摘要：目的" 探討實時剪切波彈性成像（SWE）技術在接受碘放射性同位素（131I）治療后的甲狀腺乳頭狀癌（PTC）全切術后患者腮腺、頜下腺病變的臨床應用價值。方法" 選取2022年9月～2023年11月于山西白求恩醫(yī)院核醫(yī)學科門診復診的60例接受131I治療1年以上有口干癥狀的PTC全切術后患者作為治療組，另選取同期本院年齡性別相匹配的30例健康志愿者作為對照組。應用Supersonic Aixplorer超聲診斷儀對所有受試者雙側腮腺及頜下腺進行常規(guī)超聲及SWE檢查。分別測量對照組、治療組腮腺厚度、頜下腺體積及其楊氏模量平均值（Emean）。結果" 兩組腮腺厚度與頜下腺體積的差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05）；對照組及治療組腮腺、頜下腺Emean值分別為：8.56±0.71、8.41±1.00 kPa及13.25±2.98、11.92±2.06 kPa，組間相同部位兩兩比較差異有統(tǒng)計學意義（Plt;0.001）；組內不同部位比較，治療組腮腺Emean大于頜下腺Emean（Plt;0.05），對照組腮腺、頜下腺Emean的差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05）；所有受試者腮腺和頜下腺Emean雙側比較差異均無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05）；腮腺Emean、頜下腺Emean均與隨訪時間、累計用藥劑量及用藥頻次呈線性相關（Plt;0.001）；多元線性回歸分析提示，累計用藥劑量均與腮腺Emean、頜下腺Emean呈獨立正相關（Plt;0.001）。結論" SWE作為一種無創(chuàng)、無輻射、簡便、可重復的檢查方法，可定量評估經(jīng)131I治療的PTC全切術后患者的腮腺和頜下腺的硬度。累計用藥劑量越大，腮腺及頜下腺Emean值越高，組織硬度越大，組織受損程度可能越大。SWE可能為臨床評估經(jīng)131I治療的PTC全切術后患者的腮腺、頜下腺的組織損傷提供定量監(jiān)測參考指標。

關鍵詞：碘放射性同位素；甲狀腺乳頭狀癌；剪切波彈性成像；腮腺；頜下腺

Assessing salivary gland hardness in postoperative papillary thyroid cancer patients after 131I treatment： a study based on shear wave elastography

XUE Menghua， LI Tingting， XUE Jiping， ZHOU Linyan， WANG Dan， LI Haikang， WANG Ruiqi， FENG Tinghua

Department of Ultrasound， Shanxi Bethune Hospital （Shanxi Academy of Medical Sciences）， Third Hospital of Shanxi Medical University， Tongji Shanxi Hospital， Taiyuan 030032， China

Abstract： Objective To preliminarily investigate the clinical application value of real?time shear wave elastography （SWE） technology in parotid and submandibular gland lesions in post-total resection patients with papillary thyroid carcinoma （PTC） after receiving iodine radioisotope （131I） therapy. Methods Sixty postoperative PTC patients who underwent total thyroidectomy and experienced dry mouth symptoms after receiving 131I therapy for over 1 year during their follow?up visits at outpatient clinic of Department of Nuclear Medicine， Shanxi Bethune Hospital from September 2022 to November 2023 were included as treatment group. Control group was formed by selecting 30 healthy volunteers with matching age and gender from our hospital during the same period. Supersonic Aixplorer ultrasonic diagnostic instrument was applied to perform routine ultrasound and SWE examination of bilateral parotid and submandibular glands of all subjects. The parotid gland thickness， submandibular gland volume and its mean Young's modulus （Emean） were measured in the control and treatment groups， respectively. Results There was no significant difference in the thickness of parotid gland and the volume of submandibular gland between the group（Pgt;0.05）. The Emean values of the parotid and submandibular glands in the control group were 8.56±0.71 and 8.41±1.00 kPa， respectively， while in the treatment group they were 13.25±2.98 and 11.92±2.06 kPa， respectively; There were significant differences in the same parts between the two groups （Plt;0.001）; When comparing different locations within groups， the treatment group had a higher Emean value in the parotid gland compared to the submandibular gland （Plt;0.05）， while there was no statistically significant difference in Emean values between the parotid and submandibular glands in the control group （Pgt;0.05）. There was also no statistically significant difference in bilateral comparison of Emean values for both glands among all subjects （Pgt;0.05）. The Emean of parotid gland and submandibular gland was found to have a linear correlation with the follow?up duration， cumulative dose， and drug administration frequency （Plt;0.001）. Multiple linear regression analysis showed that the cumulative dose was independently and positively correlated with Emean of parotid gland and submandibular gland （Plt;0.001）. Conclusion As a non?invasive， radiation?free， straightforward， and replicable examination， SWE can offer quantitative evaluations of the hardness of parotid and submandibular glands in patients who have undergone total resection of PTC and subsequently undergone therapy with 131I. An increase in the cumulative dose results in higher Emean values for both parotid and submandibular glands， indicative of increased tissue hardness， and potentially， a greater extent of tissue damage. SWE may serve as a valuable index in the clinical appraisal of tissue damage in the parotid and submandibular glands of patients following total PTC resection and 131I treatment， providing a quantitative means for monitoring.

