摘" " 要" " 左房結(jié)構(gòu)和功能參數(shù)在整體心功能評估中發(fā)揮著越來越重要的作用，對多種心血管疾病具有預(yù)測價值。早期準確評估左房結(jié)構(gòu)和功能對患者的臨床治療及預(yù)后均有重要意義。超聲心動圖是目前臨床評估左房結(jié)構(gòu)和功能最常用的影像學(xué)檢查手段，本文就超聲心動圖在左房結(jié)構(gòu)和功能評估中的應(yīng)用進展進行綜述。

關(guān)鍵詞" " 超聲心動描記術(shù)；心房結(jié)構(gòu)，心房功能，左

［中圖法分類號］R540.45" " " ［文獻標識碼］A

Application progress of echocardiography in evaluating left atrial

structure and function

HAN Pan，LI Qiao

Department of Ultrasound Medicine，Shandong Provincial Hospital Affiliated to Shandong First Medical University，

Ji’nan 250021，China

ABSTRACT" " Left atrial structural and functional parameters play an increasingly important role in the assessment of global cardiac function，and have predictive value for a variety of cardiovascular diseases.Early and accurate assessment of left atrial structure and function is of great significance to the clinical treatment and prognosis of patients.Echocardiography is the most commonly used imaging method for clinical evaluation of left atrial structure and function.This article reviews the application progress of echocardiography in the evaluation of left atrial structure and function.

KEY WORDS" " Echocardiography；Atrial structure，atrial function，left

目前，臨床常用的評估左房功能的影像學(xué)檢查手段包括CT、心臟磁共振（CMR）和超聲心動圖。其中CT空間分辨率高且可以實現(xiàn)心臟結(jié)構(gòu)的重建，對評估左心耳形態(tài)和功能、指導(dǎo)患者臨床治療均有一定意義，但其具有輻射性；CMR是評估左房容積的金標準，其釓劑延遲增強成像也是目前公認的無創(chuàng)評估局限性心肌纖維化的金標準，但其不適用于體內(nèi)裝有心臟起搏器的患者，且檢查耗時、價格昂貴；超聲心動圖具有無輻射、價格低、重復(fù)性好、操作便捷等優(yōu)點，已成為臨床評估左房結(jié)構(gòu)和功能的常用手段。2016年美國超聲心動圖協(xié)會（American Society of Echocardiography，ASE）和歐洲心血管影像學(xué)協(xié)會（European Association of Cardiovascular Imaging，EACVI）指南［1］（以下簡稱2016 ASE/EACVI指南）指出，左房功能參數(shù)可提高識別射血分數(shù)保留患者左室充盈壓升高的可行性和整體準確性［2］，并能更準確地對左室舒張功能不全進行分類。同時，左房自身結(jié)構(gòu)和功能狀態(tài)也影響部分心血管疾病的進展甚至結(jié)局，尤其與心源性腦卒中密切相關(guān)。隨著臨床對左房關(guān)注度的不斷提高，使用影像學(xué)檢查手段早期發(fā)現(xiàn)左房結(jié)構(gòu)和功能改變，對早期識別亞臨床心功能障礙及評估患者治療療效、預(yù)后和復(fù)發(fā)風(fēng)險等均具有重要意義。本文就超聲心動圖在左房結(jié)構(gòu)和功能評估中的應(yīng)用進展進行綜述。

