摘" " 要" " 目的" " 應(yīng)用剪切波彈性成像（SWE）檢測(cè)2型糖尿病（T2DM）患者胰腺硬度，并分析其與微血管病變的關(guān)系。方法" " 選取我院收治的T2DM患者200例（T2DM組）和同期健康體檢者200例（對(duì)照組），均應(yīng)用二維超聲觀察胰腺大小、形態(tài)及內(nèi)部回聲；SWE檢測(cè)胰頭、胰體和胰尾組織楊氏模量平均值（Emean）。根據(jù)臨床診斷微血管病變發(fā)生情況將T2DM組患者分為合并微血管病變組（86例）和未合并微血管病變組（114例），比較T2DM組與對(duì)照組、合并微血管病變組與未合并微血管病變組上述參數(shù)的差異，比較不同臨床特征（年齡、性別、T2DM病程）T2DM患者SWE參數(shù)的差異。采用多因素Logistic回歸分析T2DM患者胰腺SWE參數(shù)的獨(dú)立影響因素；繪制受試者工作特征（ROC）曲線分析SWE對(duì)T2DM患者發(fā)生微血管病變的診斷效能。結(jié)果" " T2DM組胰腺回聲增強(qiáng)占比高于對(duì)照組，胰頭、胰體、胰尾厚徑和Emean均大于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05）。合并微血管病變組胰體Emean大于未合并微血管病變組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）；其余參數(shù)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。男性、年齡≥60歲的T2DM患者胰體Emean均分別大于女性、年齡lt;60歲患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05）；T2DM患者胰體Emean隨著病程的增加逐漸增大（Plt;0.001）。多因素Logistic回歸分析顯示，性別、年齡、T2DM病程、微血管病變均為T(mén)2DM患者胰體Emean的獨(dú)立影響因素。ROC曲線分析顯示，胰體Emean診斷T2DM患者發(fā)生微血管病變的曲線下面積為0.792，靈敏度為82.55%，特異度為71.93%。結(jié)論" " 應(yīng)用SWE可準(zhǔn)確檢出T2DM患者胰腺硬度增大，當(dāng)合并微血管病變時(shí)胰體Emean增大明顯，有一定的臨床價(jià)值。

關(guān)鍵詞" " 超聲檢查；剪切波彈性成像；2型糖尿??；胰腺；微血管病變

［中圖法分類(lèi)號(hào)］R445.1；R587.1" " " ［文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼］A

Correlation between pancreatic hardness measured by shear wave elastography and microvascular lesions in type 2 diabetes mellitus

MA Jingli，YE Chuangwen，ZHU Xiansheng

Department of Ultrasound Diagnosis，General Hospital of Southern Theater Command of PLA，Guangzhou 510010，China

ABSTRACT" " Objective" " To measure the pancreatic hardness in patients with type 2 diabetes mellitus（T2DM） by shear wave elastography（SWE），and to analyze its relationship with microvascular lesions.Methods" " A total of 200 patients with T2DM（T2DM group） and 200 healthy subjects（control group） in our hospital were enrolled.The pancreatic size，morphology and internal echo were observed by two-dimensional ultrasound.The mean Young’s modulus（Emean） of pancreatic head，body and tail tissues were detected by SWE.According to the clinical diagnosis of microvascular lesions，patients in T2DM group were divided into microvascular lesion group（n=86）and non-microvascular lesion group（n=114）.The differences of the above parameters between T2DM group and control group，as well as between microvascular lesion and non-microvascular lesion groups were compared.Differences of SWE parameters in T2DM patients with different characteristics（age，gender，duration of T2DM） were analyzed.Multivariable Logistic regression was performed to analyze the independent influencing factors of SWE parameters in T2DM patients.Receiver operating characteristic（ROC） curve was drawn to analyze the diagnostic efficacy SWE in the diagnosis of microvascular lesions in T2DM patients.Results" " The proportion of pancreatic hyperecho in T2DM group was higher than that in control group，the diameters and Emean of pancreatic head，body and tail were higher than those in control group，with statistically significant differences（all Plt;0.05）.Emean of pancreatic body in microvascular lesion group was higher than that in non-microvascular lesion group（Plt;0.05），while the differences in the other parameters between the two groups were not statistically significant.Emean of pancreatic body in male，aged ≥60 years and T2DM patients with microvascular lesion was higher than that in female，agedlt;60 years and T2DM patients without microvascular lesion，respectively，with statistically significant differences（all Plt;0.05）.Emean of pancreatic body was gradually increased with the duration of T2DM（Plt;0.001）.Multivariate Logistic regression analysis showed that gender，age，duration of T2DM and microvascular lesions were independent influencing factors for Emean of pancreatic body in T2DM patients.ROC curve analysis showed that the area under ROC curve，sensitivity and specificity of Emean of pancreatic body in the diagnosis of microvascular lesions were 0.792，82.55% and 71.93%，respectively.Conclusion" " SWE can accurately detect the increase of Emean in the head，body and tail of the pancreas in patients with T2DM.When patients combined with microvascular lesion，the increase of Emean in the body of pancreas is more obvious，which has certain clinical value.

