Analysis of 23 cases of spontaneous perirenal urine extravasation after urinary tract obstruction

MA Peili，DAI Haitao，ZHANG Zhong，LIU Yuanhua，GUO Peichao，HU Zhenxing，PENG Changwei

（Department of Urology，The First Affiliated Hospital of Yangtze University，Jingzhou 434000，China）ABSTRACT：ObjectiveTo investigate the clinical manifestations and explore the experience of diagnosis and treatment of spontaneous perirenal urine extravasation after urinary tract obstruction so as to improve the understanding of the disease.MethodsThe clinical data of 23 patients with spontaneous perirenal urine extravasation after obstruction treated at our hospital during 2018 and 2020 were retrospectively analyzed，including the primary diseases，clinical manifestations，imaging examination，treatment and prognosis. The key points of diagnosis and treatment were summarized.ResultsOf the 23 patients，there were 15 males and 8 females，with an average age of 43.4 years. These cases were diagnosed by imaging tests such as ultrasound，computed tomography urography （CTU） and" CT. Ureteroscopic lithotripsy was performed in 3 patients with ureteral calculi，retrograde ureteral catheterization in 4 patients and percutaneous nephrostomy in 13 patients. Afterwards，a second phase surgery was performed based on the patients condition. Of the 3 patients with tumor metastasis who underwent retrograde ureteral catheterization，2 operation were successful，and 1 operation failed and then converted to nephrostomy and drainage under B-ultrasound localization.ConclusionCTU should be performed as soon as possible to make a definite diagnosis. Treatment can be achieved with ureteral retrograde catheterization or percutaneous nephrostomy to achieve local decompression，followed by secondary surgery to treat the primary cause of obstruction.

KEY WORDS：urinary tract obstruction；spontaneous urinary extravasation；computed tomography urography；upper urinary stones；percutaneous nephrostomy摘要：目的探討尿路梗阻后自發(fā)性腎周尿外滲的臨床表現(xiàn)和診治經(jīng)驗(yàn)，提高對該疾病的認(rèn)識。方法回顧性分析2018年—2020年長江大學(xué)附屬第一醫(yī)院收治的23例尿路梗阻后自發(fā)性腎周尿外滲患者的臨床資料，對其原發(fā)疾病、臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查、治療方法及預(yù)后進(jìn)行分析，總結(jié)尿路梗阻后自發(fā)性腎周尿外滲的診治要點(diǎn)。結(jié)果23例尿路梗阻后自發(fā)性腎周尿外滲患者中男性15例、女性8例，平均年齡43.4歲，均通過B超、計算機(jī)斷層掃描尿路造影、計算機(jī)斷層掃描等影像學(xué)檢查確診。3例輸尿管結(jié)石患者直接行輸尿管鏡碎石術(shù)，4例患者先行輸尿管逆行置管、13例患者先行經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)，之后均根據(jù)病情行二期手術(shù)治療。3例腫瘤轉(zhuǎn)移患者均首選輸尿管逆行置管，2例成功，1例失敗改行B超定位下腎穿刺造瘺引流術(shù)。結(jié)論尿路梗阻后自發(fā)性腎周尿外滲行尿路造影檢查可明確診斷，可先采用輸尿管逆行置管或經(jīng)皮腎穿刺造瘺再行二期手術(shù)治療尿路梗阻原發(fā)病。

關(guān)鍵詞：尿路梗阻；自發(fā)性尿外滲；計算機(jī)斷層掃描尿路造影；上尿路結(jié)石；經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)

