【關(guān)鍵詞】經(jīng)皮椎間孔鏡髓核摘除術(shù)；腰椎間盤突出癥；聯(lián)合治療

中圖分類號：R681.5+3文獻標志碼：ADOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2024.08.014

腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation，LDH）是一種常見的致使腰痛、下肢感覺異常的骨科脊椎疾病，椎間盤生物學(xué)的一些變化被認為是椎間盤突出的原因［1］。當前非手術(shù)療法作為大多數(shù)LDH患者的一線治療方法經(jīng)受了時間的考驗，然而，手術(shù)治療仍是目前的黃金標準，微創(chuàng)內(nèi)窺鏡顯微椎間盤切除術(shù)在術(shù)后疼痛和功能恢復(fù)方面表現(xiàn)出了良好的臨床效果［2］。盡管費用更低的開放式腰椎間盤顯微切除術(shù)（open lumbar microdiscectomy，OLM）仍然是世界范圍內(nèi)的標準手術(shù)方式［3］，但目前更微創(chuàng)卻有著與OLM相當臨床療效的經(jīng)皮椎間孔鏡髓核摘除術(shù)（percutaneous endoscopic lumbar discectomy，PELD）已逐步成為最流行的LDH治療方法［4-5］，PELD包括經(jīng)皮經(jīng)椎板內(nèi)窺鏡椎間盤切除術(shù)（PETD）和皮內(nèi)鏡下椎板間椎間盤切除術(shù)（PEID）。雖然經(jīng)PELD手術(shù)治療后癥狀較之前有所減輕，但患者依然會存在一定的腰背疼痛及下肢麻木知覺障礙等不適。本文旨在對PELD術(shù)中聯(lián)合其他技術(shù)在治療LDH中的臨床應(yīng)用進行綜述，為提高手術(shù)效率，減少患者創(chuàng)傷，改善患者的預(yù)后及完善患者的個性化治療方案提供部分參考依據(jù)［6］。

1PELD的發(fā)展歷程

PELD并非一項新技術(shù)，而是一項最早開展的脊柱微創(chuàng)外科內(nèi)鏡技術(shù)，2003年自椎間孔鏡技術(shù)在德國誕生以來，德國學(xué)者HOOGLANG教授改進了第三代脊柱內(nèi)窺鏡系統(tǒng)的“YESS 技術(shù)”的不足，進一步研發(fā)出了經(jīng)椎間孔的TESS技術(shù)［7］，并于2007年革新為TESSYS系統(tǒng)，該技術(shù)創(chuàng)造性地使用經(jīng)椎間孔從外到內(nèi)的策略，通過擴大的椎間孔進入椎管，使得工作套管在進入椎管過程中幾乎不受阻礙，進一步增加視野下可操作空間；隨著影像技術(shù)及圖片融合技術(shù)等的進一步發(fā)展，PELD可更加深入地聯(lián)合這些先進技術(shù)，促進了該技術(shù)的廣泛應(yīng)用［8］。TESSYS技術(shù)與YESS技術(shù)的顯著區(qū)別是工作套管與孔鏡置入的位置，前者（TESSYS技術(shù)）是采用側(cè)方入路，利用環(huán)鋸擴孔系統(tǒng)進行椎間孔擴大成形，工作套管與孔鏡經(jīng)此直接進入椎管進行減壓，即所謂的椎間孔入路，適用于椎間盤源性腰痛和極外側(cè)腰椎間盤突出的患者；后者（YESS技術(shù)）則經(jīng)椎管內(nèi)入路，適合于旁中央型、椎間孔型椎間盤突出［9］。王家鑫等［10］通過總結(jié)2016年CHOI提出的雙通道下脊柱內(nèi)窺鏡手術(shù)（BESS技術(shù)）和2017年HEO等提出的單側(cè)雙通道內(nèi)窺鏡手術(shù)（UBE技術(shù)）后，發(fā)現(xiàn)二者（BESS技術(shù)與UBE技術(shù)）可通過椎間孔外側(cè)入路建立雙側(cè)通道，在摘除較大的脫出髓核或減壓骨性結(jié)構(gòu)方面有其明顯的優(yōu)勢，成為單通道PELD的有效補充。部分研究結(jié)果表明，與單通道脊柱內(nèi)鏡相比，UBE技術(shù)的安全性及遠期影響缺乏大樣本、多中心數(shù)據(jù)支持，針對單一節(jié)段1區(qū)或4區(qū)脫垂型LDH，不合并椎間孔狹窄、椎間隙過小或腰椎不穩(wěn)等情況，可優(yōu)選單通道脊柱內(nèi)鏡手術(shù)［11］。此后，開放式脊柱內(nèi)鏡技術(shù)（OSE技術(shù)）被應(yīng)用于臨床，該技術(shù)是將椎間孔鏡的工作通道與內(nèi)鏡通道分開，結(jié)合單通道椎間孔內(nèi)鏡和UBE技術(shù)的雙通道（內(nèi)鏡通道和器械通道），將之整合為單切口，兼容多種器械，相較于UBE技術(shù)，其顯著優(yōu)勢是擁有更小的切口，并且其單側(cè)入路的術(shù)式降低了學(xué)習(xí)該技術(shù)的難度［12］。在臨床應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)單純應(yīng)用PELD治療LDH中常存在以下痛點：①技術(shù)學(xué)習(xí)時間曲線陡峭，定位穿刺精度高。②手術(shù)視野不夠清晰，病變的椎間盤組織難以完全切除，要求手術(shù)者必須對內(nèi)窺鏡椎管內(nèi)解剖的知識結(jié)構(gòu)有充分的了解和熟悉。③術(shù)中透視次數(shù)逐漸增多對患者和醫(yī)護人員輻射危害增加等。對此，部分研究者發(fā)現(xiàn)相較于單純PELD治療LDH患者，PELD聯(lián)合相關(guān)技術(shù)后患者的臨床療效及預(yù)后均有所改善［13-14］。眾多學(xué)者不斷完善該技術(shù)，并且嘗試聯(lián)合影像、機器人等諸多新的技術(shù)成果，使得PELD有了更廣泛的適用范圍。

