［中圖法分類號］R445.1" " " ［文獻標識碼］B

患者男，67歲，入院前1周進食后出現下腹部疼痛，呈脹痛，疼痛持續(xù)存在，無肛門排氣、排便，伴下腹部膨隆，無惡心、嘔吐，無畏寒、發(fā)熱，期間未予特殊診治；1 d前上述癥狀加重，出現惡心、嘔吐，同時出現雙側陰囊腫脹伴疼痛，于我院急診就診。體格檢查：陰莖皮膚水腫，雙側陰囊皮膚呈黑紫、腫脹，表面見少許破潰，可觸及捻發(fā)音，伴惡臭，按壓及抬舉痛陽性，下腹部及左側大腿根部可見皮膚同陰囊皮膚呈黑紫樣改變。實驗室檢查：白細胞計數14.12×109/L，中性粒細胞百分比93.8%，乳酸 9.73 mmol/L，D-二聚體3.2 mg/L，二氧化碳分壓18.9 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），肌酐191 μmol/L，肌酸肌酶5748 U/L，乳酸脫氫酶448 U/L。腹部超聲檢查：腸管明顯擴張，較寬處約4.8 cm，呈“琴鍵征”，腸蠕動減弱，腸間可見積液。見圖1。腹部超聲提示：腸梗阻可能。陰囊超聲檢查：陰囊壁明顯增厚、水腫，其內可見多發(fā)斑塊狀及條帶狀強回聲，部分強回聲伴“彗星尾征”，局部強回聲按壓可見移動，CDFI于陰囊壁探及少量血流信號；雙側睪丸、附睪形態(tài)、大小均正常，實質回聲均勻，CDFI于其內探及條狀血流信號，血流分級2級，分布正常。見圖2。陰囊超聲提示：陰囊壁炎性改變并積氣，產氣桿菌感染可能。CT檢查：左側腰腹壁及下腹部盆壁軟組織腫脹，皮下絮狀影及積氣，左側腰大肌腫脹，其內積氣，周圍見少許絮狀影。臨床綜合診斷：腸梗阻、福涅爾壞疽（Fournier’s gangrene，FG）、代謝性酸中毒、多器官功能衰竭?；颊呷朐汉笈R床給予抗感染、對癥支持治療，但由于病情持續(xù)惡化，于入院后5 h死亡。死后3 d患者需氧+厭氧血培養(yǎng)檢出大腸埃希菌。

討論：FG是一種特殊形式的壞死性筋膜炎，可累及外生殖器、肛周、會陰及腹壁等，其可以發(fā)展為暴發(fā)性軟組織感染，沿筋膜層迅速擴散，導致皮膚、皮下軟組織及筋膜壞死，但一般不累及肌肉，表現為嚴重中毒和多器官功能衰竭，是一種泌尿外科急癥，臨床少見但死亡率高，可達15%～20%，延遲治療后的死亡率更高，達90%［1］。FG好發(fā)年齡為50歲以上，男性明顯多于女性，但女性患者發(fā)病更急、更重，常需機械通氣、透析，死亡率更高。FG病理學表現為供血動脈血栓形成，淺筋膜和深筋膜壞死，血管腔內纖維蛋白樣凝血，組織多形細胞浸潤，壞死碎屑，由于睪丸、附睪血液供應主要為睪丸動脈，而陰囊和陰莖血液供應主要為陰部內、外動脈，兩者相對獨立，所以睪丸、附睪一般不受FG的影響。本例患者超聲檢查顯示睪丸、附睪形態(tài)、大小均正常。FG的致病風險因素有糖尿病、肥胖、酗酒、肛周膿腫、腸梗阻及其他免疫受損等［2-3］。FG一般為多種微生物共同致病，以大腸埃希菌、鏈球菌、變形桿菌、葡萄球菌及肺炎克雷伯桿菌最常見［4］。分析本例患者初始致病風險因素為腸梗阻，導致腸內大量大腸埃希菌繁殖，細菌移位及細菌和毒素滲透至腹壁及陰囊，引起該處筋膜壞死。FG最常見的臨床癥狀包括陰囊疼痛、腫脹、紅斑或黑紫，皮膚表面膿性分泌物，觸診有捻發(fā)音，全身癥狀為發(fā)熱、寒戰(zhàn)、感染性休克甚至多器官功能衰竭。本例患者臨床表現為陰莖水腫，陰囊黑紫腫脹伴疼痛、惡臭，皮膚表面可見少許破潰；實驗室檢查顯示白細胞計數增高，代謝性酸中毒，膿毒血癥，并迅速發(fā)展為全身器官功能衰竭而死亡。本例患者超聲表現為陰囊壁的廣泛性水腫增厚，其內見斑塊狀及條帶狀強回聲伴“彗星尾征”，按壓后可見移動，并可觸及捻發(fā)音，雙側睪丸及附睪未見異常，與既往文獻［5］報道一致。FG的治療為緊急手術并使用廣譜抗生素，研究［6］顯示高壓氧治療可有效控制急性期感染，促進創(chuàng)面愈合，但治療效果仍存在爭議，目前尚未見關于FG的最佳治療抗生素建議，一般首選藥物為Ⅱ、Ⅲ代頭孢菌素類，以及硝基咪唑、氟喹諾酮類、氨基糖苷類的抗菌藥物，早期、根治性清除壞死和失活的組織是阻止感染進展的關鍵，即使延遲幾個小時也會增加死亡風險，本例患者病程長，入院時全身感染嚴重，采用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉和甲硝唑氯化鈉抗感染治療，但未及時進行清創(chuàng)引流手術，最終患者死亡。

總之，FG是一種進展迅猛的致死性疾病，早期診斷并積極治療可降低患者死亡率。超聲檢查可清晰顯示陰囊內積氣及累及范圍，對于危重患者可床旁檢查，可作為FG的首選檢查方法。

參考文獻

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［2］ Chernyadyev SA，Ufimtseva MA，Vishnevskaya IF，et al.Fournier’s gangrene：literature review and clinical cases［J］.Urol Int，2018，101（1）：91-97.

［3］ 田升日.樸敏虎.Fournier壞疽的臨床分析（附11例報告）［J］.中華男科學雜志，2020，26（4）：380-383.

［4］ Chennamsetty A，Khourdaji I，Burks F，et al.Contemporary diagnosis and managementof Fournier’s gangrene［J］.Ther Adv Urol，2015，7（4）：203-215.

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［6］ Lewis GD，Majeed M，Olang CA，et al.Fournier’s gangrene diagnosis and treatment：a systematic review［J］.Cureus，2021，13（10）：e18948.

（收稿日期：2023-03-15）