摘" " 要" " 目的" " 應(yīng)用常規(guī)超聲與超聲造影（CEUS）定量評(píng)估肝硬化門靜脈高壓（PHT）患者經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈支架分流術(shù)（TIPS）后療效，對(duì)比分析其臨床價(jià)值。方法" " 選取在我院接受TIPS治療的PHT患者85例，均于TIPS前1 d及TIPS后1個(gè)月行常規(guī)超聲檢查和CEUS檢查，獲取門靜脈內(nèi)徑（PVD）、脾靜脈內(nèi)徑（SVD）、腸系膜上靜脈內(nèi)徑（SMVD）、門靜脈血流速度（PVV）、脾靜脈血流速度（SVV）、腸系膜上靜脈血流速度（SMVV），以及到達(dá)時(shí)間（AT）、達(dá)峰時(shí)間（TTP）、峰值強(qiáng)度（PI）、上升支斜率（AS）；依據(jù)指南推薦方法檢測(cè)TIPS前后門靜脈壓力梯度（PPG）；比較PHT患者上述參數(shù)的差異。采用Pearson相關(guān)分析法分析PHT患者TIPS前常規(guī)超聲及CEUS定量參數(shù)與TIPS后PPG的關(guān)系。結(jié)果" " 常規(guī)超聲檢查結(jié)果顯示，PHT患者TIPS前后PVD、SVD、SMVD、PVV、SVV、SMVV比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；CEUS檢查結(jié)果顯示，PHT患者TIPS后AT、TTP均較TIPS前縮短，PI、AS均較TIPS前增高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05）。PHT患者TIPS前后PPG分別為（31.76±6.28）mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）、（13.42±2.03）mmHg，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=25.619，Plt;0.05）。Pearson相關(guān)性分析顯示，PHT患者TIPS前AT、TTP與TIPS后PPG均呈正相關(guān)（均Plt;0.05），PI、AS與TIPS后PPG均呈負(fù)相關(guān)（均Plt;0.05）；PHT患者TIPS前常規(guī)超聲參數(shù)PVV、SVV、SMVV、PVD、SVD、SMVD與TIPS后PPG均無(wú)相關(guān)性。結(jié)論" " CEUS較常規(guī)超聲可更準(zhǔn)確地定量評(píng)估PHT患者TIPS前后門靜脈壓力變化，在TIPS后短期療效評(píng)估中具有較好的臨床價(jià)值。

關(guān)鍵詞" " 超聲檢查；造影劑；肝硬化；門靜脈高壓；經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈支架分流術(shù)；短期療效

［中圖法分類號(hào)］R445.1；R575.2" " " ［文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼］A

Comparative study of conventional ultrasound and contrast-enhanced ultrasound in quantitative evaluation of the efficacy of transjugular intrahepatic portosystemic shunt in patients with

cirrhotic portal hypertension

LI Yingqi，DING Linru

Department of Ultrasound Medicine，Yuncheng Central Hospital Affiliated to Shanxi Medical University，Shanxi 044000，China

ABSTRACT" " Objective" " To quantitatively evaluate the efficacy of transjugular intrahepatic portosystemic shunt（TIPS） in patients with cirrhotic portal hypertension（PHT） by conventional ultrasound and contrast-enhanced ultrasound（CEUS），and to compare and analyze the clinical value.Methods" " A total of 85 cases of PHT patients treated with TIPS in our hospital were selected.All patients underwent conventional ultrasound examination and CEUS examination 1 d before TIPS and 1 month after TIPS.The portal vein diameter（PVD），splenic vein diameter（SVD），superior mesenteric vein diameter（SMVD），portal vein flow velocity（PVV），splenic vein flow velocity（SVV），superior mesenteric vein flow velocity（SMVV），arrival time（AT），time to peak（TTP），peak intensity（PI），ascending branch slope（AS） before and after TIPS were obtained.The portosystemic pressure gradient（PPG） measured by guideline recommendation before and after TIPS was obtained.The differences of the above parameters before and after TIPS in PHT patients were compared.Pearson correlation analysis was used to analyze the relationship between conventional ultrasound and CEUS parameters before TIPS and PPG after TIPS in PHT patients.Results" " Conventional ultrasound showed that there were no significant difference in PVD，SVD，SMVD，PVV，SVV，SMVV before and after TIPS in PHT patients.CEUS showed that AT and TTP of PHT patients after TIPS were shorter than those before TIPS，while PI and AS were higher than those before TIPS，with statistically significant differences（all Plt;0.05）.The PPG of PHT patients" before and after TIPS were （31.76±6.28）mmHg（1 mmHg=0.133 kPa） and （13.42±2.03）mmHg，respectively，and the difference was statistically significant（t=25.619，Plt;0.05）.Pearson correlation analysis showed that AT and TTP before TIPS were positively correlated with PPG after TIPS（both Plt;0.05），while PI and AS were negatively correlated with PPG after TIPS（both Plt;0.05）.Conclusion" " Compared with conventional ultrasound，CEUS could better quantitatively evaluate the changes of portal vein pressure in PHT patients before and after TIPS，which has good clinical value in the short-term efficacy evaluation after TIPS.

