摘" " 要" " 目的" " 應(yīng)用超聲測量髂腰肌橫截面積（CSA），探討其在老年2型糖尿?。═2DM）肌少癥診斷中的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法" " 選取我院確診的老年T2DM患者133例，其中肌少癥組38例、無肌少癥組95例。使用生物電阻抗分析法測量四肢骨骼肌質(zhì)量（ASM），手持式握力測量儀測量握力（HGS）；應(yīng)用常規(guī)超聲測量髂腰肌CSA，DFY軟件測量髂腰肌平均灰階值和分貝值，比較兩組一般資料及髂腰肌CSA、平均灰階值和分貝值的差異；分析髂腰肌CSA與ASM、HGS的相關(guān)性。采用多因素Logistic回歸分析篩選老年T2DM患者肌少癥的獨(dú)立影響因素，并構(gòu)建診斷模型。繪制受試者工作特征（ROC）曲線、校準(zhǔn)曲線及臨床決策曲線分別評估模型的區(qū)分度、校準(zhǔn)度、臨床收益。結(jié)果" " 肌少癥組患者體質(zhì)量指數(shù)（BMI）和髂腰肌CSA均低于非肌少癥組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05）；兩組平均灰階值和分貝值比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。相關(guān)性分析顯示，所有患者髂腰肌CSA與ASM和HGS均呈正相關(guān)（r=0.55、0.53，均Plt;0.01）；男性患者髂腰肌CSA與ASM和HGS均呈正相關(guān)（r=0.30、0.40，均Plt;0.05）；女性患者髂腰肌CSA與ASM 和HGS均呈正相關(guān)（r=0.50、0.30，均Plt;0.01）。多因素Logistic回歸分析顯示BMI、髂腰肌CSA均為老年T2DM患者肌少癥的獨(dú)立影響因素（OR=0.852、0.593，P=0.036、0.001）；建立診斷模型為：Logit（P）= -0.160×BMI-0.522×髂腰肌CSA+5.881。ROC曲線分析顯示，模型診斷老年T2DM患者肌少癥的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確率分別為62.4%、81.2%、75.9%，曲線下面積為0.753；校準(zhǔn)曲線顯示實(shí)際概率與預(yù)測概率之間校準(zhǔn)度良好；決策曲線顯示根據(jù)該模型對肌少癥患者進(jìn)行干預(yù)可獲得較高的臨床收益。結(jié)論" " 超聲測量髂腰肌CSA在診斷老年T2DM肌少癥中具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。

關(guān)鍵詞" " 超聲檢查；髂腰??；2型糖尿病，老年；肌少癥

［中圖法分類號］R445.1；R685" " " ［文獻(xiàn)標(biāo)識碼］A

Clinical value of ultrasound measurement of iliopsoas muscle cross-sectional area in the diagnosis of sarcopenia in elderly patients with

type 2 diabetes mellitus

YING Yujuan，YI Fuliang，DENG Chunying，ZHA Qian，DUAN Yi，ZHOU Yuan，HUANG Kui

Department of Health Mangement，Zigong Fourth People’s Hospital of Sichuan Province，Sichuan 643000，China

