摘要：運動腦震蕩（sport-related concussion）是一種常見且逐漸被大家重視的運動相關(guān)損傷。因缺乏診斷的金標(biāo)準(zhǔn)和臨床表現(xiàn)的復(fù)雜性，尚未得出針對于腦震蕩后重返賽場的明確標(biāo)準(zhǔn)。文章歸納總結(jié)近年來的研究成果，包括運動腦震蕩后重返賽場的評估指標(biāo)和階段、參考因素及關(guān)于身體和認(rèn)知休息的建議，旨在為運動腦震蕩后重返賽場的評價標(biāo)準(zhǔn)尋找新的突破，為制訂重返賽場指南提供理論支撐。

關(guān)鍵詞：運動腦震蕩；重返賽場；運動員；SCAT5

腦震蕩是指頭部遭受外力打擊后，即刻發(fā)生短暫的腦功能障礙。輕度的沖擊可導(dǎo)致大腦功能的缺陷，如記憶力、注意力、本體感覺和心理健康的改變^[1]。運動腦震蕩是運動員群體中較為常見的運動損傷，特別是在同場競技類運動項目，例如橄欖球、足球、冰球等接觸類項目，或拳擊、摔跤等格斗類項目中。有數(shù)據(jù)顯示：橄欖球比賽中，運動員腦震蕩發(fā)生率最高（平均每1，000小時發(fā)生3.89次腦震蕩）^[2]。運動腦震蕩往往對運動成績產(chǎn)生負(fù)面影響，尤其是在運動員未完全恢復(fù)的情況下^[3]。此外，經(jīng)歷過腦震蕩的運動員在結(jié)束運動職業(yè)生涯后仍可能出現(xiàn)長期健康問題，包括神經(jīng)退行性疾?。ㄈ缏詣?chuàng)傷性腦病^[4]、阿爾茨海默癥^[5]或輕度認(rèn)知障礙^[6]）和發(fā)展為情感障礙（如抑郁癥^[7]）。

有數(shù)據(jù)顯示，每年在美國統(tǒng)計的運動腦震蕩損傷事件約為10，560起?？傮w而言，在比賽中發(fā)生腦震蕩的可能性遠(yuǎn)高于訓(xùn)練期間，復(fù)發(fā)率約為9.0%，有90%的第二次腦震蕩發(fā)生在第一次腦震蕩的７～10天內(nèi)，且大多數(shù)復(fù)發(fā)于與球員接觸過程中^[8]。重返賽場的時機(jī)不對，以及在沒有充分的身體和心理準(zhǔn)備的情況下過早重返賽場，往往是腦震蕩復(fù)發(fā)的最重要風(fēng)險因素。部分原因是運動員急于恢復(fù)競技狀態(tài)，另一部分是由于過早恢復(fù)比賽可能導(dǎo)致再次受傷。故需要臨床醫(yī)生對重返賽場作出正確的判斷，并且明確重返賽場的標(biāo)準(zhǔn)。

重返賽場（return to play）是指運動員具備傷前擁有的運動能力，并且恢復(fù)至損傷前的運動水平。除此之外，還需具備積極、自信和樂觀的心理狀態(tài)。因此與健康人群重返運動（return to sport）相比，運動員重返賽場的要求更高，標(biāo)準(zhǔn)更為細(xì)化^[9]。重返賽場的評價過程就是對運動員治療效果和康復(fù)效果的評價^[10]。從運動醫(yī)學(xué)的角度來看，重返賽場時機(jī)的選擇依賴于損傷程度的診斷以及各階段康復(fù)計劃的制定。然而，腦震蕩后的沖擊對運動員神經(jīng)系統(tǒng)和心理健康的負(fù)面影響不容忽視并且個體差異較大，故目前運動員腦震蕩損傷后的康復(fù)進(jìn)程仍存在爭議。SCAT5是目前公認(rèn)的對腦震蕩后或疑似腦震蕩運動員的臨床評估標(biāo)準(zhǔn)^[11]，SCAT5內(nèi)容主要包括主觀感覺癥狀、認(rèn)知功能以及平衡和姿勢穩(wěn)定性。根據(jù)國外多項相關(guān)研究^[12-16]（表1）可將重返賽場評估標(biāo)準(zhǔn)劃分為以下三個主要方面：分級癥狀檢查、神經(jīng)心理測試和平衡評估。