Keywords： iodine radioisotope; papillary thyroid carcinoma; shear wave elastography; parotid gland; submandibular gland

甲狀腺乳頭狀癌（PTC）是最常見的甲狀腺惡性腫瘤，碘放射性同位素（131I）治療是甲狀腺癌全切術后綜合治療的主要措施之一，能有效去除甲狀腺癌術后殘余甲狀腺組織和可能存在的殘留或轉移病灶，降低PTC復發(fā)率及死亡率，但同時也會引起涎腺的損傷，其發(fā)生率為18.7%～64.7%［1-4］，臨床表現(xiàn)為涎腺腫脹、疼痛及口干等癥狀。故臨床治療應以預防為主［5， 6］，定期評估腮腺及頜下腺的組織受損情況尤為重要。既往有研究通過常規(guī)超聲及唾液腺核素顯像觀察PTC患者131I治療后涎腺的大小、回聲、血供、攝取和分泌功能等判斷唾液腺的損傷程度，并發(fā)現(xiàn)131I治療后涎腺損傷的發(fā)生率和損傷程度與131I劑量相關［7-9］。但常規(guī)超聲無法定量判斷早期涎腺損傷；唾液腺核素現(xiàn)象具有放射性，可重復性低，限制了臨床對涎腺損傷的定期隨訪觀察。剪切波彈性成像（SWE）是通過非侵入性測量楊氏模量值來定量評價組織硬度的一種超聲新技術，具有實時、定量、無輻射及重復性好的優(yōu)點。已有研究者應用SWE技術評估正常成人涎腺彈性模量值及干燥綜合征患者涎腺硬度［10-13］；近年來也有研究者評價了SWE技術在頭頸部腫瘤放療后涎腺損傷的應用價值［14-17］。但SWE在評估經(jīng)131I治療PTC全切術后患者的涎腺損傷的硬度變化的相關研究極少。本研究是初步應用SWE技術評估經(jīng)131I治療的PTC全切術后患者的腮腺和頜下腺組織硬度變化信息，并分析楊氏模量值與累計用藥劑量之間的相關性，以期SWE對臨床診斷涎腺損傷提供一定的參考價值。

1" 資料與方法

1.1" 一般資料

收集2022年9月～2023年11月在山西白求恩醫(yī)院核醫(yī)學科門診復診的PTC全切術后并接受131I治療后1年以上且有口干癥狀的患者60例，其中男性23例，女性37例，年齡23～68（44.97±12.06）歲。納入標準：PTC全切術后；接受131I治療1年以上（所有患者131I治療后均服用維生素C 3 d）；有口干癥狀；由耳鼻喉專家確診的口腔黏膜干燥。排除標準：干燥綜合征；涎腺炎、涎石癥及涎腺腫瘤；頭頸部放療病史；糖尿??；圖像質量差。另收集年齡、性別相匹配的健康志愿者30例，其中男性12例，女性18例，年齡21～58（40.80±10.79）歲。本研究已獲得山西白求恩醫(yī)院倫理委員會的批準（審批號：YXLL-2020-030），所有受試者均知情研究內容并簽署知情同意書。