KEY WORDS" " Ultrasonography；Shear wave elastography；Type 2 diabetes mellitus；Pancreas；Microvascular lesions

糖尿病是臨床常見(jiàn)的代謝綜合征，由于長(zhǎng)期高糖毒性作用，致使機(jī)體水電解質(zhì)、脂質(zhì)、蛋白質(zhì)代謝障礙，對(duì)腎、心血管、眼、神經(jīng)多個(gè)器官及組織等均可造成慢性損害，從而導(dǎo)致機(jī)體功能障礙［1］。目前全球范圍內(nèi)糖尿病患者超3.8億，其中2型糖尿?。╰ype 2 diabetes mellitus，T2DM）占比達(dá)90%～95%［2］?；颊唛L(zhǎng)期的高血糖狀態(tài)在損害全身多系統(tǒng)及器官的同時(shí)，還可導(dǎo)致體內(nèi)脂代謝紊亂，損傷血管內(nèi)皮功能，從而使血流動(dòng)力學(xué)異常，機(jī)體血液處于高凝、高黏滯、低纖溶狀態(tài)，表現(xiàn)為微血管病變［3］。同時(shí)，T2DM也是一種損害胰腺內(nèi)、外分泌功能的慢性炎癥，可使胰腺纖維化，腺泡實(shí)質(zhì)丟失。胰腺微循環(huán)穩(wěn)定是胰島β細(xì)胞正常生長(zhǎng)發(fā)育的重要前提，胰腺微循環(huán)障礙可導(dǎo)致胰腺纖維化，是引發(fā)T2DM的重要病理基礎(chǔ)［4］。超聲彈性成像通過(guò)量化組織彈性系數(shù)和可視化分析無(wú)創(chuàng)評(píng)估組織硬度，在胰腺疾病診斷中有良好的應(yīng)用價(jià)值［5］。基于此，本研究應(yīng)用剪切波彈性成像（shear wave elastography，SWE）檢測(cè)T2DM患者胰腺硬度，并探討其與微血管病變的關(guān)系，旨在為臨床診治提供參考依據(jù)。

資料與方法

一、研究對(duì)象

前瞻性選取2022年1月至2023年2月我院收治的T2DM患者200例（T2DM組），其中男102例，女98例，年齡47～81歲，平均（64.58±8.35）歲；體質(zhì)量指數(shù)18.2～29.1 kg/m2，平均（23.42±3.02）kg/m2；病程1～15年，平均（7.69±4.11）年。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國(guó)2型糖尿病防治指南（2017版）》的診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］；②年齡≥18歲；③溝通能力正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心肺功能不全、肝功能損害、原發(fā)性心臟病、惡性腫瘤；②合并糖尿病急性并發(fā)癥，如糖尿病酮癥酸中毒等；③合并免疫功能疾病，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡等；④妊娠期或哺乳期。另選同期于我院行健康體檢者200例（對(duì)照組），其中男106例，女94例，年齡49～83歲，平均（65.21±7.66）歲；體質(zhì)量指數(shù)17.9～28.4 kg/m2，平均（22.86±3.23）kg/m2。納入標(biāo)準(zhǔn)：①無(wú)腦、心、肝、腎等器質(zhì)功能疾病或內(nèi)分泌、免疫、血液系統(tǒng)等疾?。虎谀挲g≥18歲；③溝通能力正常。排除標(biāo)準(zhǔn)同T2DM組。T2DM組與對(duì)照組性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)等比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，受檢者均知情同意。