根據(jù)目前國內(nèi)對運動性腦震蕩的研究，在運動性腦震蕩的生理機(jī)制，評估、評估工具開發(fā)與康復(fù)進(jìn)程等方面，我國仍處于相對落后的狀態(tài)，西方國家起主導(dǎo)作用。本綜述結(jié)合運動腦震蕩當(dāng)前研究進(jìn)展，旨在為運動腦震蕩后重返賽場的評價標(biāo)準(zhǔn)尋找新的突破，為制訂重返賽場指南提供理論支撐。

1 運動員腦震蕩后的系統(tǒng)處理方法

腦震蕩后重返賽場的系統(tǒng)處理方法需要運動醫(yī)學(xué)臨床醫(yī)生準(zhǔn)確的診斷和指導(dǎo)運動員適當(dāng)?shù)男菹⒑吞峁┛茖W(xué)的康復(fù)計劃。Kissick等人^[17]提出了一個概括性的系統(tǒng)方法，包括了腦震蕩后四個重要的關(guān)鍵點，即“4R”：鑒別診斷（Recognition）、應(yīng)對策略（Response）、康復(fù)訓(xùn)練（Rehabilitation）和重返賽場（Return to play）。由于腦震蕩后癥狀持續(xù)時間較短并且有一些運動員自身掩飾等因素，使得其診斷具有挑戰(zhàn)性。一旦出現(xiàn)疑似腦震蕩情況，正確的處理方法是讓運動員立即退出比賽，并開始評估，此做法有助于保護(hù)運動員免受進(jìn)一步損傷，并為適當(dāng)?shù)闹委熖峁┮罁?jù)。診斷后康復(fù)即可實施，這有利于運動員有效、安全地重返賽場?？祻?fù)分為三個階段——相對休息、逐步恢復(fù)功能活動和恢復(fù)特定的體育活動。當(dāng)腦震蕩癥狀消失后，可以為進(jìn)入重返賽場做準(zhǔn)備，并對未來減少腦震蕩復(fù)發(fā)制定針對性的策略。

影響運動腦震蕩癥狀預(yù)后的因素有很多，目前國外學(xué)者針對以下幾個方面對可能影響運動腦震蕩預(yù)后的因素進(jìn)行了對比分析：（1）性別：有證據(jù)表明，與男性相比，成年女性出現(xiàn)腦震蕩后癥狀的風(fēng)險更大，癥狀更為嚴(yán)重^[26]，但未成年女性則不然。成年女性在運動腦震蕩后出現(xiàn)頭痛、頭暈、疲倦、易怒和注意力不集中的風(fēng)險較高，并且受傷后認(rèn)知功能下降更顯著^[27]。（2）記憶及精神狀態(tài)：Carol等^[28]對111名來自美國和澳大利亞職業(yè)足球腦震蕩運動員進(jìn)行隨訪，所有高中和大學(xué)的運動員參與者在腦震蕩后癥狀都在傷后16天內(nèi)得到緩解。根據(jù)傷后24小時內(nèi)評估報告顯示，前期存在記憶問題（例如逆行性失憶、進(jìn)行性失憶或失去方向感）的運動員表現(xiàn)出更多種類的精神癥狀并且需要更長的恢復(fù)時間^[29]。（3）認(rèn)知功能：一項有關(guān)高風(fēng)險類運動員^[30]腦震蕩后的研究顯示，在損傷后1—2天內(nèi)對足球運動員的認(rèn)知功能進(jìn)行測試，結(jié)果表明：認(rèn)知功能的下降會使其損傷的持續(xù)時間延長，例如意識喪失（LOC）。

