摘" " 要" " 目的" " 基于二維超聲、剪切波彈性成像及實(shí)驗(yàn)室參數(shù)建立Logistic回歸模型，探討其預(yù)測(cè)肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法" " 選取于我院就診的肝硬化患者73例，依據(jù)胃鏡檢查結(jié)果分為低風(fēng)險(xiǎn)（G1級(jí)）組14例和高風(fēng)險(xiǎn)（G2級(jí)+G3級(jí)）組59例，均接受二維超聲、剪切波彈性成像及實(shí)驗(yàn)室檢查，比較兩組上述檢查結(jié)果的差異。采用Logistic回歸分析篩選肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血的獨(dú)立影響因素，并建立預(yù)測(cè)模型。繪制受試者工作特征（ROC）曲線評(píng)價(jià)模型的診斷效能。結(jié)果" " 兩組血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間、膽堿酯酶、血漿白蛋白及脾動(dòng)脈收縮期峰值流速、脾靜脈內(nèi)徑、脾靜脈流速、脾臟面積、脾臟彈性均值比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05）。Logistic回歸分析顯示，血漿白蛋白、脾靜脈內(nèi)徑、脾臟彈性均值均為肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血的獨(dú)立影響因素（均Plt;0.05）。建立預(yù)測(cè)肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血的Logistic回歸模型，公式為：Logit（P）=2.172+1.453×脾臟彈性均值+0.396×脾靜脈內(nèi)徑-0.135×血漿白蛋白。ROC曲線分析顯示其預(yù)測(cè)肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血的曲線下面積為0.965，靈敏度為92.40%，特異度為91.90%。結(jié)論" " 基于二維超聲、剪切波彈性成像及實(shí)驗(yàn)室參數(shù)建立的Logistic回歸模型對(duì)預(yù)測(cè)肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血具有較好的臨床應(yīng)用價(jià)值。

關(guān)鍵詞" " 超聲檢查；剪切波彈性成像；食管胃底靜脈曲張破裂出血；肝硬化；Logistic回歸

［中圖法分類號(hào)］R445.1" " " ［文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼］A

Clinical value of Logistic regression model based on ultrasound and laboratory parameters in predicting esophageal and gastric

variceal bleeding in liver cirrhosis

ZHANG Zhiyuan，DENG Hui

Department of Infectious Diseases，Xinchang Hospital Affiliated to Wenzhou Medical University，Zhejiang 312500，China

ABSTRACT" " Objective" " "To establish a Logistic regression model based on two-dimensional ultrasound，shear wave elastography and laboratory parameters，and to explore its clinical application value in predicting esophageal and gastric variceal bleeding in liver cirrhosis.Methods" " A total of 73 patients with liver cirrhosis in our hospital were selected and divided into low-risk（G1 grade） group（14 cases） and high-risk（G2 grade+G3 grade） group（59 cases） according to the gastroscopy results.All patients received two-dimensional ultrasound，shear wave elastography and laboratory examination，and the differences of the above examination results between the two groups were compared.Logistic regression analysis was used to screen the independent influencing factors of esophageal and gastric variceal bleeding in liver cirrhosis，and a diagnositc model was established.Receiver operating characteristic（ROC） curve was drawn to evaluate the diagnostic efficacy of the model.Results" " "There were significant differences in platelet count，prothrombin time，cholinesterase，plasma albumin，peak systolic velocity of splenic artery，splenic vein diameter，velocity of splenic vein，area of spleen，and mean spleen elasticity between the two groups（all Plt;0.05）.Logistic regression analysis showed that the plasma albumin，splenic vein diameter and mean spleen elasticity were the independent influencing factors of esophageal and gastric varices bleeding in liver cirrhosis（all Plt;0.05）.A Logistic regression model of for predicting esophageal and gastric variceal bleeding in liver cirrnosis was established，the formula was：Logit（P）= 2.172+1.4534×mean spleen elasticity+0.396×splenic vein diameter-0.135×plasma albumin.ROC curve analysis showed that the area under the curve was 0.965，the sensitivity was 92.40%，and the specificity was 91.90%.Conclusion" " The Logistic regression model" based on two-dimensional ultrasound，shear wave elastography and serological parameters has good clinical application value in predicting esophageal and gastric variceal bleeding in liver cirrhosis.