2影像技術(shù)輔助PELD對預(yù)后的影響

PELD陡峭的學(xué)習(xí)曲線和經(jīng)驗缺乏往往會導(dǎo)致嚴重的并發(fā)癥，包括感染、晚期復(fù)發(fā)、神經(jīng)根損傷、感覺減退、硬腦膜撕裂、血管損傷和死亡，部分研究者提出此技術(shù)需要細致的影像學(xué)檢查（X線、CT及MRI），以明確椎間孔形態(tài)大小、后方椎板骨質(zhì)增生程度，以選取合適的入路進行孔鏡手術(shù)并且術(shù)中聯(lián)合C臂等實時影像技術(shù)被證實在縮短手術(shù)時間、促進腰部功能恢復(fù)、減輕疼痛及減少術(shù)后并發(fā)癥等方面效果顯著［15-16］。YANG等［17］通過回顧性研究194例接受PELD手術(shù)治療的患者，發(fā)現(xiàn)三維CT導(dǎo)航在數(shù)據(jù)采集和圖像質(zhì)量方面優(yōu)于C臂機，三維CT能準確顯示突出椎間盤組織與周圍組織的解剖關(guān)系，在安全范圍內(nèi)確定最佳穿刺路徑，選擇最佳穿刺水平、穿刺角度、穿刺深度，使穿刺過程直觀清晰，確保工作套管針到達目標位置，減少術(shù)中穿刺次數(shù)和剝離軟組織的數(shù)量，從而減少創(chuàng)傷。直觀清晰的解剖可以使術(shù)者在術(shù)中精確到達靶孔，術(shù)中CT值可衡量椎間盤突出是否已完全切除，如有殘留，可根據(jù)術(shù)中CT圖像確定其位置和角度，調(diào)整套管針舌口方向，確保病變的椎間盤組織切除得更加完全，減壓更加徹底，減少軟組織剝離數(shù)量，減少患者的創(chuàng)傷。薛壯［18］研究發(fā)現(xiàn)與傳統(tǒng)C臂定位穿刺相比，雙C型臂、三維C臂、混合現(xiàn)實技術(shù)導(dǎo)航下，均能有效減少透視和穿刺時間及透視次數(shù)，減少了患者和醫(yī)務(wù)人員的輻射暴露風(fēng)險。超聲引導(dǎo)椎間孔穿刺技術(shù)有著與傳統(tǒng)C臂相似的臨床療效，且術(shù)中的實時反饋明顯提高了穿刺效率，可以為臨床提供一個替代選擇［19］。2011年，國際放射防護委員會（ICRP）宣布了較低的透鏡輻射劑量（20～150 mSv/年），并且有研究表明骨科醫(yī)生的平均累積輻射劑量和癌癥發(fā)病率都高于其他醫(yī)療專業(yè)，盡可能地減少工作人員的輻射暴露會持續(xù)成為外科醫(yī)生特別是骨科醫(yī)生的一個重要關(guān)注點［20］。

