［中圖法分類號］R540.45" " " ［文獻(xiàn)標(biāo)識碼］B

患者女，47歲。因“胸悶、氣短伴心慌5個月余”就診。體格檢查：心前區(qū)稍隆起，心尖搏動彌散，心前區(qū)抬舉性搏動，心界向左擴(kuò)大，心律絕對不齊，心音強(qiáng)弱不等，心室率110次/min，于二尖瓣聽診區(qū)聞及收縮期雜音。經(jīng)胸超聲心動圖（TTE）檢查：雙心房擴(kuò)大，以左心房為著，左心房近左心耳處見一大小約7.6 cm×7.4 cm囊腔，向后延伸至左心室與左心房相連，見血流往返于左房與囊腔；左心室射血分?jǐn)?shù)47%，左、右心室舒張功能明顯減低；二、三尖瓣呈中度反流。心肌聲學(xué)造影檢查：造影劑通過交通口至左心耳瘤樣擴(kuò)張?zhí)庯@影，往返于左心房與囊腔，呈渦流并血流瘀滯。見圖1。心肌聲學(xué)造影提示：左心耳瘤樣擴(kuò)張？左心房憩室？建議心外科就診。4 d后收住入院，胸部X線檢查：心影增大，左心緣局部向外明顯膨出呈圓形突起，心尖抬高。見圖2。CT血管造影和三維重建（左心房+肺靜脈）顯示：左心耳局部呈瘤樣擴(kuò)張并血栓形成。見圖3。心電圖提示：竇性心律，偶發(fā)房性早搏；T波改變（I、aVL、V2～V6導(dǎo)聯(lián)T波倒置；肢體導(dǎo)聯(lián)低電壓）。見圖4。復(fù)查TTE：巨大左心耳瘤，大小約7.8 cm×7.7 cm×6.3 cm，與左心房交通口寬約3.1 cm；CDFI于瘤樣左心耳內(nèi)呈渦流并血流瘀滯，于左心房交通口探及雙向血流。瘤樣擴(kuò)張的左心耳腔內(nèi)見附壁血栓形成，大小約5.1 cm×3.8 cm×3.6 cm。見圖5?；颊哂谌朐旱?天突發(fā)意識喪失，無自主呼吸，心跳驟停。經(jīng)搶救無效，宣告臨床死亡。

討論：左心耳瘤是一種罕見的心臟畸形，其定義為左心耳的交通口孔口寬度、瘤體左右徑和上下徑分別大于2.70 cm、4.80 cm和6.75 cm［1］；患者一般無癥狀，多于影像學(xué)檢查偶然發(fā)現(xiàn)，可表現(xiàn)為心悸、呼吸困難、胸痛等癥狀，體格檢查可有心臟雜音。由于左心耳瘤導(dǎo)致左心房擴(kuò)大，會使左心房電生理重構(gòu)，導(dǎo)致房性快速性心律失常；左心耳瘤向外袋狀膨出，瘤頸相對瘤體較窄，血流在瘤腔內(nèi)瘀滯可能形成血栓；如同時伴有心房顫動，心房肌收縮功能降低，血流更易瘀滯在瘤腔內(nèi)；隨著瘤體增大，可能壓迫周圍結(jié)構(gòu)組織，以壓迫左心室和左冠狀動脈最為常見，致使心肌缺血和心功能減低，且可能會出現(xiàn)瘤體破裂導(dǎo)致心包填塞。因此，早期準(zhǔn)確診斷左心耳瘤十分重要。TTE是診斷左心耳瘤的首選檢查方法，在監(jiān)測左心耳瘤血流、評估心臟功能方面均具有一定的臨床價值。若在行TTE標(biāo)準(zhǔn)切面未能很好地檢出左心耳存在，且診斷醫(yī)師經(jīng)驗不足，易導(dǎo)致左心耳瘤漏診。本例患者首次TTE及心肌聲學(xué)造影檢查發(fā)現(xiàn)造影劑在瘤腔中呈渦流并血流瘀滯，未探查到附壁血栓形成，復(fù)查TTE顯示附壁血栓形成，且經(jīng)CT證實左心耳瘤樣擴(kuò)張并附壁血栓形成。分析漏診原因可能為：①受左心耳特殊位置及肋骨對聲束限制的影響，未能很好地觀察患者左心耳瘤腔內(nèi)的全部情況；②受檢查者經(jīng)驗限制，未能很好地探查患者整體瘤腔情況；③此時患者瘤腔內(nèi)可能僅可見血流瘀滯，并未形成實體血栓。 因此，臨床檢查時應(yīng)仔細(xì)探查左心耳瘤腔內(nèi)情況，必要時行經(jīng)食管超聲心動圖檢查以提高左心耳瘤的診斷準(zhǔn)確率，并排除瘤腔內(nèi)血栓形成［2］。

對于左心耳瘤合并血流瘀滯的患者，臨床需密切關(guān)注病情進(jìn)展，確診后應(yīng)盡快行手術(shù)治療，以防止瘤體破裂或血栓形成脫落等危險［3］。本例患者首次TTE檢查提示血流瘀滯，未發(fā)現(xiàn)瘤體內(nèi)附壁血栓形成；心電圖提示T波異常，而4 d后入院復(fù)查TTE發(fā)現(xiàn)附壁血栓形成，說明血流動力學(xué)改變、心臟電生理異常及胸悶、氣短等臨床癥狀發(fā)生時，需密切關(guān)注病情進(jìn)展。患者入院后病情進(jìn)展迅速，死亡原因多考慮瘤腔內(nèi)血栓脫落導(dǎo)致重要臟器栓塞可能。因此，左心耳瘤常導(dǎo)致致命性并發(fā)癥發(fā)生，為避免嚴(yán)重后果，一旦確診應(yīng)盡快行手術(shù)治療。

參考文獻(xiàn)

［1］" " Aryal MR，Hakim FA，Ghimire S，et al.Left atrial appendage aneurysm：a systematic review of 82 cases［J］.Echocardiography，2014，31（10）：1312-1318.

［2］" " He G，Liu H，Huang X，et al.Intracardiac versus transesophageal echocardiography for diagnosis of left atrial appendage thrombosis in atrial fibrillation：a Meta-analysis［J］.Clin Cardiol，2021，44（10）：1416-1421.

［3］" "Cuenca Castillo J.Left atrial appendage aneurysm：knowledge and gaps［J］.JACC Case Rep，2021，3（18）：1930-1931.

（收稿日期：2024-01-06）