ABSTRACT" " Objective" " To measure the iliopsoas muscle cross-sectional area（CSA） by ultrasound，and to explore the application value in diagnosing sarcopenia in elderly type 2 diabetes mellitus（T2DM） patients.Methods" " A total of 133 elderly patients with T2DM diagnosed in our hospital were selected，including sarcopenia group（38 cases） and non sarcopenia group （95 cases）.The appendicular skeletal muscle mass（ASM） was measured by bioelectrical impedance analysis，and the handgrip strength（HGS） was measured by handheld dynamometer.The conventional ultrasound was used to measure the iliopsoas muscle CSA，and the DFY software was used to measure the average gray scale value and decibel value of the iliopsoas muscle.The differences of the general data and the CSA，average gray scale value and decibel value of the iliopsoas muscle between the two groups were compared.Pearson correlation analysis was used to analyze the correlation between the iliopsoas muscle CSA and ASM，HGS.Multivariate Logistic regression analysis was used to screen the independent influencing factors of sarcopenia in elderly patients with T2DM，and a diagnostic model was constructed.Receiver operating characteristic（ROC） curve，calibration curve and clinical decision curve were drawn to evaluate the discrimination，calibration and clinical benefits of the model，respectively.Results" " The body mass index（BMI） and the iliopsoas muscle CSA in the sarcopenia group were lower than those in the non sarcopenia group，and the differences were statistically significant（all Plt;0.05）.There were no significant difference in the average gray scale value and decibel value of iliopsoas between the two groups.The correlation analysis showed that the iliopsoas muscle CSA was positively correlated with ASM and HGS in all patients（r=0.55，0.53，both Plt;0.01）.The iliopsoas muscle CSA in male patients was positively correlated with ASM and HGS（r=0.30，0.40，both Plt;0.05），whick was positively correlated with ASM and HGS in female patients（r=0.50，0.30，both Plt;0.01）.Multivariate Logistic regression analysis showed that BMI and the iliopsoas muscle CSA were independent influencing factors of sarcopenia in elderly T2DM patients（OR=0.852，0.593，P=0.036，0.001），the diagnostic model was established as follow：Logit（P）=-0.160×BMI-0.522×iliopsoas muscle CSA+5.881.ROC curve analysis showed that the sensitivity，specificity and accuracy of the model for diagnosing sarcopenia in elderly T2DM patients were 62.4%，81.2% and 75.9%，respectively，and the area under the curve was 0.753.The calibration curve showed that the calibration degree between the actual probability and the predicted probability was good.The decision curve showed that according to the diagnostic model，the intervention of sarcopenia patients could obtain higher clinical benefits.Conclusion" " Ultrasound measurement of iliopsoas muscle CSA has high clinical application value in the diagnosis of elderly T2DM sarcopenia.

KEY WORDS" " Ultrasonography；Iliopsoas muscle；Type 2 diabetes mellitus，older；Sarcopenia

我國是全球糖尿病患者數(shù)量最多的國家，據(jù)統(tǒng)計(jì)約有超過半數(shù)的成年糖尿病患者未被確診［1］。肌少癥主要臨床表現(xiàn)為骨骼肌肌肉質(zhì)量減少、功能降低［2-3］，其不僅與年齡相關(guān)，有研究［4］表明老年糖尿病患者肌少癥的發(fā)病率是非糖尿病人群的3倍。下肢肌肉質(zhì)量的下降會增加跌倒風(fēng)險(xiǎn)，準(zhǔn)確評估四肢骨骼肌質(zhì)量是診斷肌少癥的關(guān)鍵，超聲可便捷、經(jīng)濟(jì)地測量肌肉橫截面積（cross sectional area，CSA），通過了解肌肉質(zhì)量和結(jié)構(gòu)對肌少癥進(jìn)行篩查和診斷，已有多項(xiàng)研究［5-7］證實(shí)超聲測量肌肉CSA的結(jié)果與CT和MRI均有很強(qiáng)的相關(guān)性。目前應(yīng)用股直肌、股四頭肌、腓腸肌等預(yù)測肌少癥發(fā)生的相關(guān)研究較多，針對髂腰肌的研究較少。髂腰肌雖然位置較深，但使用頻率3.75 MHz的凸陣探頭仍可清楚顯示。Kobayashi等［8］研究表明超聲測量肝硬化患者髂腰肌CSA在診斷肌少癥中具有較好的價(jià)值。基于此，本研究應(yīng)用超聲測量髂腰肌CSA，探討其在老年2型糖尿?。╰ype 2 diabetes mellitus，T2DM）肌少癥診斷中的臨床應(yīng)用價(jià)值。

