摘要：在闡述搭建背景和目標(biāo)的基礎(chǔ)上，該文對(duì)區(qū)域醫(yī)保慢病續(xù)方平臺(tái)的總體設(shè)計(jì)、業(yè)務(wù)關(guān)系設(shè)計(jì)、平臺(tái)功能設(shè)計(jì)分別進(jìn)行了探究。所提出的平臺(tái)設(shè)計(jì)方案通過對(duì)線上續(xù)方流程的優(yōu)化，打破傳統(tǒng)慢病續(xù)方在時(shí)間和地點(diǎn)上所受的限制，實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)患操作流程的簡(jiǎn)化，不僅能促進(jìn)醫(yī)保便民服務(wù)的深化應(yīng)用，還可進(jìn)一步提升醫(yī)院運(yùn)營(yíng)質(zhì)效，提高醫(yī)院的整體服務(wù)水平。

關(guān)鍵詞：互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)院；醫(yī)保服務(wù)；慢病續(xù)方；平臺(tái)設(shè)計(jì)

doi：10.3969/J.ISSN.1672-7274.2024.10.017

中圖分類號(hào)：R 197.1；TP 311.13 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編碼：1672-7274（2024）10-00-03

Research on the Design of Regional Medical Insurance Chronic Disease Prescription Continuation Platform

Abstract： Based on the background and goals of the platform， the overall design， business relationship design， and platform function design of the regional medical insurance chronic disease continuation platform are explored. The proposed platform design scheme optimizes the online prescription renewal process， breaking the limitations of traditional chronic disease prescription renewal in terms of time and location， and simplifying the doctor-patient operation process. This not only promotes the deepening application of convenient medical insurance services， but also further improves the quality and efficiency of hospital operations and enhances the overall service level of the hospital.

Keywords： internet plus hospital; medical insurance services; chronic disease continuation formula; platform design

0 引言

自國(guó)務(wù)院頒布《關(guān)于積極推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+”行動(dòng)的指導(dǎo)意見》后，各領(lǐng)域的發(fā)展焦點(diǎn)都匯集在自身與“互聯(lián)網(wǎng)+”的結(jié)合上[1]。而“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”的模式的出現(xiàn)，則推動(dòng)現(xiàn)代醫(yī)療模式做出變革，各大醫(yī)療機(jī)構(gòu)積極建設(shè)網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療信息平臺(tái)，旨在實(shí)現(xiàn)區(qū)域醫(yī)療服務(wù)資源的有效整合。為順應(yīng)新形勢(shì)下“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”的發(fā)展需求，針對(duì)慢病患者需長(zhǎng)期服藥的特點(diǎn)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)積極搭建區(qū)域醫(yī)保慢病續(xù)方平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)患者線上續(xù)方申請(qǐng)、處方流轉(zhuǎn)、移動(dòng)支付、藥品全流程追溯監(jiān)管等功能[2]。從而在醫(yī)保便民服務(wù)應(yīng)用的基礎(chǔ)上，切實(shí)解決慢病患者就醫(yī)購(gòu)藥的難題。

1 ?;平臺(tái)搭建背景

目前，我國(guó)老齡化程度愈加嚴(yán)重，慢病患者數(shù)量攀升，慢病管理問題已經(jīng)上升至國(guó)家戰(zhàn)略層面。對(duì)于傳統(tǒng)慢病管理而言，其存在持續(xù)難、預(yù)防難、專業(yè)性不足等痛點(diǎn)，但“互聯(lián)網(wǎng)+”的出現(xiàn)則為醫(yī)院慢病管理提供了新的思路。2020年國(guó)家醫(yī)療保障局頒布《關(guān)于積極推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)醫(yī)保支付工作的指導(dǎo)意見》，其中針對(duì)慢病管理問題提出要優(yōu)先保障慢病患者的續(xù)方需求，持續(xù)提升慢病患者就醫(yī)購(gòu)藥的便捷程度，并且基于醫(yī)保管理和支付能力的提升，進(jìn)一步拓寬醫(yī)保支付的范圍。同時(shí)，《關(guān)于建立完善國(guó)家醫(yī)保談判藥品“雙通道”管理機(jī)制的指導(dǎo)意見》指出要堅(jiān)持便民利民的原則，鼓勵(lì)條件允許的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)為患者提供預(yù)約就診、送藥上門等服務(wù)，整合醫(yī)保服務(wù)，推行“雙通道”一站式結(jié)算[3]?；诖?，為深入貫徹落實(shí)國(guó)家對(duì)醫(yī)保便民服務(wù)應(yīng)用提出的要求，依托互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)構(gòu)建慢病管理平臺(tái)，為慢病患者提供更為便利的續(xù)方、處方流轉(zhuǎn)、線上支付和送藥上門等服務(wù)，借此平臺(tái)實(shí)現(xiàn)醫(yī)保便民服務(wù)應(yīng)用的深化，為慢病患者打造線上醫(yī)保服務(wù)的“金鑰匙”。