KEY WORDS" " Ultrasonography；Contrast agent；Cirrhotic；Portal hypertension；Transjugular intrahepatic portosystemic shunt；Short-term efficacy

肝硬化是指由各種病因長(zhǎng)期反復(fù)作用形成的以進(jìn)行性、彌漫性肝損害為特征的肝纖維化終末階段，門靜脈系統(tǒng)壓力障礙、動(dòng)脈血管擴(kuò)張及側(cè)支循環(huán)形成均是導(dǎo)致肝硬化門靜脈高壓（portal hypertension，PHT）的主要原因，可引起致死性食管胃底靜脈曲張破裂出血，嚴(yán)重威脅患者生命［1-2］。經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈支架分流術(shù)（transjugular intrahepatic portosystemic shunt，TIPS）是利用微創(chuàng)介入方式在肝靜脈與門靜脈間植入支架，并建立人工分流通道，以達(dá)到降低門靜脈壓力的目的，目前已成為臨床治療PHT的主流術(shù)式［3］。既往研究［4］發(fā)現(xiàn)，TIPS后易出現(xiàn)支架狹窄和閉塞等功能障礙，致使人工分流通道作用降低，需采用可靠的檢查方法對(duì)TIPS后療效進(jìn)行準(zhǔn)確監(jiān)測(cè)。門靜脈壓力梯度（portosystemic pressure gradient，PPG）是臨床評(píng)估PHT病情及療效的可靠參數(shù)，其與肝臟結(jié)構(gòu)改變和肝血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子水平均相關(guān)，但PPG檢測(cè)方法有創(chuàng)，臨床應(yīng)用存在一定的局限性［5］。雷釗等［6］研究發(fā)現(xiàn)，常規(guī)超聲可以通過(guò)測(cè)量臍靜脈內(nèi)徑和血流速度間接預(yù)測(cè)門靜脈壓力變化，但該方法易受導(dǎo)管位置和肝內(nèi)靜脈分流等因素影響，對(duì)TIPS后療效評(píng)估價(jià)值有限。Dietrich等［7］研究發(fā)現(xiàn)，超聲造影（contrast-enhanced ultrasound，CEUS）可觀察PHT患者治療前后肝臟的細(xì)微變化，能有效評(píng)估肝纖維化和PHT程度，在評(píng)估肝病治療效果中具有較好價(jià)值。既往已有研究［8］證實(shí)了CEUS在評(píng)價(jià)TIPS后支架通暢性方面具有一定價(jià)值。基于此，本研究應(yīng)用常規(guī)超聲和CEUS定量評(píng)估PHT患者TIPS后短期療效，對(duì)比分析其應(yīng)用價(jià)值，旨在為臨床相關(guān)療效評(píng)估提供參考依據(jù)。

資料與方法

一、研究對(duì)象

選取2019年1月至2023年1月在我院接受TIPS治療的PHT患者85例，其中男59例，女26例，年齡36～58歲，平均（46.27±3.81）歲；平均Child-Pugh評(píng)分（7.52±1.93）分；病因：乙型肝炎49例，丙型肝炎18例，酒精性肝炎10例，其他8例；臨床癥狀：上消化道出血67例，伴少量腹水18例，其中伴雙側(cè)腹水5例，伴左側(cè)腹水11例，伴右側(cè)腹水2例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合PHT診斷標(biāo)準(zhǔn)［9］，經(jīng)臨床病史及實(shí)驗(yàn)室、影像學(xué)檢查證實(shí)存在食管胃底靜脈曲張；②符合TIPS手術(shù)指征，均順利完成手術(shù)；③無(wú)CEUS檢查禁忌癥。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并中至重度肺動(dòng)脈高壓或嚴(yán)重右心衰竭；②合并膽道梗阻、門靜脈海綿樣變或惡性腫瘤；③Child-Pugh評(píng)分gt;13分；④存在精神或心理疾病，無(wú)法完成本研究相關(guān)檢查；⑤既往有內(nèi)鏡治療史。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

二、儀器與方法

1.儀器與試劑：使用東芝Aplio 500彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率1.9～6.0 MHz；配備QLab圖像分析軟件。造影劑使用六氟化硫微泡造影劑（意大利Bracco公司）。