KEY WORDS" " Ultrasonography；Shear wave elastography；Esophageal and gastric varices bleeding；Cirrhosis；Logistic regression

肝硬化門靜脈高壓（portal hypertension，PHT）是指由于各種因素形成肝硬化后，門靜脈系統(tǒng)血流量增加和（或）血流受阻，進(jìn)而導(dǎo)致的一系列臨床綜合征，包括肝腎綜合征、脾功能亢進(jìn)、脾大、腹腔積液和食管胃底靜脈曲張破裂出血（esophageal and gastric variceal bleeding，EGVB）等。其中EGVB是最常見(jiàn)的臨床消化道急癥，致死率較高。因此，對(duì)EGVB盡早診斷并及時(shí)干預(yù)十分重要，對(duì)改善患者預(yù)后具有一定的臨床意義［1］?！陡斡不T靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防治指南》［2］推薦EGVB的診斷金標(biāo)準(zhǔn)為胃鏡檢查，但其為一種侵入性檢查，費(fèi)用較高，易發(fā)生并發(fā)癥，臨床應(yīng)用有一定局限。超聲作為一種無(wú)創(chuàng)檢查手段，已在臨床上廣泛應(yīng)用于EGVB的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。本研究基于二維超聲、剪切波彈性成像及實(shí)驗(yàn)室參數(shù)構(gòu)建肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血的預(yù)測(cè)模型，旨在探討其臨床應(yīng)用價(jià)值。

資料與方法

一、研究對(duì)象

選取2021年12月至2023年12月于我院就診的肝硬化患者73例，男48例，女25例，年齡32～79歲，平均（57.34±6.29）歲；肝硬化病史0.5～12.0年，平均（4.36±0.93）年。其中乙型肝炎肝硬化31例，酒精性肝硬化21例，原發(fā)性膽汁淤積性肝硬化9例，丙型肝炎肝硬化7例，自身免疫性肝硬化2例，原發(fā)性膽汁淤積性肝硬化合并乙型肝炎肝硬化、非酒精性脂肪性肝硬化、藥物性肝硬化各1例。73例患者依據(jù)胃鏡檢查結(jié)果分為低風(fēng)險(xiǎn)（G1級(jí)）組14例和高風(fēng)險(xiǎn)（G2級(jí)+G3級(jí)）組59例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《肝硬化的診斷、分期及治療原則》［3］中診斷標(biāo)準(zhǔn)；②均行胃鏡檢查；③經(jīng)CT及超聲聯(lián)合診斷為PHT；④相關(guān)檢查資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往存在脾臟原發(fā)疾??；②既往行脾臟切除術(shù)、肝移植術(shù)及脾臟、肝臟介入術(shù)；③既往行內(nèi)鏡下食管胃底靜脈曲張硬化或套扎治療；④合并重要臟器功能嚴(yán)重受損、惡性腫瘤；⑤相關(guān)檢查資料不完整。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者及家屬均簽署知情同意書(shū)。

二、儀器與方法

1.儀器：使用Philips EPIQ5彩色多普勒超聲診斷儀，C5-1探頭，頻率1.0～5.0 MHz。

2.常規(guī)超聲檢查：患者取左側(cè)臥位或平臥位，于第一肝門門靜脈主干處應(yīng)用二維超聲測(cè)量門靜脈內(nèi)徑，CDFI觀察其血流情況，測(cè)量門靜脈流速。將圖像調(diào)整至肝固有動(dòng)脈，清晰顯示“飛鳥(niǎo)征”切面，啟動(dòng)脈沖多普勒，使聲束與肝固有動(dòng)脈夾角lt;60°，測(cè)量肝動(dòng)脈搏動(dòng)指數(shù)、阻力指數(shù)、舒張期峰值流速、收縮期峰值流速。于距第二肝門1.5 cm處應(yīng)用二維超聲測(cè)量肝靜脈內(nèi)徑；于上腹部正中線右側(cè)取縱切面，在胰頭后方清晰顯示腸系膜上靜脈，在脾靜脈與腸系膜上靜脈長(zhǎng)軸匯合處前1.0 cm測(cè)量腸系膜上靜脈內(nèi)徑?；颊呷∮覀?cè)臥位或平臥位，于脾門靜脈屬支靜脈匯合后2.0 cm處應(yīng)用二維超聲測(cè)量脾靜脈內(nèi)徑，脈沖多普勒測(cè)量脾靜脈流速；于脾門處脾動(dòng)脈分支前2.0 cm處應(yīng)用脈沖多普勒測(cè)量脾動(dòng)脈搏動(dòng)指數(shù)、阻力指數(shù)、舒張期峰值流速、收縮期峰值流速。充分暴露左側(cè)肋間隙，清晰顯示脾臟最大徑切面及脾門，二維超聲獲取脾臟最大徑切面，采用trace功能測(cè)量脾臟面積。所有參數(shù)均重復(fù)測(cè)量3次取平均值。