2 平臺(tái)建設(shè)目標(biāo)

區(qū)域醫(yī)保慢病續(xù)方平臺(tái)圍繞慢病患者，在“雙通道”管理機(jī)制要求下，依托互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，開展醫(yī)保便民服務(wù)的深化應(yīng)用，平臺(tái)的建設(shè)目標(biāo)主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：

（1）慢病續(xù)方申請(qǐng)：慢病患者借助手機(jī)或醫(yī)保終端即可進(jìn)行線上的續(xù)方服務(wù)，對(duì)于醫(yī)院入駐形式下的首診患者，可選擇首診醫(yī)生提交續(xù)方申請(qǐng)，而醫(yī)生或藥劑師即可根據(jù)患者申請(qǐng)進(jìn)行診斷與審方操作。

（2）慢病處方流轉(zhuǎn)：待申請(qǐng)通過后，患者可選擇就近入駐的醫(yī)院或藥店取藥，也可要求送藥上門。

（3）處方購(gòu)藥移動(dòng)支付：平臺(tái)支持患者線上支付藥品費(fèi)用，且支持“一站式”自費(fèi)+醫(yī)保的結(jié)算方式。

（4）處方全流程追溯監(jiān)管：通過平臺(tái)的追溯操作可即時(shí)查看處方信息和狀態(tài)、藥品清單、處方流轉(zhuǎn)動(dòng)態(tài)、結(jié)算狀態(tài)等信息，切實(shí)做到對(duì)處方的全流程追溯和監(jiān)管。

3 平臺(tái)總體設(shè)計(jì)

3.1 平臺(tái)架構(gòu)

區(qū)域醫(yī)保慢病續(xù)方平臺(tái)的整體架構(gòu)如圖1所示。其中涵蓋慢病續(xù)方系統(tǒng)、處方流轉(zhuǎn)系統(tǒng)、續(xù)方監(jiān)管系統(tǒng)以及醫(yī)保移動(dòng)支付系統(tǒng)，通過與患者醫(yī)保電子憑證的對(duì)接，核實(shí)身份完成支付。同時(shí)通過與醫(yī)院信息系統(tǒng)、數(shù)字化病案系統(tǒng)的對(duì)接，同步上傳處方和患者電子病歷；通過與處方中心對(duì)接，在全省范圍內(nèi)進(jìn)行處方流轉(zhuǎn)；通過與藥店ERP系統(tǒng)對(duì)接，同步處方庫(kù)信息并下載處方；通過與物流系統(tǒng)對(duì)接，實(shí)現(xiàn)送藥上門的服務(wù)。

3.2 業(yè)務(wù)關(guān)系設(shè)計(jì)

區(qū)域醫(yī)保慢病續(xù)方平臺(tái)的業(yè)務(wù)關(guān)系如圖2所示。由市醫(yī)保局構(gòu)建區(qū)域醫(yī)保慢病續(xù)方平臺(tái)，并對(duì)醫(yī)院/醫(yī)生、定點(diǎn)藥店、物流企業(yè)和第三方支付渠道進(jìn)行整合，開展線上慢病續(xù)方全流程服務(wù)?；颊呓柚謾C(jī)或醫(yī)保終端即可線上申請(qǐng)慢病續(xù)方并在線上完成支付，且可在自行取藥和線上配送兩種方式間自由選擇。定點(diǎn)醫(yī)院入駐平臺(tái)后，醫(yī)生借助平臺(tái)可對(duì)患者的續(xù)方申請(qǐng)進(jìn)行線上審核，并上傳處方至平臺(tái)；定點(diǎn)藥店入駐平臺(tái)后，經(jīng)患者授權(quán)后可下載處方，由慢病患者自行取藥或?qū)⑺幤愤f交物流企業(yè)進(jìn)行配送。第三方支付渠道則為平臺(tái)提供醫(yī)保移動(dòng)支付收銀臺(tái)，提供“一站式”醫(yī)保+自費(fèi)支付服務(wù)。而物流企業(yè)接收到配送訂單后，按約定為患者提供用藥上門服務(wù)，同時(shí)與平臺(tái)同步共享物流信息，便于患者即時(shí)查看[4]。

3.3 平臺(tái)功能設(shè)計(jì)

3.3.1 慢病續(xù)方系統(tǒng)功能設(shè)計(jì)