一、左房結(jié)構(gòu)、功能及病理生理改變

左房位于心臟的左后上方，由固有心房（又稱左房竇）和左心耳構(gòu)成。其中左心耳來源于原始心房，由肺靜脈及其分支吸收形成，為狹長盲管狀結(jié)構(gòu)且含有豐富的梳狀肌，當左房功能異常時血液易淤滯于左心耳形成血栓。正常竇性心律者左房功能時相可分為儲器期、通道期和泵功能期，其中儲器期血液通過肺靜脈回流入左房，約貢獻左室充盈量的40%；通道期左室大幅舒張產(chǎn)生巨大的抽吸作用將左房和肺內(nèi)血液吸入左室，約貢獻左室充盈量的35%；泵功能期左房收縮時向左室泵血，約貢獻左室充盈量的25%。左房功能的變化在一定程度上可以反映左室功能的變化，尤其是左室舒張功能。另外，在多種疾病狀態(tài)下產(chǎn)生的急性或慢性心房肌損傷會引起心肌細胞缺氧、斷裂等，成纖維細胞代償性增殖，細胞外基質(zhì)過度沉積、排列紊亂導(dǎo)致病理性心房重構(gòu)（包括電重構(gòu)、結(jié)構(gòu)重構(gòu)和功能重構(gòu)）、心肌纖維化、血液高凝狀態(tài)，宏觀上表現(xiàn)為心房形態(tài)結(jié)構(gòu)異常、僵硬度增加及血栓形成［3］。

二、不同超聲心動圖技術(shù)評估左房結(jié)構(gòu)及功能的應(yīng)用進展

1.二維超聲心動圖：二維超聲心動圖采用Simpson雙平面法測量左房容積，經(jīng)儀器自帶軟件計算后可獲得左房主動射血分數(shù)（LAAEF）、左房被動射血分數(shù)（LAPEF）、左房總射血分數(shù)（LATEF）、左房最大容積指數(shù)（LAVI）、左房擴張指數(shù)（LAEI）和左房功能指數(shù)（LAFI）等參數(shù)。其中LAAEF和LATEF均反映左房泵功能；LAPEF反映左房通道功能；LAVI反映左室充盈壓隨時間變化對左房產(chǎn)生的累積效應(yīng)；LAEI反映左房儲器功能；LAFI反映左房整體功能，上述參數(shù)均能早期、敏感地發(fā)現(xiàn)左房功能改變。LAEI為腦卒中再發(fā)的獨立預(yù)測因子［4］，當經(jīng)對數(shù)轉(zhuǎn)換后的LAEI截斷值lt;4.02時，其識別肺毛細血管楔壓（pulmonary capillary wedge pressure，PCWP）升高的準確率較2016 ASE/EACVI指南更高（88% vs. 74%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05）［5］。另有研究［6］顯示，LAFI為處于穩(wěn)定期的射血分數(shù)降低型心力衰竭患者長期生存的預(yù)測因子。LAFI的降低與經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換術(shù)后患者不良結(jié)局相關(guān)，是術(shù)后患者死亡的獨立預(yù)測因子［7］。

2.組織多普勒成像（tissue Doppler imaging，TDI）：TDI可以通過測量P波起始至左房側(cè)壁A波峰值出現(xiàn)的時間間隔（the onset of P-wave and the peak A’-wave on the tissue Doppler imaging，PA-TDI）來評估心房電機械功能，也可以用于估測心房總傳導(dǎo)時間。PA-TDI的優(yōu)勢在于結(jié)合了左房電學(xué)和形態(tài)學(xué)表現(xiàn)，可以更全面地評估左房重構(gòu)。PA-TDI不僅與左房擴張（即左房直徑）相關(guān)［8］，還可以反映肺靜脈隔離術(shù)后左房電機械功能的恢復(fù)情況，這種恢復(fù)先于形態(tài)學(xué)的逆向重塑。文獻［9］報道，肺靜脈隔離術(shù)后1 d PA-TDI截斷值為87 ms時，其鑒別心房顫動（以下簡稱房顫）復(fù)發(fā)者與未復(fù)發(fā)者的靈敏度為80%，特異度為74%，具有較好的臨床價值。此外，Müller等［8］研究顯示PA-TDI 持續(xù)時間可用于預(yù)測心臟復(fù)律或消融術(shù)后房顫發(fā)生風(fēng)險，具有一定的臨床價值。