3.剪切波彈性成像檢查：常規(guī)超聲檢查結(jié)束后避開(kāi)血管選擇實(shí)質(zhì)部分，取脾包膜下0.5～1.0 cm為測(cè)量深度，設(shè)置取樣框大小2.0 cm×2.5 cm，彩色標(biāo)尺量程0～60 kPa，彈性圖像穩(wěn)定5～6幀/s，待取樣框內(nèi)充滿顏色且無(wú)噪聲時(shí)存儲(chǔ)圖像。然后啟動(dòng)Q-Box，選取直徑為1.5 cm的感興趣區(qū)域，儲(chǔ)存10張圖像，自動(dòng)計(jì)算Q-Box中脾臟彈性均值。上述檢查均由同一經(jīng)驗(yàn)豐富的超聲醫(yī)師完成。

4.實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)：所有患者均抽取空腹肘靜脈血5 ml，采用全自動(dòng)血細(xì)胞計(jì)數(shù)儀檢測(cè)血小板計(jì)數(shù)；采用全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)凝血酶原時(shí)間、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、谷氨酸轉(zhuǎn)肽酶、膽堿酯酶、血清堿性磷酸酶、直接膽紅素、總膽紅素、纖維化指數(shù)和肝纖維化4因子指數(shù)；采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)血漿白蛋白。

5.一般資料獲?。翰殚啿v收集兩組患者年齡、性別、有無(wú)腹水及肝硬化病史。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 27.0 統(tǒng)計(jì)軟件，正態(tài)分布的計(jì)量資料以x±s表示，采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計(jì)量資料以M（Q1，Q3）表示，采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)或率表示，采用χ2檢驗(yàn)。采用Logistic回歸分析篩選肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血的獨(dú)立影響因素，并建立預(yù)測(cè)模型。繪制受試者工作特征（ROC）曲線評(píng)價(jià)模型的診斷效能。Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)" 果

一、兩組一般資料比較

兩組性別、年齡、有無(wú)腹水、肝硬化病史等一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。

二、兩組實(shí)驗(yàn)室參數(shù)比較

兩組血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間、膽堿酯酶及血漿白蛋白比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05），其余實(shí)驗(yàn)室參數(shù)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表2。

三、兩組超聲參數(shù)比較

兩組脾動(dòng)脈收縮期峰值流速、脾靜脈內(nèi)徑、脾靜脈流速、脾臟面積、脾臟彈性均值比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05），其余超聲參數(shù)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表3和圖1，2。

四、Logistic回歸分析

Logistic回歸分析顯示，血漿白蛋白、脾靜脈內(nèi)徑、脾臟彈性均值均為肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血的獨(dú)立影響因素（均Plt;0.05）。見(jiàn)表4。

五、肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血預(yù)測(cè)模型的建立及診斷效能分析

依據(jù)Logistic回歸分析篩選的獨(dú)立影響因素建立預(yù)測(cè)肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血食管胃底靜脈曲張破裂出血的Logistic回歸模型，公式為：Logit（P）=2.172+1.453×脾臟彈性均值+0.396×脾靜脈內(nèi)徑-0.135×血漿白蛋白，其預(yù)測(cè)肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血的曲線下面積（AUC）為0.965，靈敏度為92.40%，特異度為91.90%。見(jiàn)圖3和表5。

討" 論

研究［4］顯示，肝硬化增加肝內(nèi)血管阻力后會(huì)導(dǎo)致門靜脈壓力增高，進(jìn)而形成食管胃底靜脈曲張，這些曲張靜脈壓力高且壁薄，極易發(fā)生破裂出血，病死率和再出血率均較高，可能引起患者貧血、休克、多器官功能衰竭等，極大威脅患者生命。對(duì)于肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血而言，單一的實(shí)驗(yàn)室、超聲、MRI或CT檢查均存在局限。本研究納入的實(shí)驗(yàn)室參數(shù)包括臨床診斷肝硬化的常規(guī)肝功能檢查參數(shù)，以及評(píng)價(jià)肝硬化程度的肝纖維化相關(guān)參數(shù)［5］；超聲參數(shù)包括肝硬化時(shí)易發(fā)生改變的門靜脈系統(tǒng)及肝動(dòng)脈、肝靜脈系統(tǒng)相關(guān)參數(shù)，以及評(píng)估肝臟和脾臟纖維化程度的彈性成像參數(shù)［6］。本研究基于二維超聲、剪切波彈性成像及實(shí)驗(yàn)室參數(shù)建立Logistic回歸模型，探討其預(yù)測(cè)肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血的臨床應(yīng)用價(jià)值。

