[摘要] 目的 探究正頜手術(shù)患者不同體位下靜態(tài)露齒的差異及影響因素。方法 收集正頜術(shù)前或術(shù)后患者148 例，分別于直立位與仰臥位時(shí)拍攝照片，測(cè)量靜態(tài)露齒值，比較不同體位的差值是否具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。將患者根據(jù)性別、口內(nèi)是否有正畸托槽、測(cè)量時(shí)間（術(shù)前、術(shù)后）、術(shù)中上頜骨移動(dòng)方向（前徙、后退） 進(jìn)行分類，比較靜態(tài)露齒差值的差異。將露齒差值與年齡進(jìn)行Pearson 相關(guān)分析，探究其相關(guān)性。結(jié)果 2 種體位下靜態(tài)露齒的差值為0.99 mm±0.95 mm，二者的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.000）。不同性別的靜態(tài)露齒差值間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）；是否有正畸托槽、術(shù)前術(shù)后測(cè)量時(shí)間、不同上頜骨移動(dòng)方向的靜態(tài)露齒差值間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。露齒差值與年齡無明顯相關(guān)性（r=?0.087，P=0.291）。結(jié)論 仰臥位相較于直立位，靜態(tài)露齒會(huì)增加約0.99 mm；男性不同體位下靜態(tài)露齒差值大于女性，是否有正畸托槽、是否接受過上頜骨手術(shù)、上頜骨移動(dòng)方向、年齡對(duì)不同體位下靜態(tài)露齒的差值無影響。

[關(guān)鍵詞] 靜態(tài)露齒； 體位； 影響因素

[中圖分類號(hào)] R782.2 [文獻(xiàn)標(biāo)志碼] A [doi] 10.7518/hxkq.2024.2024099

鼻唇區(qū)美學(xué)是正頜外科重點(diǎn)關(guān)注內(nèi)容之一，和諧的鼻唇區(qū)形態(tài)是美貌的重要組成，針對(duì)鼻唇區(qū)軟組織形態(tài)的研究有很多[1]。靜態(tài)露齒定義為上唇放松狀態(tài)下，上頜中切牙切緣距唇紅下緣的垂直距離，其正常值為2～3 mm[2]，雖然不同研究、不同人種、不同性別中，靜態(tài)露齒的正常值存在差異，但可以確定的是，該值過多或過少均會(huì)影響美觀。理想的正頜手術(shù)設(shè)計(jì)需要充分考慮靜態(tài)露齒情況，通過預(yù)測(cè)上頜骨三維方向移動(dòng)對(duì)靜態(tài)露齒的影響，使患者的術(shù)后露齒盡可能接近設(shè)計(jì)值。在上頜Le FortⅠ型截骨術(shù)中，術(shù)者也需要反復(fù)觀察露齒情況，從而在露齒合適的位置固定上頜骨。然而，術(shù)中觀察時(shí)，患者處于仰臥位，其露齒情況與直立位時(shí)并不一致，會(huì)誤導(dǎo)醫(yī)生對(duì)直立位時(shí)靜態(tài)露齒值的判斷。

在國內(nèi)外現(xiàn)有研究中，針對(duì)露齒及其變化的研究較少[3]，更是缺乏不同體位下露齒值改變的研究，使得醫(yī)生在術(shù)中觀察操作時(shí)缺乏依據(jù)。本研究旨在探究直立位與仰臥位時(shí)靜態(tài)露齒值的差異，并探究其差值是否受性別、正畸托槽、測(cè)量時(shí)間、上頜骨移動(dòng)方向等影響，從而指導(dǎo)術(shù)前設(shè)計(jì)、術(shù)中操作。

1 材料和方法

1.1 一般資料

選取2021 年1 月1 日至2023 年12 月31 日于北京大學(xué)深圳醫(yī)院口腔頜面外科就診并即將接受或已接受正頜手術(shù)半年以上的148 例患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：1） 靜態(tài)露齒大于0；2） 已接受或即將接受上頜Le FortⅠ型截骨術(shù)；3） 若為術(shù)后患者，則為術(shù)后半年以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：1） 有1 顆或2 顆中切牙缺失；2） 有唇腭裂等鼻唇畸形。記錄患者的性別、是否有正畸托槽、患者術(shù)前或術(shù)后狀態(tài)、年齡、上頜骨移動(dòng)方向。所有研究對(duì)象均知情同意。

1.2 照片拍攝

直立位照片拍攝時(shí)，患者取坐位，目視前方，于自然頭位[4]時(shí)微微張口，上唇完全放松。拍攝者可輔助患者放松上唇，參照Burstone[5]關(guān)于上唇放松的方法。患者手持精度為1 mm的鋼尺置于右側(cè)口角外。拍攝者使用佳能100 mm微距鏡頭，位于患者1 m遠(yuǎn)處，使用單點(diǎn)對(duì)焦方式，對(duì)焦于患者上頜中切牙之間拍攝。仰臥位照片拍攝時(shí)，患者平躺于牙椅之上，余操作方法同前。為驗(yàn)證拍攝角度的一致性，納入10例患者，在2種體位下，間隔2 d分別拍攝照片，將對(duì)應(yīng)結(jié)果做標(biāo)準(zhǔn)一致性檢驗(yàn)。

