Ultrasonic manifestations of medullary thyroid carcinoma combined with multifocal papillary carcinoma：a case report

［中圖法分類號］R445.1；R736.1" " " ［文獻(xiàn)標(biāo)識碼］B

患者女，51歲，因“體檢發(fā)現(xiàn)甲狀腺雙側(cè)葉結(jié)節(jié)20+ d”入院。體格檢查：氣管居中，雙側(cè)頸部皮膚無紅腫，頸部未捫及明顯包塊及腫大淋巴結(jié)。實驗室檢查：甲狀腺球蛋白升高（227.4 ng/ml），其余甲狀腺功能指標(biāo)均正常；癌胚抗原升高（33.48 μg/L）。超聲檢查：甲狀腺形態(tài)、大小均正常，甲狀腺左側(cè)葉中上份實質(zhì)內(nèi)見一大小約1.10 cm×0.68 cm低回聲結(jié)節(jié)，形態(tài)欠規(guī)則，邊界欠清晰，其內(nèi)可見點狀強回聲（圖1A）；CDFI于結(jié)節(jié)周邊可探及短條狀血流信號。甲狀腺右側(cè)葉可探及數(shù)個低回聲結(jié)節(jié)，較大者位于右側(cè)葉下份近峽部處，大小約0.72 cm×0.57 cm，形態(tài)尚規(guī)則，邊界欠清晰，與甲狀腺前包膜分界不清晰，其內(nèi)可見沙礫樣強回聲（圖1B）；CDFI于結(jié)節(jié)內(nèi)可探及條狀血流信號；左側(cè)頸部Ⅲ、Ⅳ區(qū)探及數(shù)枚淋巴結(jié)，較大者位于Ⅳ區(qū)，大小約2.00 cm×1.10 cm，皮髓質(zhì)分界不清晰（圖1C）；左側(cè)頸部Ⅵ區(qū)探及數(shù)枚淋巴結(jié)，較大者約1.00 cm×0.70 cm，皮髓質(zhì)分界不清晰；右側(cè)頸部Ⅵ區(qū)探及一大小約0.80 cm×0.60 cm淋巴結(jié)，皮髓質(zhì)分界不清晰，其內(nèi)可見點狀強回聲（圖1D）。超聲提示：甲狀腺雙側(cè)葉實性結(jié)節(jié)，TI-RADS分類4C類；左側(cè)頸部Ⅲ、Ⅳ區(qū)淋巴結(jié)均增大，結(jié)構(gòu)異常，考慮轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)。完善相關(guān)檢查后行甲狀腺全切術(shù)及頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)，術(shù)中于甲狀腺左側(cè)葉見一大小約1.30 cm×1.00 cm結(jié)節(jié)，質(zhì)硬，表面不光滑，形態(tài)不規(guī)則，與周圍組織粘連，邊界欠清晰，未突出被膜；甲狀腺右側(cè)葉可見數(shù)枚結(jié)節(jié)，最大徑約0.5～0.7 cm，質(zhì)硬，邊界欠清晰，未突出被膜；雙頸Ⅵ區(qū)可見數(shù)枚淋巴結(jié)，最大徑：0.3～0.5 cm，質(zhì)硬，形態(tài)欠規(guī)則，邊界不清晰；左頸Ⅲ、Ⅳ區(qū)淋巴結(jié)均腫大，融合，最大徑約0.2～1.5 cm，質(zhì)硬，邊界欠清晰。免疫組化檢查：TG（-），Calcitonin（+），CgA（+），CEA（+），TTF-1（+），CK7（+），L-CK（+），SYN（+），Ki-67（lt;3%+），診斷為（甲狀腺左側(cè)葉）髓樣癌（圖2A）。術(shù)后病理結(jié)果：左側(cè)頸部Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ區(qū)均見髓樣癌轉(zhuǎn)移，右側(cè)頸部Ⅵ區(qū)見乳頭狀癌轉(zhuǎn)移（圖2B），左側(cè)頸部Ⅵ區(qū)數(shù)枚淋巴結(jié)中1枚淋巴結(jié)同時見乳頭狀癌及髓樣癌轉(zhuǎn)移。

討論：甲狀腺乳頭狀癌（papillary thyroid carcinoma，PTC）是一種源自甲狀腺濾泡上皮的惡性腫瘤，而甲狀腺髓樣癌（medullary thyroid carcinoma，MTC）是源自甲狀腺濾泡旁細(xì)胞的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤。由于其細(xì)胞來源不同，臨床上MTC合并PTC的情況較少見。PTC與MTC超聲表現(xiàn)有一定重疊，如二者多表現(xiàn)為實性低回聲。但由于其細(xì)胞來源不同，其超聲圖像也具有一定特異性。MTC多來源于甲狀腺中上份的濾泡旁細(xì)胞，故病灶多位于甲狀腺中上份，而PTC多位于甲狀腺中份；MTC相較于PTC具有更高的惡性程度及侵襲性，且間質(zhì)血管成分更豐富，因此MTC結(jié)節(jié)更大且呈富血供狀態(tài)，而PTC結(jié)節(jié)多呈乏血供狀態(tài)；MTC常因間質(zhì)淀粉樣物質(zhì)沉積而形成粗大鈣化，PTC則多以單個或小團(tuán)狀壞死的腫瘤細(xì)胞為核心形成沙礫樣微小鈣化［1］?？傊琍TC超聲圖像特征為：多位于甲狀腺中份、縱橫比gt;1、邊緣呈淺分葉、內(nèi)呈實性低回聲、結(jié)節(jié)內(nèi)部見沙礫樣鈣化灶、結(jié)節(jié)較小且呈乏血供狀態(tài)［1］；而MTC超聲圖像特征為：多位于甲狀腺中上份、縱橫比lt;1、邊緣光整、內(nèi)見粗細(xì)不均勻強回聲、結(jié)節(jié)較大且內(nèi)部血供豐富［2］。PTC頸部轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)（lymph node metastasis，LNM）的超聲圖像特征為：微鈣化、高回聲、囊性改變及血供豐富［3］；而MTC頸部LNM的超聲圖像特征為：淋巴結(jié)體積較大、淋巴門缺失，以及微鈣化少見［4］。相較于PTC，MTC缺乏較典型的超聲表現(xiàn)，術(shù)前準(zhǔn)確診斷具有一定困難，需結(jié)合降鈣素等輔助診斷，臨床上MTC合并PTC更為少見。本例患者雙側(cè)葉結(jié)節(jié)TI-RADS分類均為4C類，但雙側(cè)葉的超聲圖像特征不盡相同，僅右側(cè)葉具有較典型的PTC超聲圖像特征，且雙側(cè)頸部LNM的超聲圖像特征不一。因此，在臨床工作中，若發(fā)現(xiàn)同一腺體中結(jié)節(jié)表現(xiàn)出不同的超聲圖像特征，且雙側(cè)頸部LNM也具有不同的超聲圖像特征，需警惕不同病理類型的甲狀腺癌共存，建議分別行活檢或其他相關(guān)檢查，以早期明確診斷，有助于臨床選擇合適的治療方式。

參考文獻(xiàn)

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（收稿日期：2023-04-30）