中圖分類號：R691.2文獻(xiàn)標(biāo)志碼：ADOI：10.3969/j.issn.1009-8291.2024.10.006

尿路梗阻后自發(fā)性尿外滲是一種因尿路梗阻導(dǎo)致的上尿路壓力異常升高而出現(xiàn)尿液自發(fā)性外滲的現(xiàn)象。診斷時需排除因外傷、腎輸尿管疾病或不當(dāng)醫(yī)療操作等因素導(dǎo)致的尿液外滲。尿路梗阻后自發(fā)性尿外滲常發(fā)生于腎周區(qū)域，但也可能出現(xiàn)在腹膜后輸尿管走行區(qū)，甚至突破腹膜進(jìn)入腹腔[1]ADDINNE.Ref.{BAB6FC8B-59A3-4796-A15D-8B3F4EAD0AC8}。由于發(fā)病率相對較低，臨床上對該病的認(rèn)識不足，若診斷不及時或治療不當(dāng)，易引發(fā)嚴(yán)重的并發(fā)癥。本文總結(jié)了23例尿路梗阻后自發(fā)性尿外滲患者的臨床特點(diǎn)，為該疾病的診治提供參考。

1資料與方法

1.1病例資料 回顧性分析2018年—2020年就診于長江大學(xué)附屬第一醫(yī)院，確診為尿路梗阻后自發(fā)性腎周尿外滲的23例患者的臨床資料，其中男性15例、女性8例，平均年齡43.4（19～71）歲。發(fā)病前均無明顯外傷史、劇烈活動史，近期均未行泌尿系有創(chuàng)檢查或手術(shù)。

患者主要的臨床表現(xiàn)為腰背部疼痛（18例，783%）、發(fā)熱（10例，43.5%）、鏡下/肉眼血尿（10例，43.5%）、下尿路刺激癥狀（9例，39.1%）、消化道癥狀（7例，30.4%）、急腹癥（3例，13.0%）。

1.2治療方法 所有患者術(shù)前均行實(shí)驗(yàn)室常規(guī)檢查（血、尿常規(guī)，肝腎功能及電解質(zhì)等），影像相關(guān)檢查包括B超、計算機(jī)斷層掃描尿路造影（computed tomography urography，CTU），腎功能不全者行計算機(jī)斷層掃描（computed tomography，CT）。

患者入院后均常規(guī)行抗感染治療（哌拉西林他唑巴坦）。感染控制后根據(jù)患者的具體情況選擇個性化的治療方法，單純輸尿管結(jié)石患者行患側(cè)輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)（ureteroscopic lithotripsy，URL）、單純腎結(jié)石患者行經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）、腎結(jié)石合并輸尿管結(jié)石的患者均采取一期PCNL術(shù)+同側(cè)URL；腎盂輸尿管連接處狹窄（obstruction of ureteropelvic junction，UPJO）患者行腹腔鏡下腎盂輸尿管成形術(shù)。所有患者術(shù)后患側(cè)輸尿管常規(guī)留置D-J管1根，結(jié)石患者于術(shù)后1個月拔除D-J管，UPJO患者于術(shù)后3個月拔除。

2結(jié)果

23例患者中2例右腎結(jié)石、4例右側(cè)輸尿管結(jié)石、3例右側(cè)輸尿管結(jié)石并右腎積水、3例左輸尿管結(jié)石并左腎積水、4例左腎結(jié)石并左側(cè)輸尿管結(jié)石、2例左側(cè)UPJO、2例宮頸癌轉(zhuǎn)移、1例前列腺增生、1例左側(cè)輸尿管腫瘤、1例直腸癌轉(zhuǎn)移。所有患者B超均提示有不同程度的腎盂輸尿管擴(kuò)張積水，其中11例患者可見腎周混合回聲病灶，提示積液合并感染。13例患者行CTU均發(fā)現(xiàn)腎盂或輸尿管積水，腎周或腎門區(qū)模糊團(tuán)片狀影，排泄期可見腎周外滲尿液強(qiáng)化（圖1A、B）。2例患者因腎功能不全行CT平掃，報告提示尿液外滲（圖1C、D）。實(shí)驗(yàn)室檢查提示血白細(xì)胞升高21例、血肌酐升高19例。具體治療方式見表1。