1.3 數(shù)據(jù)測(cè)量

使用Photoshop 2020 軟件處理圖像。分別選取雙側(cè)上頜中切牙切緣中點(diǎn)，定義為A 點(diǎn)和B 點(diǎn)，選取二者中點(diǎn)定義為O 點(diǎn)。過O 點(diǎn)做線段AB 垂線，與上唇交點(diǎn)定義為C點(diǎn)，線段OC長度即為靜態(tài)露齒值（圖1）。借鑒Wang 等[6]的關(guān)于露齒的測(cè)量方法，利用Photoshop 軟件中的距離測(cè)量功能，再根據(jù)鋼尺實(shí)際長度作為比例尺，換算出實(shí)際靜態(tài)露齒值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用SPSS 26.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。D檢驗(yàn)與W檢驗(yàn)均證實(shí)數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布。將不同體位下的靜態(tài)露齒值做配對(duì)t 檢驗(yàn)，Plt;0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。將患者根據(jù)性別（男、女）、口內(nèi)是否有正畸托槽（有托槽、無托槽）、測(cè)量時(shí)間（術(shù)前、術(shù)后）、術(shù)中上頜骨移動(dòng)方向（前徙、后退）進(jìn)行分類，對(duì)其露齒差值做獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，Plt;0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。將露齒差值與年齡進(jìn)行Pearson 相關(guān)分析，計(jì)算相關(guān)系數(shù)，Plt;0.05 為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 拍攝角度一致性的驗(yàn)證

一致性檢驗(yàn)共納入10 例患者，2 種體位下間隔2 d 分別拍攝照片， 結(jié)果組內(nèi)相關(guān)系數(shù)ICC=0.992，Plt;0.05，信度良好。

2.2 不同體位下靜態(tài)露齒的差異

直立位時(shí)靜態(tài)露齒值為3.22 mm±3.03 mm，仰臥位時(shí)靜態(tài)露齒值為4.21 mm±3.97 mm。2 種體位下靜態(tài)露齒的差值為0.99 mm±0.95 mm，中位數(shù)為0.91 mm。2 種體位下靜態(tài)露齒的配對(duì)t 檢驗(yàn)結(jié)果為P=0.000，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.3 靜態(tài)露齒差值的影響因素

靜態(tài)露齒差值的影響因素分析結(jié)果見表1。統(tǒng)計(jì)分析表明，不同性別的靜態(tài)露齒差值間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）；是否有正畸托槽、術(shù)前術(shù)后測(cè)量時(shí)間、不同上頜骨移動(dòng)方向的靜態(tài)露齒差值間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。

148 例患者的平均年齡為（26.95±4.75） 歲，其中17 例患者術(shù)前術(shù)后均納入了研究。靜態(tài)露齒差值與年齡的Pearson 相關(guān)系數(shù)r=?0.087，P=0.291，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明露齒差值與年齡無明顯相關(guān)性。

3 討論

露齒是鼻唇區(qū)軟組織美學(xué)的重要組成部分之一，露齒過多或過少均會(huì)影響美觀。上頜Le FortⅠ型截骨術(shù)通過頜骨的上下、前后移動(dòng)以及旋轉(zhuǎn)來解決露齒問題。研究[7]表明，仰臥位相較于直立位，軟組織形態(tài)會(huì)有明顯變化，但目前并無關(guān)于靜態(tài)露齒差異的結(jié)果。正頜外科手術(shù)的設(shè)計(jì)，需要根據(jù)現(xiàn)有露齒情況考慮設(shè)計(jì)方案，在術(shù)中也需要不時(shí)地觀察露齒程度以決定上頜骨固定的位置。然而，仰臥位時(shí)露齒程度與直立位時(shí)并不相同，這就需要探究二者之間的差異，以便于更好地根據(jù)術(shù)中露齒情況推測(cè)術(shù)后，達(dá)到更好的手術(shù)效果。

Wang 等[6]、Bergman 等[8]研究表明，靜態(tài)露齒具有可重復(fù)性，這也是研究的基礎(chǔ)之一，保證了在獲取資料時(shí)，不同體位下上唇的肌肉放松程度一致，且不同時(shí)間下靜態(tài)露齒也可以達(dá)成一致。