3.三維經(jīng)胸超聲心動圖（three-dimensional transthoracic echocardiography，3D-TTE）：3D-TTE檢查時使用矩陣容積探頭采集心臟三維信息，避免了二維超聲心動圖的幾何假設(shè)。Meltzer等［10］研究顯示，3D-TTE測得的左房容積較二維經(jīng)胸超聲心動圖（two-dimensional transthoracic echocardiography，2D-TTE）更準確，且與CT具有較高的一致性，可提高心房擴大患者的檢出率。Feng等［11］研究顯示，應(yīng)用實時3D-TTE結(jié)合自動定量軟件評估左房容積與手動勾畫的一致性較高，減少了傳統(tǒng)測量過程中手動勾畫的步驟，且重復(fù)性好、可行性高，大大提高了臨床實用性和效率。由于3D-TTE可直觀、立體地觀察器官形態(tài)，其在評估因二尖瓣環(huán)擴大、馬鞍形二尖瓣環(huán)等造成的左房功能惡化方面具有獨特優(yōu)勢［12］。Russo等［13］研究顯示，3D-TTE測得的左房時相容積和儲存功能參數(shù)是評估老年人心血管事件的獨立預(yù)測因子。游鈁等［14］研究顯示，3D-TTE測得的LATEF雖然在正常高值血壓時處于正常水平，但此時LAAEF已經(jīng)升高，表明依據(jù)生理功能時相進行分段能夠早期、敏感地發(fā)現(xiàn)左房功能異常。Yildirim等［15］應(yīng)用3D-TTE測量LAVI，發(fā)現(xiàn)其是評估左房結(jié)構(gòu)的可靠參數(shù)，結(jié)合轉(zhuǎn)化生長因子-β可早期發(fā)現(xiàn)心房重構(gòu)和纖維化。3D-TTE測得的LAEI還與房顫進展呈負相關(guān)，提示LAEI可早期反映房顫患者心房結(jié)構(gòu)和功能的改變，從而準確評估病情進展和治療效果［16］。總之，3D-TTE可通過測量左房功能參數(shù)評估心血管疾病，具有重要的臨床價值。

4.經(jīng)食管超聲心動圖（transesophageal echocardiography，TEE）：TEE檢查時是將探頭置于心臟后方食管內(nèi)，避免了人體骨骼、肺氣的干擾，同時食管緊鄰左房，可使用高頻探頭提高圖像分辨率，在觀察左心耳細微形態(tài)結(jié)構(gòu)和功能方面具有一定的優(yōu)勢。李永佳等［17］應(yīng)用TEE將脈沖多普勒取樣容積置于左心耳腔內(nèi)，于距離左心耳開口1～2 cm處獲取左心耳排空速度（LAAFV），發(fā)現(xiàn)無論是竇性心律患者還是非瓣膜性房顫患者，LAAFV均與經(jīng)胸超聲心動圖（transthoracic echocardiography，TTE）測得的左房泵功能期應(yīng)變（LASct）呈正相關(guān)（r=0.629、0.619，均Plt;0.05）。研究［18］顯示，LAAFVlt;37.5 cm/s與插入式心電監(jiān)護儀檢測的房顫相關(guān)，具有低靈敏度和高特異度的特點，且較低的LAAFV可能與射頻消融術(shù)后房顫復(fù)發(fā)風(fēng)險增加有關(guān)。目前，TEE已成為臨床指南［19］推薦的評估左心耳血栓、自發(fā)顯影和左房淤滯的可靠方法，且實時三維TEE較TTE能更準確地評估非瓣膜性房顫患者左心耳功能［20］。研究［21］顯示，房顫患者左心耳開口寬度指數(shù)、面積指數(shù)、長度指數(shù)均與血栓形成呈正相關(guān)，左心耳血流最大排空速度、最大充盈速度均與血栓形成呈負相關(guān)（均Plt;0.05）。房顫患者最常見的血栓形成部位為左心耳，左心耳封堵（left atrial appendage occlusion，LAAO）術(shù)是目前預(yù)防房顫患者腦卒中的一個重要手段，而左心耳形態(tài)的差異對LAAO術(shù)有一定影響，尤其是雞翅型左心耳。TrueVue Glass成像是近年新興的一種主要用于TEE的三維透視心腔成像模式，其既可立體顯示左心耳整體外輪廓及鄰近結(jié)構(gòu)，與心臟增強CT有高度一致性，又可通過透明度調(diào)節(jié)自動隱藏周圍的心臟組織，有助于觀察完整的血流束起源和路徑，可更準確、全面地評估LAAO術(shù)后封堵器形態(tài)、位置及其周圍漏口［22］。術(shù)前應(yīng)用TrueVue Glass成像可為LAAO術(shù)提供關(guān)于左心耳解剖形態(tài)的相關(guān)信息［23］。