二、儀器與方法

1.超聲檢查：使用西門(mén)子Acuson S2000彩色多普勒超聲診斷儀，4C1凸陣探頭，頻率4.0 MHz；配備SWE定量軟件。檢查前受檢者空腹8 h以上，取仰臥位，必要時(shí)可取坐位，若胃內(nèi)氣體影響檢查，可飲水500 ml。首先行二維超聲觀察胰腺形態(tài)、大小、內(nèi)部回聲等。參照Well’s切線測(cè)量法，以正常肝臟回聲為參照，若胰腺回聲強(qiáng)度明顯高于正常肝臟則為回聲增強(qiáng)。然后啟動(dòng)SWE模式，囑受檢者屏氣，保持探頭穩(wěn)定或緩慢移動(dòng)，避免移動(dòng)偽影造成的干擾，聲束盡可能垂直于胰腺，待清晰顯示胰腺圖像后，將取樣框分別置于胰頭、胰體、胰尾感興趣區(qū)，穩(wěn)定3 s按確定鍵，軟件自動(dòng)計(jì)算該區(qū)域內(nèi)組織楊氏模量平均值（Emean）。以上操作均由兩名具有10年以上工作經(jīng)驗(yàn)的超聲醫(yī)師完成，同一部位連續(xù)測(cè)量5次取平均值。

2.微血管病變?cè)\斷標(biāo)準(zhǔn)［7］及分組：以確診糖尿病周?chē)窠?jīng)病變、糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病腎病中任意1項(xiàng)即為發(fā)生微血管病變。糖尿病周?chē)窠?jīng)病變符合以下4項(xiàng)即可診斷：①具有明確糖尿病史；②糖尿病診斷時(shí)或診斷后發(fā)生神經(jīng)病變；③癥狀、體征與臨床表現(xiàn)相符；④存在疼痛、麻木、感覺(jué)異常等臨床癥狀者的溫度覺(jué)、壓力覺(jué)、踝反射、振動(dòng)覺(jué)、針刺痛覺(jué)檢查任意1項(xiàng)出現(xiàn)異常，或無(wú)臨床癥狀者上述任意2項(xiàng)出現(xiàn)異常。糖尿病視網(wǎng)膜病變符合以下任意1項(xiàng)即可診斷：①早期散瞳檢眼鏡顯示視網(wǎng)膜后極部出現(xiàn)片狀形式的出血，可見(jiàn)白至黃白色液體滲出，視力明顯減弱；②眼底造影顯示視網(wǎng)膜病變發(fā)生；③眼底熒光血管造影顯示微血管瘤增加，視網(wǎng)膜周?chē)?xì)血管擴(kuò)張且通透性明顯增加。糖尿病腎病診斷以24 h尿白蛋白定量結(jié)果為評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，lt;30 mg為正常量白蛋白尿；30～300 mg為微量白蛋白尿，即糖尿病腎病早期；gt;300 mg為大量白蛋白尿，即臨床期糖尿病腎病，可伴水腫、高血壓，腎功能減退，排除其他腎臟疾病即可診斷。根據(jù)臨床診斷T2DM患者微血管病變發(fā)生情況，將其分為合并微血管病變組（86例）和未合并微血管病變組（114例）。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以x±s表示，兩組比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，多組比較采用方差分析；計(jì)數(shù)資料以例或率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。采用多因素Logistic回歸分析T2DM患者SWE參數(shù)的獨(dú)立影響因素。繪制受試者工作特征（ROC）曲線分析SWE診斷T2DM患者發(fā)生微血管病變的效能。Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)" 果

一、T2DM組與對(duì)照組二維超聲及SWE檢查結(jié)果比較

T2DM組胰腺回聲增強(qiáng)占比高于對(duì)照組，胰頭、胰體、胰尾厚徑和Emean均大于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05）。見(jiàn)表1。

二、合并微血管病變組與未合并微血管病變組二維超聲及SWE檢查結(jié)果比較

合并微血管病變組胰體Emean大于未合并微血管病變組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）；其余參數(shù)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表2和圖1，2。

三、不同臨床特征T2DM患者胰體Emean比較

本研究以60歲為截?cái)嘀?，將T2DM患者分為lt;60歲和≥60歲；根據(jù)T2DM病程的四分位數(shù)間距將其轉(zhuǎn)換為分類(lèi)變量（1～3年、≥3～6年、≥6～10年、gt;10年）。結(jié)果顯示，男性、年齡≥60歲的T2DM患者胰體Emean均分別大于女性、年齡lt;60歲患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05）；不同病程T2DM患者中，胰體Emean隨著病程的增加逐漸增大（Plt;0.001）。見(jiàn)表3。

四、多因素Logistic回歸分析結(jié)果

將T2DM患者胰體Emean為因變量，上述差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的參數(shù)為自變量，納入多因素Logistic回歸分析。自變量賦值和啞變量設(shè)置：性別（女=0，男=1）、年齡（lt;60歲=0，≥60歲=1）、T2DM病程（1～3年=0，≥3～6年=1，≥6～10年=2，gt;10年=3）、微血管病變（否=0，是=1）。結(jié)果顯示，性別、年齡、T2DM病程、微血管病變均為T(mén)2DM患者胰體Emean的獨(dú)立影響因素。見(jiàn)表4。