本研究16例（69.6%）患者為泌尿系結(jié)石，3例（13.0%）輸尿管結(jié)石患者直接行URL，其中1例術(shù)后未見相關(guān)并發(fā)癥，2例術(shù)后出現(xiàn)寒戰(zhàn)、感染等全身炎癥反應(yīng)綜合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）相關(guān)癥狀，予以加強(qiáng)抗感染治療后好轉(zhuǎn)，其余泌尿系結(jié)石患者未見并發(fā)癥發(fā)生。3例（13.0%）腫瘤轉(zhuǎn)移患者均首選輸尿管逆行置管，2例成功、1例失敗后改行B超定位下腎穿刺造瘺引流術(shù)。輸尿管逆行置管的患者每3月更換D-J管1次，在2年隨訪期間均由于更換D-J管失敗而行B超定位下腎穿刺造瘺術(shù)。

1例（4.3%）前列腺增生患者因雙腎積水、腎功能不全行導(dǎo)尿+雙側(cè)腎穿刺造瘺術(shù)，復(fù)查腎功能正常后行前列腺電切術(shù)；2例（8.7%）UPJO患者行腎穿刺造瘺術(shù)，留置造瘺管1周后行腹腔鏡下腎盂輸尿管成型術(shù)；1例（4.3%）輸尿管腫瘤患者行腎穿刺造瘺術(shù)，1周后行腹腔鏡下輸尿管癌根治性切除術(shù)。

患者在入院治療后1～2 d發(fā)熱癥狀消失，1～5 d疼痛癥狀消失。術(shù)后3個月復(fù)查CT可見尿液外滲情況較前明顯吸收，復(fù)查腎功能均明顯好轉(zhuǎn)，術(shù)后患者均康復(fù)出院。

3討論

1961年HINMAN[2]ADDINNE.Ref.{BE5A4A7F-E263-4694-B545-D8694125B3B1}提出急性尿路梗阻可使腎盂內(nèi)壓力迅速升高，當(dāng)腎盂內(nèi)壓力超過濾過壓時，可在顯微鏡下看到解剖最為薄弱的腎盞穹窿部發(fā)生破裂，尿液通過擴(kuò)張的腎盂、輸尿管壁或者腎盞、腎實(shí)質(zhì)間的腔隙滲出腎外。目前認(rèn)為尿液可通過以下途徑發(fā)生外滲：①尿液經(jīng)腎臟穹窿撕裂部滲出；②尿液經(jīng)撕裂的輸尿管或腎盂處滲出[3]ADDINNE.Ref.{64A244BD-5030-4B00-9B9B-B99313AA413E}。前者發(fā)生的主要原因是急性尿路梗阻導(dǎo)致腎盂內(nèi)壓力驟升，尿液返流至腎竇，這被認(rèn)為是一種生理性保護(hù)機(jī)制，通過減少腎內(nèi)壓避免腎盂高壓損傷[4]ADDINNE.Ref.{BDD33C6C-5F38-49F6-8B36-D3CD7B155895}；后者發(fā)生的主要原因是結(jié)石通過時造成的直接損傷[5]ADDINNE.Ref.{7A7FC5A3-7B10-4322-8700-7019CBCA6E84}。

本病起病急，臨床癥狀多不典型，以腰背部疼痛為主，容易發(fā)生誤診并延誤治療。腹部平片和B超簡便易行，常作為急診篩查的首選[6]。CT平掃較以上兩種檢查在診斷上具有優(yōu)勢，可直觀地顯示尿路結(jié)石，包括一些間接征象如腎盂輸尿管積水?dāng)U張、腎周積液、腎臟腫大等[7]ADDINNE.Ref.{2AD91581-78AD-4194-965C-158150B88CDA}。但CT平掃不能直接提供尿液外滲的證據(jù)，而CTU或磁共振尿路成像（magnetic resonance urography，MRU）能有效解決這一問題。CTU及MRU不僅能通過造影劑外滲間接提供尿外滲的證據(jù)，還能顯示尿外滲的范圍，對病因的診斷有很大幫助。靜脈泌尿系造影（intravenous pyelogram，IVP）也可以顯示尿液外滲部位，但屬于有創(chuàng)操作，臨床較多使用CTU[8]。