3機器人技術(shù)在PELD中的應(yīng)用

人工智能的快速發(fā)展使得以準確性、安全性和實用性為優(yōu)勢的機器人技術(shù)在脊柱外科的應(yīng)用范圍逐步擴大，骨科機器人應(yīng)用于脊柱手術(shù)可以減少術(shù)者疲勞所致的手術(shù)效果下降，使得手術(shù)更加高效、安全［21］。機器人應(yīng)用于PELD的臨床效果逐步顯現(xiàn)，與常規(guī)的徒手穿刺定位比較，經(jīng)皮機器人輔助穿刺定位法聯(lián)合該手術(shù)使得手術(shù)創(chuàng)傷、時間、出血量均有減少［22］。在提高定位效果及透視次數(shù)上，天璣骨科機器人手術(shù)系統(tǒng)自帶創(chuàng)傷定位系統(tǒng)顯示了其透視次數(shù)、穿刺準度及學(xué)習(xí)曲線的顯著優(yōu)勢［23］。鄭澤鑫等［24］指出準確的穿刺可以獲得更廣闊的手術(shù)視野及操作空間，從而提高手術(shù)效率及減少術(shù)中輻射劑量。對此，部分學(xué)者從盡可能減少透視次數(shù)、輻射劑量、工作通道置入時間等方面進行了研究，提出天璣骨科機器人改良二維導(dǎo)航輔助下PETD手術(shù)中，上述指標均優(yōu)于C臂透視組，是值得臨床深入研究的一項技術(shù)，但其在“術(shù)前的穿刺、X線參數(shù)的把握及患者在術(shù)中的體位維持”等諸多方面有著更高的要求，仍需要更多的臨床數(shù)據(jù)及更進一步的研究去完善［25］。目前，機器人技術(shù)在骨科的應(yīng)用愈加廣泛，但該技術(shù)在輔助腰椎微創(chuàng)手術(shù)的相關(guān)研究相對較少，應(yīng)用腰椎微創(chuàng)手術(shù)的有效性及安全性等方面仍需更多的數(shù)據(jù)支持［26］。

4其他輔助治療聯(lián)合PELD對改善預(yù)后的作用

在臨床治療LDH方面，為提高PELD治療效果的同時盡可能降低術(shù)后各種并發(fā)癥的發(fā)生率，PELD常需要改進或聯(lián)合其他技術(shù)［27］。主要有以下幾個方面：①在改進PELD術(shù)式方面，臨床上常將纖維軟骨構(gòu)成的纖維環(huán)分為同心排列的三層（外、中、內(nèi)）結(jié)構(gòu)，椎間盤的生物學(xué)改變?nèi)缋w維環(huán)全部或部分破裂，導(dǎo)致髓核突出形成壓迫等是LDH發(fā)生的根本原因，對于是否需要完全切除椎間盤，趙子俊等［28］通過研究LDH患者術(shù)后相關(guān)復(fù)發(fā)因素，了解到盡可能減少對內(nèi)部髓核和纖維環(huán)的破壞的同時徹底摘除病變的髓核組織，可以有效地減少患者術(shù)后疼痛，明顯減少術(shù)后Pfirrmann分級；同樣有研究者指出通過盤內(nèi)沖洗技術(shù)替代完全髓核摘除，可以保留更多的椎間盤組織和纖維環(huán)，并且持續(xù)地沖洗可以減少病變周圍的炎癥物質(zhì)，有利于患者術(shù)后恢復(fù)［29］。面對不同的致病機制，單一的手術(shù)入路并不能達到預(yù)期的手術(shù)效果，針對如下移性椎間盤突出癥這種被認為是PELD難以治療的特殊類型的LDH及單側(cè)腰椎間盤突出導(dǎo)致對側(cè)下肢癥狀等，側(cè)方入路的術(shù)式則提供了較好的臨床療效［30］。②在不同的麻醉技術(shù)聯(lián)合PELD方面，選擇不同的麻醉技術(shù)（局麻、全麻、硬膜外麻醉）和不同時間使用麻醉藥物也對患者術(shù)中效果及術(shù)后恢復(fù)有較大影響，單純使用局麻并不能提供理想的鎮(zhèn)痛效果，并且術(shù)中知曉亦使得患者對手術(shù)的滿意度降低，硬膜外麻醉與全身麻醉成為PELD的優(yōu)選；單從感覺-運動分離的角度，硬膜外麻醉（觸碰到神經(jīng)時患者在術(shù)中可有實時反應(yīng)）相較于全麻更能避免神經(jīng)根的損傷［31］。但也有部分研究表明，不同的局麻藥配比確實在鎮(zhèn)痛方面有較大差異，低濃度利多卡因聯(lián)合低濃度羅哌卡因的短時起效長時間維持鎮(zhèn)痛的特點在髓核摘除、神經(jīng)根松解的劇痛時刻發(fā)揮著顯著優(yōu)勢，不同麻醉下的優(yōu)勢各有千秋，在術(shù)前做好相關(guān)評估及溝通可以為手術(shù)提供更多的保障［32］。③在中醫(yī)治療方面，鄧昌茂等［33］研究發(fā)現(xiàn)，與單純的PELD治療相比較，采用“身痛逐瘀湯聯(lián)合水針刀”治療，更能降低LDH患者PELD術(shù)后殘余神經(jīng)癥狀的程度，促進患者腰椎功能的恢復(fù)。此外，針刺夾脊穴對治療LDH患者有較好的療效，謝曉亮等［34］經(jīng)對比PELD與電針夾脊穴技術(shù)治療LDH的療效，發(fā)現(xiàn)兩者遠期（治療后12個月）療效相近。林敏婷等［35］指出“輸刺”腰夾脊穴聯(lián)合PELD治療LDH擁有更加顯著的臨床療效，經(jīng)過量化比較術(shù)后疼痛評分、肌電圖及中醫(yī)證候積分等數(shù)據(jù)可以得到證實。部分學(xué)者也從鎮(zhèn)痛、抗炎、增強免疫、促進循環(huán)等作用機制進一步證實了中醫(yī)在治療LDH方面的多重治療優(yōu)勢［36］。