五、ROC曲線分析

ROC曲線分析顯示，胰體Emean診斷T2DM患者發(fā)生微血管病變的曲線下面積為0.792（95%可信區(qū)間：0.728～0.857），靈敏度為82.55%，特異度為71.93%。見(jiàn)圖3。

討" 論

研究［8］指出，糖尿病可同時(shí)損害胰腺內(nèi)、外分泌功能，并將糖尿病引起的胰腺改變稱(chēng)為糖尿病外分泌胰腺病，該病常導(dǎo)致胰腺纖維化。由于不同器官、組織分子結(jié)構(gòu)排列不同，其組織硬度也不同，且同一器官、組織在正常生理與病理狀態(tài)下的硬度亦有差異。超聲彈性成像可準(zhǔn)確反映生物組織力學(xué)特性［9］，其通過(guò)施加內(nèi)部、外部壓力使組織在力學(xué)作用下出現(xiàn)位移或應(yīng)變，再應(yīng)用超聲成像結(jié)合數(shù)字信號(hào)處理定量反映組織硬度，即彈性模量值越大則組織硬度越大［10］，具有無(wú)創(chuàng)、操作便捷、可重復(fù)性佳等優(yōu)勢(shì)，目前已逐漸應(yīng)用于胰腺疾病的診斷及鑒別診斷。本研究應(yīng)用SWE檢測(cè)T2DM患者胰腺硬度，并探討其與微血管病變的關(guān)系，旨在為臨床診治提供參考依據(jù)。

由于T2DM患者血糖代謝異常，脂蛋白酶活性降低，血液中游離脂肪酸、總膽固醇水平升高，致使胰腺中多余脂肪堆積［11］。本研究結(jié)果顯示，T2DM組胰腺回聲增強(qiáng)占比高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.001）。分析其原因：T2DM患者胰腺正常細(xì)胞被脂肪細(xì)胞、纖維結(jié)締組織取代，淀粉樣物質(zhì)沉積，形成玻璃樣變，致使胰腺聲阻抗增加，表現(xiàn)為胰腺回聲增強(qiáng)。此外，本研究中T2DM組胰頭、胰體、胰尾厚徑均大于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05）。分析原因可能為：T2DM患者胰腺發(fā)生脂肪浸潤(rùn)病變，胰腺細(xì)胞肥大、增生，胰島及腺泡細(xì)胞內(nèi)脂肪堆積，從而導(dǎo)致胰腺體積增大。既往研究［12］應(yīng)用MRI檢測(cè)胰腺硬度，發(fā)現(xiàn)糖尿病是導(dǎo)致胰腺硬度增加的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一。本研究結(jié)果也顯示，T2DM組胰腺頭、胰體、胰尾Emean均大于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05）。提示T2DM患者胰腺硬度增加。分析其原因：T2DM患者長(zhǎng)期糖代謝紊亂，胰腺胰島內(nèi)淀粉樣物質(zhì)斑塊沉積，且胰島及周邊存在大量細(xì)胞外基質(zhì)，導(dǎo)致胰腺纖維化，使胰腺硬度增加。

Zhang等［13］研究提出微血管并發(fā)癥的發(fā)生可能是胰腺纖維化的始動(dòng)因素。本研究對(duì)T2DM患者的微血管病變情況進(jìn)一步分析，結(jié)果顯示合并微血管病變組胰體Emean大于未合并微血管病變組（Plt;0.001），且多因素Logistic回歸分析顯示微血管病變?yōu)門(mén)2DM患者胰體Emean的獨(dú)立影響因素（Plt;0.001）。提示T2DM患者胰腺組織硬度增加與微血管病變發(fā)生有關(guān)，當(dāng)T2DM患者發(fā)生微血管并發(fā)癥時(shí)，胰腺外分泌部微血管血液不足，胰腺內(nèi)星形細(xì)胞激活并大量增殖，進(jìn)而引起胰腺纖維化，導(dǎo)致胰腺組織硬度增加。本研究合并微血管病變組與未合并微血管病變組胰頭、胰尾Emean比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示T2DM患者發(fā)生微血管病變時(shí)胰體纖維化程度較胰頭、胰尾更明顯。分析其原因可能為：①胰腺不同部位血流灌注存在差異；②胰體對(duì)微循環(huán)障礙更加敏感，更易受損；③超聲檢查時(shí)胰體顯像相對(duì)較好。既往研究［14］也表明胰體硬度在T2DM患者發(fā)生微血管并發(fā)癥的診斷中具有重要價(jià)值。本研究ROC曲線分析顯示，胰體Emean診斷T2DM患者發(fā)生微血管病變的曲線下面積為0.792，表明其在T2DM微血管并發(fā)癥診斷中有一定價(jià)值。