資料與方法

一、研究對象

選取2022年11月至2023年5月我院確診的老年T2DM患者133例，男59例，女74例，年齡65～88歲，平均（72.83±4.92）歲，體質(zhì)量指數(shù)（23.89±2.98）kg/m2；均符合《中國老年2型糖尿病防治臨床指南（2022年版）》［9］相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。其中骨量減少13例，骨質(zhì)疏松12例，腫瘤9例，慢性阻塞性肺疾病8例，肝硬化2例，慢性心力衰竭1例。糖尿病并發(fā)癥：神經(jīng)病變7例，視網(wǎng)膜病變5例，糖尿病腎病3例，酮癥酸中毒2例，糖尿病足1例。排除標(biāo)準(zhǔn)：①手部或四肢截肢者；②嚴(yán)重下肢水腫者；③心臟起搏器植入者；④口服激素或營養(yǎng)補(bǔ)充劑者；⑤生活不能自理、長期臥床及精神疾病患者。依據(jù)2014年亞洲肌肉減少癥工作組專家共識［10］的診斷標(biāo)準(zhǔn)，將133例患者分為肌少癥組38例和非肌少癥組95例，肌少癥組滿足以下條件：①四肢骨骼肌質(zhì)量（ASM）指數(shù)lt;7.0 kg/m2（男）或5.7 kg/m2（女）；②優(yōu)勢手握力（HGS）lt;26 kg（男）或18 kg（女），步行速度lt;0.8 m/s。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)（批準(zhǔn)號：2022-026），所有患者均知情同意。

二、儀器與方法

1.超聲檢查：使用Philips Affiniti 70彩色多普勒超聲診斷儀，C5-1凸陣探頭，頻率1～5 MHz。患者取仰臥位，應(yīng)用常規(guī)超聲對患者雙側(cè)腹股溝區(qū)域進(jìn)行橫向掃查，于髂動脈和髂靜脈呈前后縱向排列處測量血管外側(cè)與髖骨內(nèi)側(cè)間髂腰肌CSA［8］。掃查時(shí)注意避免過度壓迫肌肉，雙側(cè)髂腰肌分別重復(fù)測量3次，選擇測值最大的一側(cè)髂腰肌CSA為最終結(jié)果。儲存圖像，然后使用DFY超聲圖像定量分析軟件自動測量髂腰肌回聲強(qiáng)度的平均灰階值和分貝值。以上操作均由兩名經(jīng)驗(yàn)豐富的超聲醫(yī)師完成。

2.ASM和HGS測量：①所有患者至少空腹8 h，排空膀胱，使用生物電阻抗分析法測量ASM，計(jì)算ASM指數(shù)（即ASM除以身高的平方）；②使用清華同方3000型握力測量儀，患者調(diào)節(jié)握力手柄旋鈕，保證手柄握在最佳位置，于站立狀態(tài)下伸肘用優(yōu)勢手重復(fù)測量HGS 3次，取最大值為最終結(jié)果。

3.一般資料收集：查閱病歷收集兩組性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用 SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)軟件和R 4.2.2語言，計(jì)量資料以[x]±s表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)表示，采用χ2檢驗(yàn)。采用Pearson相關(guān)分析法分析髂腰肌CSA與ASM、HGS的相關(guān)性。采用多因素Logistic回歸分析篩選老年T2DM患者肌少癥的獨(dú)立影響因素，并建立診斷模型。繪制受試者工作特征（ROC）曲線、校準(zhǔn)曲線、決策曲線分別評估模型的區(qū)分度、校準(zhǔn)度、臨床收益。Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)" 果

一、兩組一般資料和超聲檢查結(jié)果比較

肌少癥組患者BMI和髂腰肌CSA均低于非肌少癥組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P lt;0.05）；兩組年齡、性別比、平均灰階值和分貝值比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1和圖1。肌少癥組中男、女患者髂腰肌CSA分別為（5.85±1.73）cm2、（4.51±0.93）cm2，非肌少癥組中男、女患者髂腰肌CSA分別為（7.51±1.74） cm2、（5.76±1.30）cm2，兩組中男、女患者髂腰肌CSA比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.01）。

二、相關(guān)性分析

相關(guān)性分析顯示，所有患者髂腰肌CSA與ASM和HGS均呈正相關(guān)（r=0.55、0.53，均Plt;0.01）；男性患者髂腰肌CSA與ASM和HGS均呈正相關(guān)（r=0.30、0.40，均Plt;0.05）；女性患者髂腰肌CSA與ASM 和HGS均呈正相關(guān)（r=0.50、0.30，均Plt;0.01）。