醫(yī)保慢病續(xù)方系統(tǒng)主要負(fù)責(zé)線上的慢病續(xù)方申請(qǐng)服務(wù)。醫(yī)保慢病續(xù)方系統(tǒng)與處方中心庫(kù)對(duì)接，患者通過長(zhǎng)處方查詢功能即可對(duì)自己的處方記錄進(jìn)行查看，并根據(jù)自己的用藥需求，選擇相應(yīng)的處方提交續(xù)方申請(qǐng)。患者還可以借助平臺(tái)與醫(yī)生進(jìn)行溝通，醫(yī)生根據(jù)對(duì)患者病情的判斷是否進(jìn)行線上續(xù)方，待溝通后，醫(yī)生根據(jù)對(duì)患者7FdA3GdjxFcdPKhgyNvlcg==病情的掌握，對(duì)患者續(xù)方申請(qǐng)進(jìn)行用藥合規(guī)性審核，選擇通過續(xù)方申請(qǐng)或退回。若審方通過，患者可利用醫(yī)保移動(dòng)支付系統(tǒng)進(jìn)行線上支付費(fèi)用；若審方不通過，醫(yī)生退回續(xù)方申請(qǐng)后引導(dǎo)患者進(jìn)行線下就診。在此過程中，系統(tǒng)具有續(xù)方申請(qǐng)?zhí)崾竞蛯彿酵ㄖδ?，用于提醒醫(yī)生及時(shí)處理續(xù)方申請(qǐng)和審方，避免出現(xiàn)遺漏導(dǎo)致患者等待較長(zhǎng)時(shí)間。同時(shí)醫(yī)保慢病續(xù)方系統(tǒng)還具有續(xù)方記錄/統(tǒng)計(jì)功能，可對(duì)患者的續(xù)方記錄進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和存儲(chǔ)，便于患者和管理員查看。

3.3.2 處方流轉(zhuǎn)系統(tǒng)功能設(shè)計(jì)

醫(yī)保處方流轉(zhuǎn)系統(tǒng)支持患者自行選擇處方的流轉(zhuǎn)方向，既可流轉(zhuǎn)到定點(diǎn)醫(yī)院，也可流轉(zhuǎn)到定點(diǎn)藥房，并且與物流配送系統(tǒng)對(duì)接，可實(shí)現(xiàn)藥品的配送服務(wù)。系統(tǒng)提供處方歸檔功能，醫(yī)生將開具的處方上傳后，經(jīng)系統(tǒng)核驗(yàn)后即可歸檔處理，實(shí)現(xiàn)與患者醫(yī)保電子憑證的強(qiáng)關(guān)聯(lián)。系統(tǒng)核驗(yàn)過程中不符合流轉(zhuǎn)條件的處方即可予以撤銷。系統(tǒng)針對(duì)上傳成功的處方提供歷史處方查詢服務(wù)，能夠查詢上傳處方的信息和狀態(tài)。而對(duì)于定點(diǎn)藥店處方流轉(zhuǎn)而言，系統(tǒng)根據(jù)處方智能匹配定點(diǎn)藥店并推送給患者，經(jīng)患者授權(quán)后，藥店可下載處方并進(jìn)行核驗(yàn)，確認(rèn)審方結(jié)果。定點(diǎn)藥店與移動(dòng)支付系統(tǒng)對(duì)接，為患者提供線上醫(yī)保+自費(fèi)的全流程結(jié)算服務(wù)。同時(shí)，系統(tǒng)為定點(diǎn)藥店提供訂單核銷管理功能，可實(shí)現(xiàn)訂單狀態(tài)查詢、物流跟蹤與訂單核銷等操作?；颊呓Y(jié)算完訂單后，由第三方物流企業(yè)提供藥品配送服務(wù)，物流信息同步至系統(tǒng)之中。此外系統(tǒng)還為患者提供處方取藥記錄查詢、流轉(zhuǎn)藥品目錄查詢、流轉(zhuǎn)定點(diǎn)醫(yī)院/藥店查詢、購(gòu)藥記錄查詢等功能服務(wù)。

3.3.3 慢病續(xù)方監(jiān)管系統(tǒng)功能設(shè)計(jì)