測(cè)量露齒的方法有多種，常見的為頭顱側(cè)位片、錐形束CT、CT 等。但以上方法均存在局限，除拍攝時(shí)對(duì)體位的限制外，還有對(duì)咬合的要求。例如，骨性Ⅲ類患者存在前牙反覆蓋，影像學(xué)拍攝時(shí)，下前牙可能會(huì)與上唇接觸將上唇上抬，造成露齒偏多；開唇露齒患者會(huì)習(xí)慣性地緊閉雙唇，造成露齒偏少。近年來的三維攝影雖然可以獲得患者高分辨率的三維照片，但因其本身對(duì)圖像深度攝取不足的缺點(diǎn)，反而會(huì)使牙齒顯像不清。本研究的拍攝及測(cè)量方法雖然簡單，但卻更加有效，通過比例尺換算，可以將測(cè)量值精確到1/100 mm，超過了臨床檢查的精確度，使獲得的數(shù)據(jù)成為一組連續(xù)的計(jì)量資料，便于統(tǒng)計(jì)分析。事實(shí)上，臨床檢查時(shí)獲得的露齒數(shù)據(jù)也是正面觀時(shí)的二維圖像，這與本研究中拍攝的二維照片并無二致，基本可以反映臨床實(shí)際情況。此種獲取圖像及測(cè)量的方法在譚學(xué)蓮等[9]、Grover 等[10]、Watarai 等[11]的研究中也有應(yīng)用，并證實(shí)了其有效性。

有研究[12]表明，不同性別露齒的正常值存在差異，女性略大于男性。也有學(xué)者[13]探究性別對(duì)正畸或正頜后軟組織變化的影響，提出男女之間由于脂肪分布和肌肉緊張的程度不同，正畸后上唇軟硬組織內(nèi)收比例不同。基于以上兩點(diǎn)，本研究也考慮了性別對(duì)不同體位下靜態(tài)露齒差異的影響，結(jié)果顯示不同體位下男性靜態(tài)露齒差值大于女性，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。關(guān)慧娟等[14]通過Meta分析證實(shí)男性上唇厚度大于女性，羅小玲等[15]、王文婷等[16]也證實(shí)了男性口周軟組織厚度大于女性，這可能是不同性別存在露齒差異的原因之一。這提示臨床上在設(shè)計(jì)手術(shù)方案與術(shù)中操作時(shí)，對(duì)不同性別患者要有不同的考量。

由于正畸患者唇側(cè)的正畸托槽對(duì)上唇位置、突度等也會(huì)產(chǎn)生影響，因此本研究也考慮了其是否會(huì)對(duì)不同體位下靜態(tài)露齒的差異有影響。研究結(jié)果表明，托槽對(duì)不同體位下靜態(tài)露齒的差異無明顯影響。這提示，無論唇側(cè)是否存在正畸托槽，均不影響術(shù)中對(duì)露齒的判斷。

上頜Le FortⅠ型截骨的前庭溝入路，會(huì)造成前庭溝內(nèi)瘢痕形成。楊一帆等[17]研究表明，手術(shù)后上唇軟組織會(huì)出現(xiàn)變薄等變化。為了研究瘢痕對(duì)不同體位下靜態(tài)露齒差異的影響，本研究設(shè)計(jì)了術(shù)前和術(shù)后患者靜態(tài)露齒差值的比較，結(jié)果顯示手術(shù)后瘢痕對(duì)不同體位下靜態(tài)露齒的差異無明顯影響。

上頜骨移動(dòng)方向不同，會(huì)對(duì)鼻唇區(qū)軟組織形態(tài)產(chǎn)生不同的影響。但本研究是基于某一狀態(tài)下，探究露齒值的差異，因此與之前接受手術(shù)時(shí)的手術(shù)方案并無關(guān)聯(lián)。今后，我們會(huì)增加一些例如探究上頜骨移動(dòng)方向、距離等對(duì)露齒值變化的影響。

隨著年齡的增加，皮膚彈性下降、松弛，導(dǎo)致軟組織形態(tài)發(fā)生變化。為了探究年齡因素對(duì)不同體位下靜態(tài)露齒差異的影響，本研究將露齒差值與年齡做了相關(guān)分析，結(jié)果提示二者無明顯相關(guān)性。大多數(shù)正頜患者的年齡都較為集中，在該年齡段軟組織的增齡性變化并不明顯，這可能是得出此結(jié)果的原因之一。如果將研究對(duì)象的年齡范圍擴(kuò)大，可能會(huì)得到陽性結(jié)果，但此陽性結(jié)果對(duì)臨床的指導(dǎo)意義并不大，因?yàn)樵谂R床上正頜外科的患者群體絕大多數(shù)年齡在35 歲以下。

盡管本研究考慮了性別、年齡、瘢痕、唇側(cè)托槽、上頜骨移動(dòng)方向等不同影響因素下的露齒狀態(tài)，但要更準(zhǔn)確地判斷手術(shù)中的露齒狀態(tài)，還需要考慮麻醉插管以及肌肉松弛劑的影響。未來，隨著樣本量的擴(kuò)大，將會(huì)對(duì)全麻肌松狀態(tài)下及帶有經(jīng)鼻氣管插管時(shí)的露齒值進(jìn)行分析，以更接近術(shù)中的效果。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。

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（本文編輯 李彩）