分析本研究患者資料并結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，我們對該疾病的臨床癥狀做了歸納分析：①發(fā)病早期有腎絞痛或不典型腹部疼痛，伴有肉眼血尿或尿常規(guī)結(jié)果異常等；②疼痛發(fā)作給予解痙擴(kuò)血管治療未緩解，并逐漸加重或全腹蔓延；③患側(cè)出現(xiàn)腹痛、腹肌緊張、壓痛及反跳痛等急性腹膜炎表現(xiàn)，患側(cè)腎區(qū)叩擊痛明顯；④影像學(xué)檢查提示腎盂輸尿管積水、腎周滲液、尿路結(jié)石、腹腔積液等征象；⑤實(shí)驗(yàn)室檢查多伴有血白細(xì)胞和血肌酐升高等。

該疾病首要的治療原則為減輕腎臟內(nèi)壓力。減輕壓力的方法可以分為解除尿路梗阻和穿刺引流。故具體治療方案可分為2種，一種是一期手術(shù)直接解除尿路梗阻；另一種則是一期引流，二期再針對病因治療。解除尿路梗阻的方法有多種，如在膀胱鏡或輸尿管鏡下逆行留置輸尿管導(dǎo)管或D-J管，起到支撐引流作用；對于輕度尿外滲患者，若符合手術(shù)指征且已明確診斷，可一期行手術(shù)治療原發(fā)??；對于不能行一期手術(shù)或置管失敗的患者，可于B超引導(dǎo)下行經(jīng)皮腎穿刺造瘺引流術(shù)，若腹腔內(nèi)尿液滲入較多，可同時行腹腔穿刺引流，避免尿外滲和尿液回流吸收引發(fā)并發(fā)癥，待患者病因明確及感染控制后再針對不同病因治療原發(fā)病。

引起尿路梗阻的主要原因包括尿路結(jié)石、尿路內(nèi)外腫瘤堵塞或壓迫、腹膜后纖維化、前列腺增生、包莖、妊娠、靜脈泌尿系造影檢查等[9]。文獻(xiàn)報道尿路結(jié)石引起的上尿路梗阻最為常見，約占總數(shù)的73%[10]，與本研究的結(jié)論類似，在23例腎周尿外滲患者中，上尿路梗阻占70%。由于存在輸尿管結(jié)石完全嵌頓或者合并輸尿管狹窄的可能，逆行置入D-J管或輸尿管導(dǎo)管失敗可能加重尿外滲。根據(jù)臨床數(shù)據(jù)分析，建議泌尿系結(jié)石合并腎積水的尿外滲患者首選行B超定位下經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)，一方面行腎外引流更易控制泌尿系感染，另一方面對于腎盂輸尿管連接處、輸尿管上段梗阻及腎結(jié)石患者，穿刺點(diǎn)盡可能選擇腎中盞有利于后期PCNL的順利進(jìn)行。對于中下段結(jié)石，也可先行經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)，二期行輸尿管鏡碎石術(shù)，術(shù)中可開放腎造瘺管，避免引起集合系統(tǒng)高壓，降低術(shù)中、術(shù)后尿膿毒癥甚至感染性休克等并發(fā)癥的發(fā)生率。

