摘 要 目的：探究分層遞進(jìn)教學(xué)模式在精神科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（以下簡(jiǎn)稱住培）中的應(yīng)用價(jià)值。方法：從住培教學(xué)目標(biāo)、內(nèi)容、過程和考核等方面進(jìn)行分層遞進(jìn)教學(xué)設(shè)置，并以住培醫(yī)師通過執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試和出站考核來評(píng)估分層遞進(jìn)教學(xué)的效果。結(jié)果：分層遞進(jìn)教學(xué)組住培醫(yī)師的執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試和出站考核通過率均高于傳統(tǒng)教學(xué)組，其中兩組住培醫(yī)師的執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試通過率有顯著差異（P<0.05）。結(jié)論：分層遞進(jìn)教學(xué)模式有利于精神科住培，能夠提高住培質(zhì)量。

關(guān)鍵詞 分層遞進(jìn)教學(xué)模式 住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn) 精神科住院醫(yī)師

中圖分類號(hào)：G712； R192.3 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：C 文章編號(hào)：1006-1533（2024）15-0011-04

引用本文 張莉， 金志興， 吳海蘇， 等. 精神科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)分層遞進(jìn)教學(xué)模式的構(gòu)建與實(shí)施[J]. 上海醫(yī)藥， 2024， 45（15）： 11-14.

基金項(xiàng)目：上海市自然科學(xué)基金項(xiàng)目（19ZR1445000）；上海交通大學(xué)“交大之星”計(jì)劃醫(yī)工交叉研究基金資助項(xiàng)目（YG2021QN135）

Construction and implementation of hierarchical and progressive teaching mode for the standardized training of psychiatric resident physicians

ZHANG Li， JIN Zhixing， WU Haisu， WU Yan

（Shanghai Mental Health Center， Shanghai Jiao Tong University School of Medicine， Shanghai 200030， China）

ABSTRACT Objective： To explore the application effect of hierarchical and progressive teaching mode in the standardized training of psychiatric resident physicians. Methods： Through the hierarchical training of teaching objectives， content， process and examination， the effect of the hierarchical and progressive training was evaluated through the examination of licensed doctors and the outbound examination of resident physicians. Results： The passing rate of the medical practitioner exam and the final exam of the standardized training of psychiatric resident physicians in the progressive teaching group was higher than that in the traditional teaching group， and there was a significant difference in the passing rate of the medical practitioner examination （P<0.05）. Conclusion： The hierarchical and progressive teaching mode is beneficial to the standardized training of psychiatric resident physicians and can improve the quality of residential training， which is worthy of further popularization and research.

KEY WORDS hierarchical and progressive teaching mode； standardized training of resident physicians； psychiatric resident physicians

2014年8月，原國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)發(fā)布了《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)（試行）》和《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)（試行）》，我國(guó)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（以下簡(jiǎn)稱住培）制度建設(shè)正式開啟[1]。經(jīng)過10年實(shí)踐，住培制度建設(shè)已從初步的探索階段進(jìn)入了高質(zhì)量的內(nèi)涵建設(shè)階段。

但精神科住培仍存在帶教形式單一，高、低年期的住培醫(yī)師承擔(dān)同樣的臨床工作、培訓(xùn)課程類同、考核標(biāo)準(zhǔn)一樣等問題，這不利于培養(yǎng)具備6大核心勝任力的臨床醫(yī)師。2022年8月，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)（2022年版）》中提出了分層遞進(jìn)的教學(xué)模式，這種教學(xué)模式可以幫助不同起點(diǎn)、素質(zhì)和能力的住培醫(yī)師共同成長(zhǎng)，解決帶教老師帶教任務(wù)重的難題，使不同層次的住培醫(yī)師在3年住培期內(nèi)都能獲得高質(zhì)量的培訓(xùn)。內(nèi)科[2]、全科[3]、婦產(chǎn)科[4]、兒科[5]、重癥醫(yī)學(xué)科[6]、神經(jīng)內(nèi)科[7]、眼科[8]和風(fēng)濕免疫科[9]等?？频淖∨鄬?shí)踐表明，分層遞進(jìn)教學(xué)模式可顯著提升住培醫(yī)師的臨床勝任力。上海市精神衛(wèi)生中心近年來也在不斷探索分層遞進(jìn)教學(xué)模式在精神科住培中的具體應(yīng)用方式和方法，并取得了良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

上海市精神衛(wèi)生中心自2020年初開始在精神科住培中逐步實(shí)施分層遞進(jìn)教學(xué)，故以2020年8月進(jìn)入培訓(xùn)基地的住培醫(yī)師為分層遞進(jìn)教學(xué)組，2016年8月進(jìn)入培訓(xùn)基地的住培醫(yī)師為傳統(tǒng)教學(xué)組。為了避免平時(shí)考核人為的選擇偏倚，選擇執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試和出站考核通過率作為兩種教學(xué)模式的評(píng)價(jià)指標(biāo)。