5小結(jié)及展望

2000年以后，脊柱內(nèi)鏡的手術(shù)方法及器械材料得到了快速發(fā)展，PELD也在脊柱內(nèi)鏡技術(shù)出現(xiàn)后完成了一次次的革新，在“提高手術(shù)效率，減少手術(shù)創(chuàng)傷，降低患者痛苦”的初衷驅(qū)使下，相繼出現(xiàn)了單通道椎間孔內(nèi)鏡技術(shù)、單側(cè)雙通道內(nèi)鏡技術(shù)、開放式脊柱內(nèi)鏡技術(shù)等先進術(shù)式［37］。隨著內(nèi)鏡技術(shù)、影像技術(shù)、機器人技術(shù)等先進技術(shù)的不斷革新，PELD聯(lián)合C臂、三維CT、機器人技術(shù)等多種先進技術(shù)，在提供高質(zhì)量、多維度的系統(tǒng)成像的同時，能融合患者術(shù)前腰椎數(shù)據(jù)信息，利用融合圖像及跟蹤技術(shù)精確定位穿刺靶點，并且提供更為直觀且清晰的解剖視野，使得手術(shù)路徑、穿刺角度和深度有了更多選擇；從穿刺定位的準確性與安全性的提高、透視次數(shù)及輻射劑量的減少方面去不斷減小創(chuàng)傷［38］。當我們對LDH的認識加深，可以使得PELD被不斷完善，治療LDH患者的手術(shù)步驟被優(yōu)化，如盤中沖洗方式、手術(shù)入路及麻醉藥的使用等；術(shù)后聯(lián)合抗炎促愈等相關(guān)藥物、中藥及中醫(yī)治療手段等可以被完善，這些均在改善患者預(yù)后方面有很大價值。然而，上述部分技術(shù)的價格因素及操作復(fù)雜等問題使得它們在臨床推廣方面仍有難度，且必須指出的是，盡管這些技術(shù)在臨床上顯示出了一定的潛力，但由于相關(guān)研究的臨床應(yīng)用背景各異，不同患者對這些治療的反應(yīng)亦不盡相同，這些技術(shù)在應(yīng)用于臨床的同時，不可避免地伴隨手術(shù)并發(fā)癥等諸多問題［39］。因此，在實用性方面仍有待進一步深入研究與實踐驗證。就目前而言，PELD治療LDH已成為最流行的方式，在機器人技術(shù)應(yīng)用于脊柱手術(shù)愈加廣泛的情況下，特別是天璣骨科機器人應(yīng)用的飛速發(fā)展，未來的機器人輔助手術(shù)定能更精準、更微創(chuàng)、更安全；在強大的算力支持下，每個患者精細的個性化治療方案亦可實現(xiàn)。參考文獻［1］ 林建.經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)在腰椎間盤突出癥患者中的應(yīng)用效果研究［J］.中國醫(yī)藥科學(xué)，2022，12（4）：173-175.

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（收稿日期：2024-04-15修回日期：2024-07-19）

（編輯：潘明志）