2.常規(guī)超聲檢查：患者雙手置于枕后取仰臥位，分別于TIPS前1 d及TIPS后1個(gè)月對(duì)肝臟內(nèi)外門靜脈系統(tǒng)及其周圍結(jié)構(gòu)的解剖位置關(guān)系進(jìn)行實(shí)時(shí)連續(xù)動(dòng)態(tài)觀察，重點(diǎn)觀察回聲、血流及其與周圍關(guān)系，分別于距離門靜脈主干分叉處約1.5 cm處、脾靜脈近脾門處和腸系膜上靜脈主干約1.0 cm處測(cè)量門靜脈內(nèi)徑（PVD）、脾靜脈內(nèi)徑（SVD）、腸系膜上靜脈內(nèi)徑（SMVD）、門靜脈血流速度（PVV）、脾靜脈血流速度（SVV）和腸系膜上靜脈血流速度（SMVV），所有參數(shù)均重復(fù)測(cè)量3次取平均值。

3.CEUS檢查：常規(guī)超聲檢查結(jié)束后，將配制好的造影劑微泡混懸液2.4 ml以快速團(tuán)注方式注入肘淺靜脈，尾隨5.0 ml生理鹽水沖管，調(diào)節(jié)機(jī)械指數(shù)為0.12，于左葉間裂切面存儲(chǔ)連續(xù)動(dòng)態(tài)圖像至少120 s。觀察肝臟及肝內(nèi)管道系統(tǒng)，分析肝實(shí)質(zhì)和門靜脈管腔內(nèi)造影劑灌注情況，以及回聲、血流及其與周圍關(guān)系、超聲造影灌注特征等。選取3個(gè)感興趣區(qū)，分別置于門靜脈主干2.0 cm處、同水平靠右側(cè)1.0 cm以內(nèi)門靜脈中和同一水平肝實(shí)質(zhì)處，大小均為5 mm×5 mm，采用QLab分析軟件進(jìn)行時(shí)間-強(qiáng)度曲線（time-intensity curve，TIC）分析，獲取到達(dá)時(shí)間（AT）、達(dá)峰時(shí)間（TTP）、峰值強(qiáng)度（PI）和上升支斜率（AS），同一部位均進(jìn)行3次曲線擬合，取平均值。

3.PPG檢測(cè)方法：依據(jù)《中國(guó)門靜脈高壓經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)臨床實(shí)踐指南》［10］推薦的方法檢測(cè)TIPS前后PPG。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以x±s表示，采用t檢驗(yàn)。采用Pearson相關(guān)分析法分析PHT患者TIPS前常規(guī)超聲及CEUS定量參數(shù)與TIPS后PPG的關(guān)系。Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)" 果

一、PHT患者TIPS前后常規(guī)超聲及CEUS定量參數(shù)比較

1.常規(guī)超聲檢查結(jié)果顯示，PHT患者TIPS前后PVD、SVD、SMVD、PVV、SVV、SMVV比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。

2.CEUS檢查結(jié)果顯示，PHT患者TIPS后AT、TTP均較TIPS前縮短，PI、AS均較TIPS前增高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05）。見(jiàn)表1和圖1。

二、 PHT患者TIPS前后PPG比較

PHT患者TIPS前后PPG分別為（31.76±6.28）mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）、（13.42±2.03）mmHg，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=25.619，Plt;0.05）。

三、相關(guān)性分析

Pearson相關(guān)性分析顯示，PHT患者TIPS前常規(guī)超聲參數(shù)PVV、SVV、SMVV、PVD、SVD、SMVD與TIPS后PPG均無(wú)相關(guān)性；PHT患者TIPS前AT、TTP與TIPS后PPG均呈正相關(guān)（均Plt;0.05），PI、AS與TIPS后PPG均呈負(fù)相關(guān)（均Plt;0.05）。見(jiàn)表2。

討" 論

PHT是在肝硬化基礎(chǔ)上因門靜脈血流系統(tǒng)壓力異常引起的以食管胃底靜脈曲張破裂出血為典型特征的臨床綜合征，患者預(yù)后差且死亡率高［11］。TIPS是目前臨床常用的PHT介入治療方法，通過(guò)建立肝靜脈與門靜脈間分流通道以減輕門靜脈系統(tǒng)壓力，緩解靜脈曲張，在防控PHT引起的嚴(yán)重并發(fā)癥方面具有重要作用［12］。研究［13-14］發(fā)現(xiàn)，TIPS后短期療效與其支架通暢情況有關(guān)，采用簡(jiǎn)便可靠的檢查手段對(duì)TIPS后療效進(jìn)行有效評(píng)估是確保手術(shù)效果的關(guān)鍵。常規(guī)超聲可顯示門靜脈系統(tǒng)和支架長(zhǎng)度、內(nèi)徑、位置，直觀反映支架狹窄、成角、扭曲或閉塞情況［15］，能通過(guò)間接預(yù)測(cè)門靜脈壓力變化評(píng)估TIPS后療效，但易受肝內(nèi)靜脈分流影響。CEUS可清晰顯示肝內(nèi)血管結(jié)構(gòu)及血流灌注情況，具有較好的臨床應(yīng)用價(jià)值。本研究旨在對(duì)比分析常規(guī)超聲與CEUS定量評(píng)估PHT患者TIPS后短期療效的應(yīng)用價(jià)值。

