CSS評(píng)分低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.4 兩組治療前后炎癥指標(biāo)比較

治療前，兩組炎癥指標(biāo)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后，兩組血清hs-CRP、IL-6均低于治療前，且治療組均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.5 兩組的安全性及復(fù)發(fā)率比較

治療組復(fù)發(fā)率是8.33%（5/60），低于對(duì)照組的26.67%（16/60），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=5.772，P=0.016）。治療組不良反應(yīng)發(fā)生率為15.00%，略高于對(duì)照組的11.67%，但兩組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=2.658，P=0.447），見表4。

3 討論

“虛氣留滯”是一個(gè)重要的中醫(yī)概念，涵蓋兩個(gè)關(guān)鍵方面。“虛氣”表示體內(nèi)氣的不足，通常表現(xiàn)為體能下降、易疲勞和免疫力減弱等?！傲魷敝笟庋\(yùn)行受阻，可能導(dǎo)致疼痛、腫脹或器官功能障礙。治療上，中醫(yī)通常采用補(bǔ)氣活血和調(diào)和氣血循環(huán)的方法，目的是恢復(fù)身體功能并改善癥狀。CSDH后患者體內(nèi)氣的不足和氣血循環(huán)受阻，可表現(xiàn)為氣虛疲乏無(wú)力（虛氣）、免疫力下降及局部疼痛、血腫（留滯）。

基于“虛氣留滯”理論的桂枝茯苓丸，出自《金匱要略》名方，功效調(diào)和氣血、化瘀生新，可促進(jìn)血液循環(huán)、消除血液瘀滯和腫塊。其中黃芪、桂枝辛甘溫通；兩者共為君藥；丹皮活血散瘀；茯苓強(qiáng)健脾胃、滲透利濕；白芍以養(yǎng)血和柔和肝功能的作用調(diào)節(jié)氣血；三者共為臣藥；肉桂有助于溫暖并通暢經(jīng)脈；桃仁活血化瘀，助祛舊瘀，促新血的生成；兩者為佐藥；赤芍和大黃分別以活血涼血和瀉熱散結(jié)的特性加強(qiáng)方劑效果；牛膝作為關(guān)鍵成分，有助于逐瘀通經(jīng)；三者為使。諸藥共同發(fā)揮了活血化瘀、散結(jié)、清熱涼血及醒腦的綜合功效。金正龍等[12]認(rèn)為桂枝茯苓丸廣泛用于腦血管病變，其作用機(jī)制與抑炎、抗氧化、抑制細(xì)胞凋亡等有關(guān)。研究表明，桂枝茯苓丸可通過(guò)降低內(nèi)皮素-1（ET-1）和神經(jīng)特異性烯醇化酶（NSE）水平，增加神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子（NTF），改善凝血從而顯著改善急性腦梗死患者的神經(jīng)功能[13]。

阿托伐他汀作為一種降脂藥，其主要作用機(jī)制不僅限于降脂，還包括顯著的抗炎和血管保護(hù)作用。在CSDH的發(fā)病機(jī)制中，炎癥反應(yīng)在硬腦膜下腔內(nèi)發(fā)揮著核心作用，阿托伐他汀通過(guò)減少炎癥介質(zhì)的產(chǎn)生和抑制炎癥細(xì)胞的激活及遷移，從而減輕炎癥反應(yīng)。此外，阿托伐他汀還通過(guò)改善局部血液循環(huán)，促進(jìn)血腫的吸收，加速其消解[14]。這些作用共同促進(jìn)CSDH的術(shù)后康復(fù)。研究表明，CSDH患者經(jīng)阿托伐他汀治療8周后可顯著減少血腫體積，在輕度CSDH患者中，阿托伐他汀作為單藥治療也是有效的[5]。

本研究的結(jié)果顯示，治療組總有效率顯著高于對(duì)照組，復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組（P<0.05），提示兩藥聯(lián)合可起到協(xié)同增效的作用。兩組治療前ADL、CSS評(píng)分比較均無(wú)顯著差異。治療后，兩組ADL評(píng)分均有顯著提高，且治療組的提升幅度高于對(duì)照組（P<0.05）。ADL和CSS評(píng)分均能夠全面反映患者的功能恢復(fù)和神經(jīng)功能狀態(tài)。ADL評(píng)分能客觀評(píng)價(jià)患者在日常生活中的自理能力，而CSS評(píng)分則專注于神經(jīng)系統(tǒng)的功能缺損程度[15]。本研究結(jié)果提示，黃芪桂枝五物湯加味聯(lián)合阿托伐他汀可有效修復(fù)CSDH鉆孔引流術(shù)后患者神經(jīng)功能。

研究發(fā)現(xiàn)，hs-CRP的升高反映了硬膜下血腫區(qū)域的炎癥程度，與血腫膜的形成和血腫的積聚相關(guān)。IL-6由激活的巨噬細(xì)胞和其他炎癥細(xì)胞產(chǎn)生的，能夠調(diào)節(jié)免疫反應(yīng)和炎癥。IL-6不僅促進(jìn)炎癥細(xì)胞的募集和激活，而且參與血管新生和纖維化過(guò)程，從而在CSDH的形成和持續(xù)中發(fā)揮作用。其水平的升高可能與血腫膜的形成、血腫膜內(nèi)新生血管的增加及血腫體積的擴(kuò)大有關(guān)[16]。本研究結(jié)果提示，黃芪桂枝五物湯加味合阿托伐他汀可通過(guò)有效抑制炎癥，發(fā)揮促進(jìn)CSDH鉆孔引流術(shù)后恢復(fù)。

“虛氣留滯”理論原則下的黃芪桂枝五物湯可通過(guò)增強(qiáng)機(jī)體免疫力、抗炎、改善血液循環(huán)，有助于加速術(shù)后恢復(fù)。同時(shí)，阿托伐他汀的抗炎和改善血脂代謝的作用也為術(shù)后康復(fù)提供了支持?；凇疤摎饬魷崩碚摰狞S芪桂枝五物湯加味聯(lián)合阿托伐他汀在改善術(shù)后患者的康復(fù)過(guò)程中表現(xiàn)出良好的臨床療效。為CSDH的綜合治療提供了新的思路，展示了在傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)相結(jié)合的治療模式中潛在的巨大價(jià)值。

綜上所述，黃芪桂枝五物湯加味聯(lián)合阿托伐他汀可改善CSDH鉆孔引流術(shù)后患者的生活能力和神經(jīng)功能，減輕炎癥反應(yīng)，安全性較高。

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（收稿日期：2024-01-23） （本文編輯：馬嬌）