三、多因素Logistic回歸分析

多因素Logistic回歸分析顯示，BMI、髂腰肌CSA均為老年T2DM患者肌少癥的獨(dú)立影響因素（OR=0.852、0.593，P=0.036、0.001）。見表2。

四、診斷模型的建立

依據(jù)上述獨(dú)立影響因素建立診斷模型為：Logit（P）= -0.160×BMI-0.522×髂腰肌CSA+5.881。列線圖將模型進(jìn)一步可視化，提示當(dāng)老年T2DM患者BMI為24 kg/m2、髂腰肌CSA為7 cm2時(shí)，其被診斷為肌少癥的風(fēng)險(xiǎn)約為0.18。見圖2。

五、診斷模型的效能分析

ROC曲線分析顯示，模型診斷老年T2DM患者肌少癥的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確率、曲線下面積分別為62.4%、81.2%、75.9%、0.753。見圖3。校準(zhǔn)曲線顯示實(shí)際概率與預(yù)測概率之間校準(zhǔn)度良好；決策曲線顯示根據(jù)該模型對肌少癥患者進(jìn)行干預(yù)可獲得較高的臨床收益。見圖4。

討" 論

肌少癥是一種進(jìn)行性、全身性骨骼肌疾病，臨床主要表現(xiàn)為肌肉質(zhì)量和功能的加速降低；而糖尿病作為一種慢性、進(jìn)行性疾病，并發(fā)癥較多。研究［10］發(fā)現(xiàn)糖尿病與肌少癥的某些潛在機(jī)制可能存在雙向重疊，肌肉質(zhì)量的減少可能導(dǎo)致糖尿病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加，糖尿病也可能加劇了老年人群肌少癥的進(jìn)展，其機(jī)制可能為胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)下對合成代謝產(chǎn)生影響，導(dǎo)致糖尿病患者肌肉流失加速、蛋白質(zhì)合成減少［11］。老年糖尿病患者肌肉質(zhì)量減少，發(fā)生跌倒的風(fēng)險(xiǎn)增加，其中病程≥16年、血糖控制不佳的患者相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)增大尤為明顯［12］。另外，糖尿病周圍神經(jīng)病變與患者股直肌肉質(zhì)量指數(shù)減少也相關(guān)［13］。因此，早期準(zhǔn)確評估糖尿病患者肌肉質(zhì)量，對及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常并干預(yù)具有重要意義。

超聲可以快速、便捷地針對局部肌肉進(jìn)行精準(zhǔn)評估，常用參數(shù)包括肌肉厚度、CSA、回聲強(qiáng)度、肌束長度和Pennation角。目前臨床應(yīng)用超聲診斷肌少癥多通過測量下肢肌肉（如腓腸肌、股直肌和股四頭?。〤SA、厚度或回聲強(qiáng)度，而關(guān)于上肢肌肉（如肱二頭?。?、頭部肌肉（如膝舌骨?。┖蛙|干肌肉（如腹直肌）的研究較少。髂腰肌作為下肢肌肉的盆帶肌，位于腰椎兩側(cè)和髂窩內(nèi)，由腰大肌和髂肌兩個(gè)主要部分組成，為軀干、骨盆和下肢的穩(wěn)定性和活動性提供支撐。臨床檢查時(shí)可于常規(guī)腹部超聲掃查后使用橫置探頭在腹股溝區(qū)域顯示髂動靜脈的橫切面，以此作為檢測位于血管外髂腰肌的標(biāo)志［8］。既往文獻(xiàn)［14］顯示超聲所測髂腰肌CSA與MRI的一致性很高，證實(shí)應(yīng)用超聲測量髂腰肌CSA可用于準(zhǔn)確評估肌肉質(zhì)量，且具有操作簡便、重復(fù)性好等優(yōu)勢。本研究應(yīng)用超聲測量髂腰肌CSA，旨在探討其在老年T2DM肌少癥診斷中的臨床應(yīng)用價(jià)值。