目前，尚無一項“金標(biāo)準(zhǔn)”來評定腦震蕩后的重返賽場，需要按運動員大腦受損情況及臨床的恢復(fù)情況循序漸進(jìn)，分階段進(jìn)行評估。蘇黎世共識^[18]是迄今為止最廣為接受的重返賽場階段性建議，該建議基于大量腦震蕩臨床知識作為研究背景，運用系統(tǒng)化的處理方式，對腦震蕩后重返賽場采取分級漸進(jìn)的方法。在大多數(shù)情況下，運動員的體征和癥狀會在幾天內(nèi)自主緩解，重返賽場需要經(jīng)過嚴(yán)格的評估測量，并且與賽前所測基線進(jìn)行比較，綜合評判后各指標(biāo)均恢復(fù)到基線或規(guī)范值方可重返賽場。圖1是蘇黎世共識聲明中腦震蕩重返賽場的階段具體內(nèi)容。

2 運動員腦震蕩后重返賽場的參考因素

2.1 場邊評估

目前公認(rèn)且最常使用的場邊評估工具是運動性腦震蕩評估工具——第五版（SCAT5）^[19]，它包括了檢測危險信號、可觀察到的腦震蕩跡象、即時記憶、格拉斯哥昏迷量表、頸椎評估、運動員病史、癥狀評估、認(rèn)知篩查、神經(jīng)系統(tǒng)篩查和延遲記憶。SCAT5的神經(jīng)系統(tǒng)檢查還包括平衡測試（Romberg測試），平衡誤差評分系統(tǒng)是一種更靈敏的測試，它方便快捷能更準(zhǔn)確地識別腦震蕩患者^[20]；然而，針對檢查頭部損傷頗有意義的動眼神經(jīng)檢查并不詳細(xì)。前庭眼動系統(tǒng)的評估可使用前庭眼運動篩查（VOMS）工具，VOMS可以測試平追蹤，水平及垂直掃視等^[21]。

2.2 時機(jī)的選擇

Michael等人^[31]對運動員重返賽場的時機(jī)進(jìn)行了探究，大多數(shù)是在同一場比賽中或在腦震蕩后幾天內(nèi)考慮重返賽場的。在一項針對117名澳大利亞足球運動員的前瞻性研究中，超過90%的人在沒有錯過一場比賽的情況下重返賽場（即傷后6-9天）。其余的一部分人只錯過了1場比賽就恢復(fù)正常比賽。Pellman等人^[16]發(fā)現(xiàn)，在650名出現(xiàn)腦震蕩的美式足球運動員中，有15%立即回到賽場，而34%的人經(jīng)過暫時休息，在同一場比賽中復(fù)出。通常在比賽中，當(dāng)運動員出現(xiàn)即時記憶問題、存在或多于4個相關(guān)癥狀、頭痛超過60小時這類情況下，必須密切關(guān)注運動員的損傷情況并延遲重返賽場的時間。然而，此類研究存在一定的局限性，癥狀的消失并不意味著不存在潛在風(fēng)險，在較短時間內(nèi)的重返賽場是否影響到對運動員潛在的精神狀況、場上表現(xiàn)和職業(yè)生涯，還尚無定論，仍需辯證看待。

2.3 休息

腦震蕩后良好的休息是恢復(fù)的基礎(chǔ)。根據(jù)美國運動醫(yī)學(xué)會^[22]和國際運動腦震蕩共識會議的建議^[23]，診斷當(dāng)天不能重返賽場，并且在急性癥狀消失之前，身體和認(rèn)知方面的休息最為重要。傳統(tǒng)的休息方案建議嚴(yán)格避免運動及電子產(chǎn)品、書籍等認(rèn)知刺激活動，而如今許多研究者認(rèn)為這會導(dǎo)致焦慮癥狀和社會孤立等。損傷24～48小時后，在保證患者的認(rèn)知和體力活動沒出現(xiàn)惡化的前提下，可以鼓勵患者逐漸重新進(jìn)行這些活動。