治療組中接受131I治療的平均劑量為202.25[±]85.13 mCi（100～400 mCi），34例接受1次131I治療，25例接受2次131I治療，1例接受3次131I治療。隨訪時間（首次接受131I治療到首次圖像采集的時間）12～76（27.41±17.25）月。對照組與治療組年齡、性別、BMI的差異均無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05）。治療組腮腺厚度及頜下腺體積與對照組比較，差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05，表1）。

1.2" 儀器與方法

1.2.1" 儀器" "使用Supersonic Image Aix Plorer 型全數(shù)字化彩色多普勒超聲診斷儀，L5～4線陣探頭，頻率4～15 MHz，SC6-1凸陣探頭，頻率1～6 MHz。

1.2.2" 圖像采集及分析" "常規(guī)超聲和彈性成像檢查由1位有5年工作經(jīng)驗的超聲科醫(yī)生進行。所有受試者取仰臥位，充分暴露檢查區(qū)域，頭部略轉向對側，避免過度仰伸頸部，囑受試者平靜呼吸，充分放松頸部及面部肌肉，避免吞咽活動。首先用二維超聲SC6-1凸陣探頭測量腮腺厚度，后用L5-4探頭觀察腮腺及頜下腺形態(tài)、回聲，測量頜下腺體積（頜下腺體積=內外徑×前后徑×上下經(jīng)×0.52）［18］，隨即選擇SWE模式，將探頭輕放且垂直皮膚表面，避免施力加壓，將感興趣區(qū)取樣框（取樣框放置于腺體中央，大小約1 cm×1 cm）內顏色完全充填并穩(wěn)定3 s后定幀進行測量。Q-Box置于取樣框內，避開明顯血管，Q-box直徑約4 mm，分別測量雙側腮腺及頜下腺中部的楊氏模量平均值（Emean）（圖1），每部位連續(xù)測量3次，記錄并計算平均值。

1.3" 統(tǒng)計學分析

應用SPSS25.0軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標準差表示，兩組間計量資料的比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；采用Pearson相關分析法分析治療組一般臨床資料、隨訪時間（首次接受131I治療到首次圖像采集的時間）、首次用藥劑量、累計用藥劑量與腮腺、頜下腺Emean的相關性；采用多元線性回歸分析腮腺、頜下腺Emean的獨立相關因素。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2" 結果

2.1" 左、右側腮腺及頜下腺彈性參數(shù)比較

對照組左、右側腮腺Emean值分別為8.77±1.24、8.35±0.85 kPa；左、右側頜下腺Emean值分別為8.21±1.32、8.61±1.32 kPa；同一部位左、右側Emean值差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05）。治療組左、右側腮腺Emean值分別為13.36±3.34、13.14±3.28 kPa；左、右側頜下腺Emean值分別為11.81±2.18、12.03±2.32 kPa；同一部位左、右側Emean值差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05）。

2.2" 治療組與對照組平均腮腺、頜下腺彈性參數(shù)比較

對照組與治療組腮腺、頜下腺的平均Emean值分別為8.56±0.71、8.41±1.00、13.25±2.98、11.92±2.06 kPa。組間相同部位兩兩比較差異有統(tǒng)計學意義（Plt;0.001）；組內不同部位比較：治療組腮腺Emean大于頜下腺Emean（Plt;0.05），對照組腮腺、頜下腺Emean比較差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05，表2）。

2.3" 涎腺彈性參數(shù)與BMI、性別、隨訪時間、累計用藥劑量、用藥次數(shù)的相關分析及多元線性回歸分析

Pearson相關分析結果提示，腮腺Emean、頜下腺Emean均與隨訪時間、累計用藥劑量及用藥次數(shù)呈線性相關（Plt;0.001）；多元線性回歸分析顯示累計用藥劑量與腮腺Emean、頜下腺Emean均呈獨立相關（Plt;0.001，表3）。

3" 討論

涎腺輻射損傷是 PTC 患者術后行131I 治療的常見不良反應。其作用機制為甲狀腺濾泡上皮細胞基膜上的鈉/碘同向轉運體與131I結合，釋放β射線消除術后殘留甲狀腺或可疑轉移病灶，而腮腺和頜下腺小葉導管上皮細胞的細胞膜也有鈉/碘同向轉運體表達，治療后涎腺中碘濃度為血漿碘濃度的30～40倍［17］，引起涎腺導管擴張、炎性細胞浸潤、腺泡細胞變形凋亡、腺體萎縮、纖維化［19-21］。涎腺組織損傷越重，組織纖維化程度越高。有研究發(fā)現(xiàn)組織纖維化程度與剪切波楊氏模量值呈正相關［22］，說明剪切波楊氏模量值可以反映組織纖維化程度，進而反映組織損傷程度。本研究首次應用SWE測量131I治療后患者的腮腺和頜下腺的楊氏模量值，判斷其纖維化程度，為臨床判斷涎腺損傷提供一個新的、簡便的、無創(chuàng)、無輻射、定量、可重復性高的影像學方法。