本研究結(jié)果顯示，肌少癥組患者髂腰肌CSA與非肌少癥組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.01），表明超聲測量髂腰肌CSA在老年T2DM患者肌少癥診斷中具有一定的價(jià)值，提示肌少癥患者髂腰肌CSA更低。既往研究［15］也顯示，糖尿病腎病高至非常高風(fēng)險(xiǎn)組股直肌CSA低于低至中風(fēng)險(xiǎn)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。本研究結(jié)果與之相似。本研究肌少癥組BMI較非肌少癥組BMI更低（P=0.005），且多因素Logistic回歸分析顯示BMI為預(yù)測老年T2DM患者肌少癥的獨(dú)立影響因素（OR=0.852，Plt;0.05），提示BMI可能與肌少癥的發(fā)生相關(guān)。研究［16］顯示肥胖癥可以掩蓋婦科病患者的肌少癥，因此進(jìn)行身體成分評估、肌肉力量測量等綜合評估很有必要。研究［17］表明下肢肌肉質(zhì)量和HGS降低可能與女性骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折發(fā)生密切相關(guān)。由于男女肌肉含量和分布不同［15］，本研究進(jìn)一步分析不同性別患者髂腰肌CSA，結(jié)果顯示肌少癥組男、女患者髂腰肌CSA分別為（5.85±1.73）cm2、（4.51±0.93）cm2，非肌少癥組男、女患者髂腰肌CSA分別為（7.51±1.74）cm2、（5.76±1.30）cm2，均低于文獻(xiàn)［8］報(bào)道，分析原因可能為該文獻(xiàn)納入的對照組為正常人群，而本研究非肌少癥組均為老年T2DM患者，其髂腰肌CSA雖低于正常人群，但未達(dá)到肌少癥診斷標(biāo)準(zhǔn)。本研究相關(guān)性分析顯示，不論所有人群，還是男、女患者，其髂腰肌CSA與HGS、ASM均呈正相關(guān)，進(jìn)一步證實(shí)超聲測量髂腰肌CSA在診斷老年T2DM肌少癥中具有一定的價(jià)值。

Kobayashi等［8］研究結(jié)果顯示，髂腰肌CSA指數(shù)（即髂腰肌CSA除以身高的平方）是肝硬化肌少癥的獨(dú)立影響因素。本研究進(jìn)一步應(yīng)用多因素Logistic回歸分析篩選老年T2DM患者肌少癥的獨(dú)立影響因素，結(jié)果顯示BMI和髂腰肌CSA均為老年T2DM患者肌少癥的獨(dú)立影響因素（OR=0.852、0.593，P=0.036、0.001）。依據(jù)兩因素建立診斷模型，并以列線圖形式將模型可視化。列線圖是將臨床和影像特征以數(shù)據(jù)方式展現(xiàn)，根據(jù)總分評估個(gè)體患病風(fēng)險(xiǎn)，有助于臨床決策。ROC曲線分析顯示模型診斷老年T2DM患者肌少癥的曲線下面積為0.753；校準(zhǔn)曲線顯示實(shí)際概率與預(yù)測概率之間校準(zhǔn)度良好；決策曲線顯示根據(jù)該模型對肌少癥患者進(jìn)行干預(yù)可獲得較高的臨床收益，提示具有較好的臨床價(jià)值。

本研究的局限性：①存在某些混雜因素，如體力活動水平不同、有無使用抗糖尿病藥物及肝硬化等；②僅測量了單一部位CSA，未測量患者軀體功能步行速度，結(jié)果可能存在偏倚。今后可將受檢者分為急、慢性并發(fā)癥組，并應(yīng)用超聲彈性成像等技術(shù)進(jìn)一步研究髂腰肌肌肉情況。

綜上所述，超聲測量髂腰肌CSA在老年T2DM病患者肌少癥診斷中具有較好的臨床應(yīng)用價(jià)值，且髂腰肌CSA與ASM、HGS均呈正相關(guān)，有助于評估肌肉質(zhì)量、篩查肌少癥。

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（收稿日期：2023-08-10）