2.4 其他

在處理腦震蕩和讓運動員重返運動活動時，還應(yīng)該意識到其他一些因素。例如應(yīng)該考慮到運動員的年齡。未成年運動員可能需要更多的時間來恢復(fù)，因為他們的大腦仍在發(fā)育中，應(yīng)該采取積極的預(yù)防措施，使其比成年運動員有更多的恢復(fù)時間來重返賽場^[24]。此外，具有多次腦震蕩損傷史的運動員要格外注意：多次腦震蕩可能導(dǎo)致嚴(yán)重的神經(jīng)認(rèn)知缺陷。除了多次數(shù)外，高頻率和恢復(fù)時間較長的腦震蕩運動員都應(yīng)更加關(guān)注，應(yīng)采取更保守的治療和進(jìn)度更為緩慢的重返賽場方案。然而，迄今為止暫無具體的腦震蕩次數(shù)提示傷者賽季結(jié)束或退役，并對這些運動員進(jìn)行全面的神經(jīng)心理評估和使用先進(jìn)的成像技術(shù)^[25]。

3 結(jié)語

腦震蕩后運動員重返賽場是一個錯綜復(fù)雜的過程。運動員的長期健康和安全是重返賽場的首要前提。雖然通過眾多研究可以總結(jié)出最佳的重返賽場建議，但這些策略必須根據(jù)癥狀的嚴(yán)重程度、治療目標(biāo)和以往的腦震蕩損傷史，針對患者進(jìn)行個性化調(diào)整。臨床醫(yī)生需要通過詳細(xì)的分級癥狀檢查、神經(jīng)認(rèn)知測試和平衡功能來判定是否能重返賽場。

參考文獻(xiàn)

[1]Baker H， Rizzi A， Athiviraham A.Injury in the Women's National Basketball Association （WNBA） From 2015 to 2019[J].Arthrosc Sports Med Rehabil，2020，16，2（3）：213-217.

[2]Prien A， Grafe A， R?ssler R， Junge A，Verhagen E. Epidemiology of Head Injuries Focusing on Concussions in Team Contact Sports： A Systematic Review[J].Sports Med，2018，48（4）：953-969.

[3]Walker J， Marigi EM， Dancy M，etal. Concussions in the Women's National Basketball Association： Analysis of Incidence， Return-to-Play Timing， and Player Performance From 1997 to 2020. Orthop [J].Sports Med，2022，22，10（7）.

[4]McKee AC， Cantu RC， Nowinski CJ，etal.Chronic traumatic encephalopathy in athletes： progressive tauopathy after repetitive head injury[J]."Neuropathol Exp Neurol，2009，68（7）：709.

[5]Lehman EJ， Hein MJ， Baron SL， etal. Neurodegenerative causes of death among retired National Football League players[J].Neurology，2012，79（19）：1970.

[6]Guskiewicz KM， Marshall SW， Bailes J，etal. Association between recurrent concussion and late-life cognitive impairment in retired professional football players[J].Neurosurgery，2005，57（4）：719.

[7]Guskiewicz KM， Marshall SW， Bailes J，etal. Recurrent concussion and risk of depression in retired professional football players[J].Med Sci Sports Exerc，2007，39（6）：903.

[8]Zuckerman SL， Kerr ZY， Yengo-Kahn A， etal. Epidemiology of Sports-Related Concussion in NCAA Athletes From 2009-2010 to 2013-2014： Incidence， Recurrence， and Mechanisms[J].Sports Med，2015，43（11）：2654.

[9]van der Horst N， van de Hoef S， Reurink G，etal. Return to Play After Hamstring Injuries： A Qualitative Systematic Review of Definitions and Criteria[J].Sports Med， 2016，46（6）：899-912.

[10]孫君志，胡世亮，左魯玉，等.運動員重返賽場：模型、評價與應(yīng)用[J].成都體育學(xué)院學(xué)報，2021，47（3）：86-93.

[11]Echemendia RJ， Meeuwisse W， McCrory P， et al. The Sport Concussion Assessment Tool 5th Edition （SCAT5）： Background and rationale[J].Sports Med，2017，51（11）：848-850.