血小板計(jì)數(shù)反映脾臟亢進(jìn)程度，膽堿酯酶、血漿白蛋白和凝血酶原時(shí)間均反映肝臟合成功能。本研究實(shí)驗(yàn)室參數(shù)檢查結(jié)果顯示，兩組血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間、膽堿酯酶、血漿白蛋白比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05），提示高風(fēng)險(xiǎn)組患者由于肝臟疾病進(jìn)展導(dǎo)致肝臟功能受損程度及PHT程度均較嚴(yán)重。本研究Logistic回歸分析顯示僅血漿白蛋白為肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血的獨(dú)立影響因素（OR=0.870，P=0.043），分析原因可能是血漿白蛋白的膠體特征可改善肝硬化患者的全身血流動(dòng)力學(xué)，預(yù)防肝硬化循環(huán)功能障礙，同時(shí)具有免疫調(diào)節(jié)、穩(wěn)定內(nèi)皮、抗感染、解毒、抗氧化、抑癌等非膠體特征，防止對(duì)機(jī)體產(chǎn)生不良影響［7］。本研究ROC曲線分析顯示，血漿白蛋白預(yù)測(cè)肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血的AUC為0.731，高于《Baveno Ⅳ門脈高壓診斷的治療共識(shí)》［8］中的0.722，分析原因可能為本研究未行共識(shí)推薦的瞬時(shí)彈性成像檢查，干擾因素更少。但目前尚無(wú)直接證據(jù)證明食管胃底靜脈曲張破裂出血高風(fēng)險(xiǎn)與血漿白蛋白相關(guān)，今后仍需進(jìn)一步研究。

本研究二維超聲檢查結(jié)果顯示，兩組脾動(dòng)脈收縮期峰值流速、脾靜脈內(nèi)徑、脾靜脈流速、脾臟面積比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05）。與陳方璐等［9］研究結(jié)果一致。分析原因可能是肝硬化導(dǎo)致肝臟內(nèi)血管阻力增加，門靜脈血流受阻，進(jìn)而導(dǎo)致脾靜脈壓力增高；而脾靜脈為門靜脈屬支之一，早期門靜脈壓力增高時(shí)管腔內(nèi)血流速度減低，內(nèi)徑擴(kuò)張，增加了肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［10］。本研究Logistic回歸分析顯示，脾靜脈內(nèi)徑為肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（OR=1.487，P=0.011），與Yokoyama等［11］研究結(jié)果一致。ROC曲線分析顯示其預(yù)測(cè)肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血的AUC為0.788，但其靈敏度較低，特異性較高，可能會(huì)導(dǎo)致高風(fēng)險(xiǎn)患者的檢出率降低。

PHT會(huì)造成脾血竇擴(kuò)張和脾臟腫大淤血，同時(shí)竇周部位膠原纖維的沉積和竇間質(zhì)細(xì)胞內(nèi)α-平滑肌肌動(dòng)蛋白的彌漫性表達(dá)會(huì)使脾臟硬度增大［12］。本研究剪切波彈性成像檢查結(jié)果顯示，兩組脾臟彈性均值比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），分析原因可能為高風(fēng)險(xiǎn)組患者肝硬化程度嚴(yán)重，導(dǎo)致肝臟內(nèi)血管阻力增加，進(jìn)而影響門靜脈壓力，最終影響脾臟彈性［13］。本研究ROC曲線分析顯示，脾臟彈性均值預(yù)測(cè)肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血的AUC為0.896，特異度為100%，靈敏度為75%，表明脾臟彈性均值為診斷效能最高的參數(shù)。但PHT發(fā)生機(jī)制包括多個(gè)臟器、代謝學(xué)、血流動(dòng)力學(xué)及組織學(xué)等方面，無(wú)法單獨(dú)用某一參數(shù)進(jìn)行全面預(yù)測(cè)，且剪切波彈性成像的準(zhǔn)確性可能受剪切波傳播速度、感興趣區(qū)選擇等影響，導(dǎo)致測(cè)量結(jié)果出現(xiàn)偏差。Karagiannakis等［14］研究發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合預(yù)測(cè)模型的診斷效能優(yōu)于單一參數(shù)，因此本研究基于二維超聲、剪切波彈性成像及實(shí)驗(yàn)室參數(shù)建立預(yù)測(cè)肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血的Logistic回歸模型，結(jié)果顯示其AUC為0.965，靈敏度為92.40%，特異度為91.90%，較單一參數(shù)具有更高的診斷效能。