5.腔內(nèi)超聲心動圖（intracardiac echocardiography，ICE）：ICE是指將帶有超聲探頭的特殊心導(dǎo)管經(jīng)外周靜脈送入心腔內(nèi)，其可以準確識別肺靜脈邊界和心房壁，建立更精準的三維模型，在未進行術(shù)前成像或房間隔穿刺的情況下也可以幫助臨床醫(yī)師快速、準確、安全地進行圖像繪制，有助于將二維圖像整合到三維電解剖標測系統(tǒng)中，更直觀地顯示解剖關(guān)系和實時導(dǎo)管位置［24］。ICE對于標測和消融起源于心內(nèi)突出結(jié)構(gòu)（如乳頭肌、假腱索和調(diào)節(jié)束）的心律失常至關(guān)重要，同時可以觀察心肌收縮、心律失常等情況下的心肌基質(zhì)是否存在瘢痕或纖維化［25］。房間隔穿刺術(shù)是目前常用的建立右心至左心系統(tǒng)通道的一種術(shù)式，在心律失常射頻消融術(shù)及結(jié)構(gòu)性心臟病治療過程中具有重要作用。目前X線引導(dǎo)下房間隔穿刺已在臨床廣泛應(yīng)用，但其對房間隔及卵圓窩多利用特定的解剖標志（如主動脈、下腔靜脈、希氏束）進行間接定位，存在時相誤差和個體差異。將帶有超聲探頭的特殊心導(dǎo)管經(jīng)外周靜脈送入心臟實施術(shù)中ICE，可實時、直觀顯示房間隔及卵圓窩，且操作靈活，可提高房間隔穿刺的準確性和安全性，減少X線曝光和造影劑用量。研究［26］顯示，于ICE引導(dǎo)下行LAAO術(shù)在提高手術(shù)成功率、隨訪圍術(shù)期并發(fā)癥和栓塞事件方面均有一定的價值。相較于TEE，于ICE引導(dǎo)下行LAAO術(shù)具有無需全身麻醉、手術(shù)和住院時間短，以及減少食管損傷并發(fā)癥發(fā)生、X線曝光程度和造影劑用量等優(yōu)點。準確測量左心耳口部直徑和深度是LAAO術(shù)中選擇合適封堵器的前提，也是決定LAAO術(shù)成功與否的關(guān)鍵，ICE可準確提供左心耳的尺寸信息，也是排除術(shù)中血栓的必要手段［27］。研究［28］顯示，于ICE引導(dǎo)下行Watchman FLX植入術(shù)成功率高，并發(fā)癥少，LAAO術(shù)效果顯著，與應(yīng)用TEE進行術(shù)中成像的PINNACLE FLX植入術(shù)療效和安全性結(jié)果均相當，目前已成為LAAO術(shù)中TEE的有效替代方案。