本研究的局限性：①雖然T2DM組與對(duì)照組性別、年齡等比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但結(jié)合臨床實(shí)際二者在一定程度上可對(duì)胰腺大小、硬度等產(chǎn)生影響，本研究未對(duì)其進(jìn)行分組討論，結(jié)果有一定偏倚；②本研究缺乏胰腺病理學(xué)結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)，后續(xù)尚需擴(kuò)大樣本量、完善相關(guān)檢查并分組進(jìn)一步深入探討。

綜上所述，應(yīng)用SWE可準(zhǔn)確檢出T2DM患者胰腺硬度增大，當(dāng)合并微血管病變時(shí)胰體Emean增大明顯，有一定的臨床價(jià)值。

參考文獻(xiàn)

［1］ Chen J，Zheng CX，Jin Y，et al.Mesenchymal stromal cell-mediated immune regulation：a promising remedy in the therapy of type 2 diabetes mellitus［J］.Stem Cells，2021，39（7）：838-852.

［2］ Shen Y，Yu L，Hua Z，et al.The effects and acceptability of different exercise modes on glycemic control in type 2 diabetes mellitus：a protocol for systematic review and network Meta-analysis［J］.Medicine（Baltimore），2021，100（3）：e23963.

［3］ Zhang X，Wang M，Wang X，et al.Relationship between periodontitis and microangiopathy in type 2 diabetes mellitus：a Meta-analysis［J］.J Periodontal Res，2021，56（6）：1019-1027.

［4］ Lv Y，Wei Q，Yuan X，et al.Two sides of the pancreas：exocrine insufficiency is correlated with endocrine dysfunction in type 2 diabetes［J］.Clin Chim Acta，2021，52（3）：81-86.

［5］ Tan S，Sun PF，Xue H，et al.Evaluation of thyroid micro-carcinoma using shear wave elastography：initial experience with qualitative and quantitative analysis［J］.Eur J Radiol，2021，137（14）：109571.

［6］ 中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).中國(guó)2型糖尿病防治指南（2017年版）［J］.中華糖尿病雜志，2018，10（1）：4-6.

［7］ 陳德鵬.實(shí)用內(nèi)科學(xué)［M］.長(zhǎng)春：吉林科學(xué)技術(shù)出版社，2013：514-518.

［8］ He X，Gao F，Hou J，et al.Metformin inhibits MAPK signaling and rescues pancreatic aquaporin 7 expression to induce insulin secretion in type 2 diabetes mellitus［J］.J Biol Chem，2021，297（2）：101002.

［9］ Suzuki H，Ishikawa T，Ohno E，et al.An initial trial of quantitative evaluation of autoimmune pancreatitis using shear wave elastography and shear wave dispersion in transabdominal ultrasound［J］.Pancreatology，2021，21（4）：682-687.

［10］ Fallahzadeh MA，Asrani SK，Vahhab E，et al.Prediction of long-term morbidity and mortality after liver transplantation using two-dimensional shear wave elastography compared with liver biopsy［J］.Liver Transpl，2022，28（10）：1618-1627.

［11］ 李菲，魏蕊.胰腺內(nèi)外分泌腺相互作用在糖尿病發(fā)生中的作用及對(duì)治療的啟示［J］.中華醫(yī)學(xué)雜志，2022，102（4）：311-314.

［12］ He Y，Jin Y，Li X，et al.Quantification of pancreatic elasticity in type 2 diabetes：a new potential imaging marker for evaluation of microangiopathy［J］.Eur J Radiol，2020，124（9）：108827.

［13］ Zhang L，Zhao S，Zhu Y.Long noncoding RNA growth arrest-specific transcript 5 alleviates renal fibrosis in diabetic nephropathy by downregulating matrix metalloproteinase 9 through recruitment of enhancer of zeste homolog 2［J］.FASEB J，2020，34（2）：2703-2714.

［14］ 修磊，常娜，姜濤.磷酸鞘胺醇參與KkAy 2型糖尿病小鼠胰腺纖維化發(fā)病機(jī)制探討［J］.中國(guó)比較醫(yī)學(xué)雜志，2020，30（11）：59-64.

（收稿日期：2023-08-02）