對(duì)于慢病續(xù)方監(jiān)管系統(tǒng)而言，其主要負(fù)責(zé)病種、藥品、定點(diǎn)醫(yī)院/藥店的配置工作，支持醫(yī)生/藥師備案及處方追溯。且系統(tǒng)能夠提供全過程的續(xù)方信息統(tǒng)計(jì)分析，便于醫(yī)保局管理人員對(duì)續(xù)方藥品的全流程監(jiān)管[5]。系統(tǒng)定期對(duì)藥品目錄信息進(jìn)行維護(hù)，要求醫(yī)生僅能在規(guī)定啟用的藥品里開續(xù)方。系統(tǒng)統(tǒng)一管理納入處方流轉(zhuǎn)管理要求的病種目錄信息、符合醫(yī)?！半p通道”接入條件的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，以及納入處方流轉(zhuǎn)協(xié)議管理的零售藥店信息，并定期維護(hù)，從而滿足處方流轉(zhuǎn)業(yè)務(wù)的管理要求。系統(tǒng)依托相應(yīng)的智能算法能夠?qū)崿F(xiàn)處方藥品和藥店的智能匹配、維護(hù)與管理。系統(tǒng)的處方追溯管理功能能夠?qū)ι蟼鞯奶幏叫畔⒓盃顟B(tài)進(jìn)行全流程的跟蹤追溯，并且支持預(yù)覽原始的處方信息。此外，系統(tǒng)還具有責(zé)任醫(yī)師備案、審方藥師備案功能，滿足醫(yī)師和藥師在醫(yī)保處方服務(wù)中行使對(duì)應(yīng)權(quán)限的前提條件。系統(tǒng)的統(tǒng)計(jì)分析功能可實(shí)現(xiàn)對(duì)流轉(zhuǎn)業(yè)務(wù)的數(shù)據(jù)分析，包括處方流轉(zhuǎn)統(tǒng)計(jì)、流轉(zhuǎn)患者統(tǒng)計(jì)、流轉(zhuǎn)藥品統(tǒng)計(jì)、流轉(zhuǎn)異常統(tǒng)計(jì)、流轉(zhuǎn)費(fèi)用統(tǒng)計(jì)等。

3.3.4 醫(yī)保移動(dòng)支付系統(tǒng)功能設(shè)計(jì)

醫(yī)保移動(dòng)支付系統(tǒng)是整個(gè)區(qū)域醫(yī)保慢病續(xù)方系統(tǒng)的支付中心，對(duì)接醫(yī)院業(yè)務(wù)系統(tǒng)、醫(yī)保信息平臺(tái)及第三方支付渠道，負(fù)責(zé)提供移動(dòng)支付中心化服務(wù)、移動(dòng)支付監(jiān)管服務(wù)和醫(yī)保管理后臺(tái)服務(wù)。其中移動(dòng)支付中心化服務(wù)是依托國(guó)家醫(yī)保局移動(dòng)支付技術(shù)規(guī)范2.0要求設(shè)計(jì)的移動(dòng)支付小程序，統(tǒng)一與區(qū)域內(nèi)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的支付平臺(tái)對(duì)接，具有身份認(rèn)證、醫(yī)保電子憑證授權(quán)、開列費(fèi)用明細(xì)、醫(yī)保結(jié)算、自費(fèi)結(jié)算等功能，患者通過小程序即可進(jìn)行續(xù)方支付的業(yè)務(wù)操作。移動(dòng)支付監(jiān)管服務(wù)主要基于預(yù)設(shè)的數(shù)據(jù)模型對(duì)結(jié)算業(yè)務(wù)進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控，監(jiān)控內(nèi)容包括移動(dòng)支付使用情況、結(jié)算服務(wù)信息和安全信息，且具有人員核實(shí)身份登錄控制、結(jié)算服務(wù)監(jiān)管、智能告警、監(jiān)控可視化等功能。醫(yī)保管理后臺(tái)服務(wù)面向接入系統(tǒng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供統(tǒng)一的后臺(tái)管理，具有支付權(quán)限配置管理、自費(fèi)支付渠道商戶配置管理、服務(wù)渠道授權(quán)認(rèn)證、支付可視化配置管理等功能。

4 結(jié)束語(yǔ)

區(qū)域醫(yī)保慢病續(xù)方平臺(tái)圍繞線上續(xù)方、處方流轉(zhuǎn)、續(xù)方監(jiān)管、移動(dòng)支付等幾個(gè)維度，實(shí)現(xiàn)了智慧醫(yī)療的進(jìn)一步深化。所搭建的平臺(tái)不僅能夠進(jìn)一步深化醫(yī)保信息平臺(tái)便民服務(wù)應(yīng)用，解決廣大慢病患者就醫(yī)購(gòu)藥的難題，還可促進(jìn)醫(yī)藥分家的落實(shí)，進(jìn)一步提升醫(yī)療機(jī)構(gòu)的運(yùn)營(yíng)效率，顯著提高患者的就醫(yī)滿意度。同時(shí)，區(qū)域醫(yī)保慢病續(xù)方平臺(tái)的應(yīng)用還可改善民生綜合服務(wù)水平，通過對(duì)醫(yī)療服務(wù)體制改革的推動(dòng)，最大限度上發(fā)揮出醫(yī)療服務(wù)的經(jīng)濟(jì)和社會(huì)效益，加快智慧醫(yī)療信息化建設(shè)進(jìn)程。

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