對于輸尿管外腫瘤壓迫所致的尿外滲，治療的首要原則是解除尿路梗阻，可優(yōu)先考慮留置D-J管；對于輸尿管腫瘤優(yōu)先采用經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)，術(shù)后可經(jīng)造瘺管行順行泌尿系造影，進(jìn)一步明確診斷。輸尿管腫瘤引起尿外滲的根本治療方法是行腫瘤根治性切除術(shù)，必要時加用放療、化療以預(yù)防腫瘤復(fù)發(fā)。對于尿路外腫瘤壓迫所致尿外滲，應(yīng)積極完善相關(guān)影像學(xué)及血清腫瘤標(biāo)志物檢查，以明確診斷并及時聯(lián)系相關(guān)科室協(xié)助治療。對于良性腫物壓迫，如巨大子宮肌瘤、卵巢囊腫等以及惡性腫瘤未累及輸尿管者，積極行原發(fā)病治療后，有望在術(shù)后拔除D-J管或腎造瘺管。對于惡性腫瘤晚期患者，無法行根治手術(shù)或已行手術(shù)治療后發(fā)生復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移無法再行手術(shù)治療者，則需終身留置D-J管或腎造瘺管，并定期更換。

惡性腫瘤術(shù)后引起的腹膜后纖維化可能導(dǎo)致腎積水甚至尿路梗阻后尿外滲，多發(fā)生在腫瘤中晚期，不能耐受輸尿管松解術(shù)[11]。若為特發(fā)性腹膜后纖維化，可行輸尿管松解術(shù)，術(shù)前留置D-J管，TANAKA等[12]ADDINNE.Ref.{7AF485F9-19BD-4C62-9A8D-92BC666E542D}報道腹腔鏡下輸尿管松解術(shù)較傳統(tǒng)開放手術(shù)更具優(yōu)勢；也可行回腸代輸尿管手術(shù)，局段回腸抗返流方法可能取得較好的效果[13]ADDINNE.Ref.{1E993BE6-8BDB-4409-9D89-45FE00F298B5}。

有些良性疾病，如先天性輸尿管狹窄、UPJO、良性前列腺增生、重復(fù)腎畸形所致腎積水引起尿液外滲，應(yīng)先解除尿路梗阻，行經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)，再處理原發(fā)疾病。對于其他少數(shù)罕見病因引起的尿路梗阻后尿外滲，如妊娠子宮壓迫輸尿管，則只能考慮行經(jīng)皮腎穿刺造瘺引流術(shù)，待胎兒娩出后再拔除腎造瘺管。

分析本組患者臨床資料及跟蹤隨訪結(jié)果，由于輸尿管逆行置管的局限性，和B超定位下精準(zhǔn)經(jīng)皮腎穿刺造瘺技術(shù)的成熟和普及，對于發(fā)生急性尿路梗阻后自發(fā)性腎周尿外滲的患者，尤其是結(jié)石合并感染患者，需盡早解除尿路梗阻，治療上應(yīng)首選B超定位下經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)。其優(yōu)勢在于：一方面可以有效地控制感染；另一方面對于輸尿管結(jié)石所致尿路梗阻，二期手術(shù)時可以有效減小腎盂內(nèi)灌注壓力從而減少術(shù)中、術(shù)后尿源性膿毒血癥甚至感染性休克等并發(fā)癥的發(fā)生率。而對于某些無法針對病因治療的患者，如晚期腫瘤患者，需定期更換引流管，但可能存在后期腫瘤進(jìn)展無法成功更換D-J管的情況，隨著各級醫(yī)院造瘺門診的普及，B超定位下腎穿刺造瘺及定期更換腎造瘺管顯得更加便捷有效。

結(jié)合以往文獻(xiàn)報道，急性尿路梗阻后自發(fā)性腎周尿外滲，尤其是合并感染的患者，有較高的發(fā)病率和死亡率。延誤診斷和治療可能導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥，如腎功能衰竭、膿腫形成、尿液瘤以及感染性休克。及時識別和了解這種疾病的特征對于減輕與之相關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率至關(guān)重要，應(yīng)盡快完善B超及CT檢查以明確原發(fā)病因，及時處理原發(fā)病，治療上首選經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)、腎外引流作為處理措施，以解除尿路梗阻。由于本研究收集患者數(shù)量有限，可能存在一定的偶然因素，結(jié)論的有效性仍需進(jìn)一步探討。

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（編輯郭楚君）