1.2 分層遞進(jìn)教學(xué)的實(shí)施

1.2.1 教學(xué)目標(biāo)、要求和內(nèi)容的分層

教學(xué)目標(biāo)的分層是從戰(zhàn)略角度明確教學(xué)的方向，提出需要達(dá)到的目標(biāo)。《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)（2022年版）》中提出的住培目的是：培養(yǎng)6大核心勝任力，強(qiáng)調(diào)住院醫(yī)師綜合能力的提升。分層遞進(jìn)教學(xué)可細(xì)化住培目標(biāo)，使住培醫(yī)師知曉每一個(gè)培訓(xùn)階段自己需要達(dá)到什么樣的學(xué)習(xí)效果，不至于學(xué)習(xí)沒有主次，學(xué)習(xí)效率低下。精神科住培第1年期的教學(xué)重點(diǎn)是基礎(chǔ)知識(shí)、理論和技能，故第1年期的前9個(gè)月住培醫(yī)師輪轉(zhuǎn)于與精神科相關(guān)的內(nèi)科，其中神經(jīng)內(nèi)科和急診科各3個(gè)月、心內(nèi)科2個(gè)月、內(nèi)分泌科/消化內(nèi)科1個(gè)月；后3個(gè)月輪轉(zhuǎn)于精神科。住培第2和第3年期的教學(xué)重點(diǎn)是專業(yè)能力、臨床思維能力、帶教科研等綜合能力的提升，所以住培醫(yī)師主要輪轉(zhuǎn)于普通精神科（9個(gè)月）、精神科輕癥病房（6個(gè)月）、專病病房（3個(gè)月）、門診（3個(gè)月）。精神科住培分層遞進(jìn)教學(xué)的目標(biāo)、要求和內(nèi)容等詳見表1。

1.2.2 教學(xué)方法的分層

精神科住培醫(yī)師需要掌握的內(nèi)容包括基礎(chǔ)理論和實(shí)際操作，故住培課程形式也分成傳統(tǒng)課堂講授和操作訓(xùn)練課程。鑒于在線學(xué)習(xí)的便利性和有效性[10]，上海市精神衛(wèi)生中心已將有些課程錄制成了視頻，并放于醫(yī)學(xué)教學(xué)中心網(wǎng)站，供住培醫(yī)師在線學(xué)習(xí)。所有住培課程都按照不同住培階段需要掌握的內(nèi)容進(jìn)行了分層設(shè)計(jì)，課程表會(huì)提前發(fā)布，要求需要掌握該課程內(nèi)容的本階段住培醫(yī)師必須參加學(xué)習(xí)，也歡迎自愿學(xué)習(xí)的其他階段住培醫(yī)師參加。

住培教學(xué)的質(zhì)量與帶教老師的帶教水平息息相關(guān)，所以上海市精神衛(wèi)生中心對(duì)帶教老師都進(jìn)行了分層遞進(jìn)教學(xué)的培訓(xùn)，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)了即使在同一課程中也要按照住培醫(yī)師水平的不同進(jìn)行分層帶教，并定期開展教學(xué)督導(dǎo)，以持續(xù)提升教學(xué)水平。

以教學(xué)查房為例，教學(xué)要求第1年期住培醫(yī)師掌握病史書寫、輔助檢查結(jié)果解讀、體檢，第2年期住培醫(yī)師能夠獨(dú)立初步診斷并開具進(jìn)一步檢查和治療的醫(yī)囑，第3年期住培醫(yī)師具備多方位的鑒別診斷、解決治療中的難點(diǎn)、處理可能的不良反應(yīng)的能力，相應(yīng)的教學(xué)方法為：讓第1年期住培醫(yī)師匯報(bào)病史，進(jìn)行體檢；第2年期住培醫(yī)師進(jìn)行初步診斷，提出進(jìn)一步檢查、治療的方案；第3年期住培醫(yī)師指出前兩者遺漏的地方，以及后續(xù)治療過程中可能出現(xiàn)的困難和解決方案。帶教老師負(fù)責(zé)引導(dǎo)住培醫(yī)師完成任務(wù)并及時(shí)對(duì)住培醫(yī)師的完成情況作出評(píng)價(jià)。