本研究結(jié)果顯示，與TIPS前比較，PHT患者TIPS后PPG顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），證實(shí)了PHT患者TIPS后短期療效很好。研究［16］顯示，PPG較TIPS前降低25%～50%即可預(yù)防靜脈曲張出血的發(fā)生，是TIPS血流動(dòng)力學(xué)達(dá)標(biāo)的首要目標(biāo)。因此，本研究以TIPS后PPG為參考，對(duì)比分析常規(guī)超聲與CEUS定量參數(shù)對(duì)PHT患者TIPS后短期療效評(píng)估的應(yīng)用價(jià)值。PHT患者TIPS前支架功能異常，常規(guī)超聲通常顯示位置偏移、成角畸形和血流變細(xì)，PHT造成的血液瘀滯使門靜脈內(nèi)徑增大，血流速度減低，部分可見(jiàn)側(cè)支循環(huán)形成，具體表現(xiàn)為門靜脈、脾靜脈、腸系膜上靜脈內(nèi)徑均增大，血流速度均減低［17］；TIPS后支架功能恢復(fù)正常，常規(guī)超聲通常顯示支架正常平直走行，血流均勻，具體表現(xiàn)為門靜脈、脾靜脈、腸系膜上靜脈內(nèi)徑均減小，血流速度均增快，提示治療有效。本研究常規(guī)超聲檢查結(jié)果顯示，PHT患者TIPS后PVD、SVD、SMVD、PVV、SVV、SMVV與TIPS前比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。分析原因可能為PHT患者肝內(nèi)纖維組織增生和血管扭曲閉塞程度嚴(yán)重，導(dǎo)致TIPS前后常規(guī)超聲檢測(cè)靜脈血流速度變化不明顯。Pearson相關(guān)性分析顯示，PHT患者TIPS后常規(guī)超聲參數(shù)與TIPS后PPG均無(wú)相關(guān)性。分析原因可能為常規(guī)超聲參數(shù)檢測(cè)較易受脾臟腫大、胃腸道脹氣或腹腔積液影響，難以直觀反映門靜脈系統(tǒng)壓力變化。

CEUS可根據(jù)回聲變化反映組織的血流灌注情況，從而評(píng)估TIPS后門靜脈壓力變化［18］，且CEUS具有較好的分辨率和靈敏度［19］。AT、TTP和PI反映了正常組織與病變組織造影劑增強(qiáng)的時(shí)間強(qiáng)度等信息，可以清晰顯示TIPS前后門靜脈系統(tǒng)壓力的變化，通過(guò)觀察食管胃底靜脈曲張表現(xiàn)進(jìn)行療效評(píng)估。本研究結(jié)果顯示，PHT患者TIPS后AT、TTP均較TIPS前縮短，PI、AS均較TIPS前增高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05）。表明CEUS可直觀反映門靜脈系統(tǒng)血流動(dòng)力學(xué)的變化情況，為門靜脈壓力監(jiān)測(cè)提供了可靠方法。Pearson相關(guān)性分析顯示，CEUS參數(shù)AT、TTP與TIPS后PPG均呈正相關(guān)（均Plt;0.05），PI、AS與TIPS后PPG均呈負(fù)相關(guān)（均Plt;0.05）。進(jìn)一步證實(shí)CEUS定量參數(shù)對(duì)TIPS后短期療效具有較好的評(píng)估價(jià)值。

綜上所述，CEUS較常規(guī)超聲可更準(zhǔn)確地定量評(píng)估PHT患者TIPS前后門靜脈壓力變化，在TIPS后短期療效評(píng)估中具有較好的臨床應(yīng)用價(jià)值。但本研究未對(duì)常規(guī)超聲和CEUS定量參數(shù)與PHT患者TIPS后長(zhǎng)期預(yù)后的關(guān)系進(jìn)行分析，今后需擴(kuò)大樣本量進(jìn)行多中心研究深入探討其遠(yuǎn)期療效。

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（收稿日期：2023-12-12）