6.斑點追蹤超聲心動圖（speckle tracking echocardiography，STE）：STE克服了TDI的角度依賴性，不受相鄰心肌牽拉的影響，可提供有關(guān)心房重構(gòu)的更多信息。二維STE測得的左房應(yīng)變依據(jù)收縮方向可分為縱向應(yīng)變（LALS）、徑向應(yīng)變（LARS）、環(huán)向應(yīng)變（LACS）；依據(jù)生理功能時相可分為儲器期應(yīng)變（LASr）、通道期應(yīng)變（LAScd）和LASct。最近研究［29］表明LALS可反映房顫負擔(dān)，且與新發(fā)房顫風(fēng)險增加有關(guān)。在隱源性腦卒中和無癥狀房顫患者中，LALS顯著降低，以LALSlt;20%診斷無癥狀房顫的靈敏度為71%［30］。另外，LALS是原發(fā)瓣膜性心臟病患者LAAFV減低和血栓形成的獨立預(yù)測因子，且不受心率影響，具有較好的臨床價值［31］。研究［32］顯示，在無房顫或腦卒中人群中，將LASr加入CHA?DS?-VASc評分標準中，可以提高預(yù)測腦卒中的準確性；同時，在診斷射血分數(shù)保留型心力衰竭引起的呼吸困難過程中，運動狀態(tài)下左房順應(yīng)性較靜息狀態(tài)下的左房順應(yīng)性和E/e’具有更優(yōu)的診斷能力［33］。但二維STE仍存在一定不足：①缺乏專業(yè)的心房分析軟件，借用了左室的測量方法，而心房壁薄且心房腔不對稱的特點使得左室應(yīng)變的測量方法不能很好地適用于左房；②各臨床研究間參考點選擇（P波、QRS波）和切面選擇（四腔心、兩腔心切面）不一致，無法進行相互比較；③存在跨平面失追蹤現(xiàn)象。三維STE克服了二維STE存在跨平面失追蹤的現(xiàn)象，理論上其重復(fù)性更好，且增加了左房面積應(yīng)變參數(shù)，可以更好地評估左房功能。Taskin等［34］應(yīng)用三維STE評估冠狀動脈迂曲患者左房功能，結(jié)果顯示其左房主動應(yīng)變較對照組減低（Plt;0.05），表明其可能存在亞臨床左房功能損害。此外，三維STE還可用于評價陣發(fā)性房顫、肥厚性心肌病、高血壓、淀粉樣變性和持續(xù)性竇性心動過速患者早期左房功能受損［35］。由于目前三維STE在左房中的應(yīng)用較少，其評估左房功能和結(jié)構(gòu)是否優(yōu)于2D-STE尚需大樣本、多中心研究進一步驗證。

三、總結(jié)與展望

總之，不同超聲心動圖技術(shù)具有各自的優(yōu)缺點，需結(jié)合臨床實際情況進行選擇。如TDI在心房電機械功能的評估中發(fā)揮著不可替代的作用，但存在角度依賴性，取樣聲束應(yīng)盡可能與心肌運動方向一致；TEE探頭靠近左房，可對左心耳清晰顯像，但卻不可避免局部麻醉和食管損傷；二維STE克服了角度依賴性且不受相鄰心肌牽拉影響，但其正常參考值尚未能統(tǒng)一。近年來超聲心動圖在左房結(jié)構(gòu)和功能的評估方面也涌現(xiàn)了不少新技術(shù)，如彩色多普勒與斑點追蹤技術(shù)結(jié)合產(chǎn)生的血流向量成像可以將速度信息轉(zhuǎn)換為壓力信息，從而獲得心房內(nèi)相對壓力的分布情況，在左房功能的評估中展現(xiàn)出良好前景；另外，利用心肌舒張期自然拉伸產(chǎn)生的拉伸波進行的心腔內(nèi)彈性成像是否能用于評估左房僵硬度，以及心肌聲學(xué)造影能否用于評估房顫患者左房纖維化負荷及心肌活度，均是今后的研究方向。相信隨著超聲技術(shù)的不斷更新，超聲心動圖會在多種疾病左房結(jié)構(gòu)和功能的評估中具有潛在的應(yīng)用前景，為臨床疾病的診治提供更為可靠的信息。

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（收稿日期：2024-02-20）