綜上所述，基于二維超聲、剪切波彈性成像及實(shí)驗(yàn)室參數(shù)建立的Logistic回歸模型對(duì)預(yù)測(cè)肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血具有較好的臨床應(yīng)用價(jià)值，為肝硬化PHT患者提供了一種有效、便捷的評(píng)估方法。但本研究未比較不同程度肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血情況，今后需進(jìn)一步分組探討。

參考文獻(xiàn)

［1］ Kotwal V，Mbachi C，Wang Y，et al.A novel score to predict esophageal varices in patients with compensated advanced chronic liver disease［J］.Dig Dis Sci，2021，66（6）：2084-2091.

［2］ 中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化內(nèi)鏡學(xué)分會(huì).肝硬化門靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防治指南［J］.臨床肝膽病雜志，2023，39（3）：527-538.

［3］ 王宇，王民，張冠華，等.肝硬化的診斷、分期及治療原則［J］.臨床肝膽病雜志，2021，37（1）：17-21.

［4］ Chen CW，Kuo CJ，Lee CW，et al.Albumin-Bilirubin grade as a novel predictor of the development and short-term survival of post-banding ulcer bleeding following endoscopic variceal ligation in cirrhotic patients［J］.Medicine，2022，58（12）：1836.

［5］ 徐小元，丁惠國(guó)，李文剛，等.肝硬化診治指南［J］.臨床肝膽病雜志，2019，35（11）：2408-2425.

［6］ 侯海生，王秋艷，陳少川.血清學(xué)指標(biāo)和瞬時(shí)彈性成像技術(shù)聯(lián)合診斷慢性乙型肝炎纖維化和預(yù)測(cè)肝硬化食管靜脈曲張程度的價(jià)值［J］.肝臟，2019，24（4）：432-435.

［7］ 劉玉玲.人血白蛋白聯(lián)合呋塞米治療老年肝硬化腹水臨床效果及對(duì)PRA、GFR、MAP影響研究［J］.藥品評(píng)價(jià)，2022，19（12）：738-741.

［8］ 馬軍，李建生，段芳齡.Baveno Ⅳ門脈高壓診斷和治療共識(shí)［J］.胃腸病學(xué)和肝病學(xué)雜志，2007，16（1）：22-24.

［9］ 陳方璐，雎瑤，王玲玲，等.乙肝肝硬化并發(fā)食管胃底靜脈曲張破裂出血的危險(xiǎn)因素分析［J］.血管與腔內(nèi)血管外科雜志，2023，9（9）：1128-1132.

［10］ Yu JB，Xiong H，Yuan XC，et al.Liver stiffness detected by shear wave elastography predicts esophageal varices in cirrhotic patients［J］.Ultrasound Q，2021，37（2）：118-122.

［11］ Yokoyama S，Ishigami M，Honda T，et al.Spleen stiffeness by 2-D shear wave elastography is the most accurate predictor of high-risk esophagogastric varices in children with biliary atresia［J］.Hepatol Res，2019，49（10）：1162-1168.

［12］ 涂春華，李嘉，王春妍，等.超聲內(nèi)鏡、Fibroscan、聲輻射力脈沖成像、血清學(xué)指數(shù)及其聯(lián)合對(duì)早期肝硬化的診斷價(jià)值［J］.中華肝臟病雜志，2019，27（8）：615-620.

［13］ Liu H，Sun J，Liu G，et al.Establishment of a non-invasive prediction model for the risk of esophageal variceal bleeding using radiomics based on CT［J］.Clin Radiol，2022，77（5）：368-376.

［14］ Karagiannakis DS，Voulgaris T，Koureta E，et al.Role of spleen stiffness measurement by 2D-shear wave elastography in ruling out the presence of high-risk varices in cirrhotic patients［J］.Dig Dis Sci，2019，64（9）：2653-2660.

（收稿日期：2023-12-20）