[12]Covassin T， Stearne D， Elbin R III. Concussion history and postconcussion neurocognitive performance and symptoms in collegiate athletes[J].Athl Train，2008（43）：119.

[13]Field M， Collins MW， Lovell MR，etal. Does age play a role in recovery from sports-related concussion？ A comparison of high school and collegiate athletes[J]."Pediatr，2003（142）：546.

[14]Gardner A， Shores EA， Batchelor J. Reduced processing speed in rugby union players reporting three or more previous concussions[J].Arch Clin Neuropsychol，2010（25）：174.

[15]Erlanger D， Kaushik T， Cantu R， et al. Symptom-based assessment of the severity of a concussion[J]."Neurosurg，2003（98）：477.

[16]Pellman EJ， Viano DC， Casson IR， etal. Concussion in professional football： players returning to the same gamedpart 7[J].Neurosurgery，2005（56）：79-92.

[17]Kissick J， Johnston KM. Return to play after concussion： principles and practice[J].Sport Med，2005，15（6）：426.

[18]McCrory P， Meeuwisse W， Johnston K，etal. Consensus statement on Concussion in Sport 3rd International Conference on Concussion in Sport held in Zurich， November 2008[J].Sport Med，2009，19（3）：185-200.

[19]Waltzman D， Womack LS， Thomas KE， etal. Trends in Emergency Department Visits for Contact Sports-Related Traumatic Brain Injuries Among Children - United States， 2001-2018[J].MMWR Morb Mortal Wkly Rep，2020，69（27）：870-874.

[20]Furman GR， Lin CC， Bellanca JL， etal. Comparison of the balance accelerometer measure and balance error scoring system in adolescent concussions in sports[J].Sports Med，2013，41（6）：1404.

[21]Mucha A， Collins MW， Elbin RJ， etal.A Brief Vestibular/Ocular Motor Screening （VOMS） assessment to evaluate concussions： preliminary findings[J]."Sports Med，2014，42（10）：2479.

[22]Harmon KG， Drezner JA， Gammons M， et al. American Medical Society for Sports Medicine position statement： concussion in sport[J]."Sports Med，2013，47（1）：15-26.

[23]McCrory P， Meeuwisse W， Aubry M， et al. Consensus statement on concussion in sport—the 4th International Conference on Concussion in Sport held in Zurich， November 2012[J]."Sport Med，2013，23（2）：89-117.

[24]d'Hemecourt P. Subacute symptoms of sports-related concussion： outpatient management and return to play[J].Clin Sports Med，2011，30（1）：63-72.

[25]Broglio SP， Cantu RC， Gioia GA， etal.National Athletic Trainer's Association. National Athletic Trainers' Association position statement： management of sport concussion[J]."Athl Train，2014，49（2）：245.

[26]Cancelliere C， Hincapié CA， Keightley M， et al. Systematic review of prognosis and return to play after sport concussion： results of the International Collaboration on Mild Traumatic Brain Injury Prognosis[J].Arch Phys Med Rehabil，2014，95（3 Suppl）：210.

[27]Preiss-Farzanegan SJ， Chapman B， Wong TM， etal. Therelationship between gender and postconcussion symptoms after sportrelated mild traumatic brain injury[J].PM R，2009（1）：245.

[28]Erlanger D， Kaushik T， Cantu R， et al. Symptom-based assessment ofthe severity of a concussion[J].Neurosurg，2003（98）：477.

[29]Lovell MR， Collins MW， Iverson GL， et al. Recovery from mildconcussion in high school athletes[J].Neurosurg 2003（98）：296-301.

[30]Pellman EJ， Viano DC， Casson IR， et al. Concussion in professional football： repeat injuriesdpart 4"[J].Neurosurgery，2004（55）：860.

[31] Makdissi M， McCrory P， Ugoni A， etal. Brukner P. A prospective study of postconcussive outcomes after return to play in Australian football[J].Sports Med，2009（37）：877.