1.2.3 教學(xué)考核的分層

教學(xué)考核也根據(jù)不同階段的住培醫(yī)師進(jìn)行了分層設(shè)計(jì)。對(duì)住培醫(yī)師進(jìn)行考核時(shí)，可以采用同一份病歷或同一個(gè)“標(biāo)準(zhǔn)化”患者，但考核的重點(diǎn)及評(píng)分側(cè)重點(diǎn)則根據(jù)教學(xué)目標(biāo)與要求而有所不同。以精神檢查為例，對(duì)第1年期住培醫(yī)師的考核重點(diǎn)放在癥狀學(xué)理解上，第2年期住培醫(yī)師的考核重點(diǎn)為臨床分析能力，第3年期住培醫(yī)師的考核重點(diǎn)是醫(yī)患溝通技巧。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，比較分層遞進(jìn)教學(xué)組和傳統(tǒng)教學(xué)組住培醫(yī)師的執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試和出站考核通過率。兩組樣本均值的比較采用曼-惠特尼U檢驗(yàn)，通過率的比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05提示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

分層遞進(jìn)教學(xué)組和傳統(tǒng)教學(xué)組住培醫(yī)師的學(xué)歷都在本科及以上，性別、學(xué)歷方面沒有顯著差異，但分層遞進(jìn)教學(xué)組的執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試和出站考核通過率都高于傳統(tǒng)教學(xué)組，其中執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試通過率的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表2，P<0.001）。

3 討論

隨著住培內(nèi)涵建設(shè)的發(fā)展和完善，對(duì)于精神科住培的要求也進(jìn)一步細(xì)化。《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)（2022年版）》中強(qiáng)調(diào)了應(yīng)推進(jìn)分層遞進(jìn)教學(xué)模式的建設(shè)。上海市精神衛(wèi)生中心結(jié)合自身情況，對(duì)不同住培階段的住培醫(yī)師實(shí)施分層遞進(jìn)教學(xué)，根據(jù)住培階段提出不同的要求，這樣的分層能讓住培醫(yī)師明確各個(gè)住培階段的學(xué)習(xí)目標(biāo)，也可使考核內(nèi)容更具體化[1]。

上海市精神衛(wèi)生中心在實(shí)施分層遞進(jìn)教學(xué)后，教學(xué)效果顯著，住培醫(yī)師的執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試和出站考核通過率都有提高，其中執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試通過率的提高具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明分層遞進(jìn)教學(xué)亦適用于精神科住培。當(dāng)然，分層遞進(jìn)的教學(xué)模式并不是簡(jiǎn)單的從住培階段、教學(xué)目標(biāo)及內(nèi)容上分層，而是對(duì)現(xiàn)有教學(xué)資源的重新整合與規(guī)劃，是細(xì)化、區(qū)分住培醫(yī)師所需掌握的理論知識(shí)和臨床技能的難易度、重要性，然后有節(jié)奏、有側(cè)重、有方法地一一展開教學(xué)的方法[11]。由此可知，如何具體實(shí)施分層遞進(jìn)教學(xué)至關(guān)重要。上海市精神衛(wèi)生中心采用了在線學(xué)習(xí)和課堂面授兩種教學(xué)方式。在線學(xué)習(xí)可以作為分層遞進(jìn)教學(xué)的一種有效手段[12]：首先，在線學(xué)習(xí)能夠解決不同帶教老師帶教水平存在差異的問題[13]；其次，在線學(xué)習(xí)提供了課程回看的機(jī)會(huì)，這可幫助住培醫(yī)師達(dá)成學(xué)習(xí)目標(biāo)。

考核作為評(píng)估教學(xué)質(zhì)量的手段，只有真正細(xì)化才能體現(xiàn)其價(jià)值。因此，考核時(shí)對(duì)于不同年期的住培醫(yī)師要有具體的、區(qū)別化的考核指標(biāo)。例如，盡管采用同一個(gè)“標(biāo)準(zhǔn)化”患者，但對(duì)第1年期住培醫(yī)師的考核重點(diǎn)放在精神檢查、癥狀學(xué)理解上；第2年期住培醫(yī)師的考核重點(diǎn)為臨床分析能力、診斷思路；第3年期住培醫(yī)師的考核重點(diǎn)是醫(yī)患溝通技能、治療方案制定。

綜上所述，上海市精神衛(wèi)生中心的分層遞進(jìn)教學(xué)雖然取得了一定的成效，但在強(qiáng)化過程評(píng)價(jià)、不同科室?guī)Ы痰耐|(zhì)性、精準(zhǔn)到個(gè)人的分層教學(xué)上仍有很大的改善空間。上海市精神衛(wèi)生中心將進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)分層遞進(jìn)教學(xué)法的探索，以期能為精神科住培探索出一種可操作的、細(xì)化的、有成效的分層遞進(jìn)教學(xué)方法。

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