有報道顯示經(jīng)131I治療后涎腺體積明顯減?。?3］；也有研究報道了從低到中劑量的131I治療后，腮腺體積增加，進一步增加131I的劑量后，腮腺體積萎縮［24］。本研究結果顯示治療組腮腺的厚度與頜下腺體積較對照組均減小，但差異無統(tǒng)計學意義，這與既往研究結果有差異，是因為炎癥早期導管堵塞引起的腺體體積增大，病程進展出現(xiàn)腺體功能退化導致腺體萎縮；且不同研究中炎癥時期不同、用藥劑量不同，研究對象數(shù)量不同等都可引起此類差異。

本研究結果發(fā)現(xiàn)，治療組腮腺、頜下腺Emean大于對照組，這與既往研究［23］應用聲輻射脈沖彈性成像評估131I治療后涎腺的彈性變化的結果一致，說明131I治療1年后有口干癥狀的PTC患者涎腺組織受損，實質纖維化。本研究中治療組涎腺體積較對照組減小，差異無統(tǒng)計學意義，但治療組Emean值較對照組增高，說明涎腺損傷組織硬度改變早于形態(tài)學改變；因此SWE可能為臨床較早期的判斷涎腺腺損傷提供一個定量指標。

有學者提出腮腺是純漿液性腺體，而頜下腺是含有漿液性和黏液性腺泡的混合腺，黏液性腺泡中的黏蛋白能有效降低輻射影響，因此腮腺對輻射最為敏感［25， 26］。既往有學者應用全身核素顯像通過觀察131I治療后腮腺和頜下腺的攝取及排泌功能證實了腮腺比頜下腺受放射性碘的影響更大［27］。本研究結果顯示131I治療后腮腺Emean大于頜下腺，說明131I治療后腮腺較頜下腺組織纖維化程度更嚴重。本研究結果與既往研究結果一致，但全身核素顯像具有放射性，且可重復性低。因此SWE作為一種無創(chuàng)、無輻射、可重復的超聲檢查新技術在評估131I治療后涎腺損傷有一定臨床價值。

本研究結果顯示，累計用藥劑量與Emean呈獨立正相關。131I累計用藥劑量增加，腮腺及頜下腺Emean值增大，組織纖維化程度增加，組織損傷加重。既往國內外學者用超聲、核素動態(tài)顯像及計算機斷層掃描等技術分別對131I治療后涎腺的超聲形態(tài)學變化及功能損傷程度進行評價，結果均顯示131I治療劑量與涎腺的體積和腺體攝取及排泌功能相關，即與腺體損傷程度相關［7， 28， 29］。但常規(guī)超聲成像不能定量評估腺體損傷情況，核素顯像及計算機斷層掃描具有放射性，限制其應用于涎腺的隨訪觀察。本研究結果與既往研究結果基本一致，說明SWE可作為一種定量、便捷、無輻射、可重復的影像檢查方法為臨床評估經(jīng)131I治療PTC全切后患者涎腺的組織損傷。

本研究尚存在一定的局限性：本研究樣本量相對較小且為橫斷面研究，尚沒有納入相關隨訪，在后續(xù)的研究中可進行隊列研究，進一步探討相同劑量131I治療前、后不同時間段患者涎腺的楊氏模量值的變化，進一步應用SWE行診斷性分析；因樣本量有限，本研究未對用藥劑量進行分組并評估不同劑量涎腺楊氏模量值之間的差異；未對口干癥狀進行分級來評估口腔癥狀和涎腺楊氏模量值之間的相關性。

綜上所述，SWE作為一種無創(chuàng)、無輻射、簡便、可重復的影像學檢查方法，可為臨床131I治療后腮腺和頜下腺損傷的觀察診療提供一個定量監(jiān)測參考指標。

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（編輯：郎" 朗）