摘要：目的 觀察清瘟解熱方對(duì)慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）痰熱蘊(yùn)肺證患者血清中炎性因子及氣道重塑因子的影響。方法 將65例慢性阻塞性肺病急性加重期痰熱蘊(yùn)肺證患者，隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，對(duì)照組32例，治療組33例。對(duì)照組予短效支氣管擴(kuò)張劑沙丁胺醇?xì)忪F劑，100ug/200撳，每次2撳，3次/日。聯(lián)合運(yùn)用注射用頭孢曲松鈉，2 g/支，靜脈滴注，2 g/次/日。療程為7d。治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上，同時(shí)口服清瘟解熱方，日１劑，150mL/次，3次/日，療程為7d。觀察2組患者臨床療效、血清炎性因子（CRP、PCT、SAA、IL-6、IL-8、ITB4、TNF-α）、血清重塑因子（血清MMP-9、TGF-β1、TIMPs）的差異。結(jié)果 對(duì)照組總有效率81.25%，治療組總有效率90.91%，治療組優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；2組患者治療前后對(duì)比，血清炎性因子CRP、PCT、SAA、IL-6、IL-8、ITB4、TNF-α，血清重塑因子MMP-9、TGF-β1、TIMPs均有改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；治療后，與對(duì)照組比較，治療組CRP、SAA、IL-6、IL-8、ITB4、TNF-α指標(biāo)較對(duì)照組改善更加明顯，血清MMP-9、TGF-β1、TIMPs含量較對(duì)照組下降更加明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 清瘟解熱方可有效改善AECOPD的臨床常見癥狀，對(duì)AECOPD患者血清炎性因子及重塑因子有干預(yù)作用。

關(guān)鍵詞：清瘟解熱方；AECOPD；痰熱蘊(yùn)肺證；炎性因子；氣道重塑

中圖分類號(hào)：R563.3

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B

文章編號(hào)：1007-2349（2024）10-0037-05

慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）是由于吸煙、感染等因素導(dǎo)致的氣道、肺實(shí)質(zhì)以及肺血管床的結(jié)構(gòu)、功能的破壞和改變，使得肺部通氣、換氣功能出現(xiàn)異常，并且不斷加重的一種常見呼吸系統(tǒng)慢性疾病。目前全球COPD的發(fā)病率為20%-40%，據(jù)有關(guān)統(tǒng)計(jì)，早在2020年COPD已經(jīng)上升成為全球?qū)е滤劳龅牡?大常見疾病，在我國也已成為第四大致死性疾病，嚴(yán)重威脅著全球人類的生命健康^［1-2］。預(yù)計(jì)到2060年，COPD和相關(guān)疾病可能導(dǎo)致每年超過540萬人的死亡^［3-4］。另外，由于COPD患者還經(jīng)常合并有其他全身疾病，如糖尿病、心血管疾病、骨質(zhì)疏松以及焦慮狀態(tài)，COPD給現(xiàn)代社會(huì)帶來了沉重的經(jīng)濟(jì)和社會(huì)負(fù)擔(dān)，己成為嚴(yán)重的公共衛(wèi)生安全問題之一。

COPD致病因素復(fù)雜，氣道炎癥和氣道重塑是COPD發(fā)生、發(fā)展過程中的一個(gè)基礎(chǔ)而重要的病理改變。在這個(gè)過程當(dāng)中，伴隨多種炎性因子、重塑因子的參與作用。在COPD的治療過程中，降低炎性反應(yīng)，抑制氣道重塑具有重要意義。雖然抗生素、激素等能很好的控制AECOPD（COPD急性加重期）患者的病情。但由于反復(fù)用藥，長期用藥，諸多西藥的耐藥、毒副作用、安全性等是目前臨床治療AECOPD的過程中，遇到的比較棘手的問題。針對(duì)這一點(diǎn)，近年中醫(yī)藥在COPD的治療中突顯出明顯的優(yōu)勢，無論是穩(wěn)定期中藥治療，或者是急性加重期的中藥復(fù)方治療，其療效令人矚目。但是中醫(yī)藥治療COPD的具體作用機(jī)制并沒有完全闡述清楚。本文聯(lián)合清瘟解熱方及常規(guī)治療方法治療AECOPD患者，觀察清瘟解熱方對(duì)AECOPD患者血清炎性因子及重塑因子的干預(yù)作用，探索其作用機(jī)制，旨在指導(dǎo)臨床。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2022年7月1日—2024年1月1日，在云南省中醫(yī)醫(yī)院光華院區(qū)、滇池院區(qū)住院及門診就診的慢性阻塞性肺病急性加重期（痰熱蘊(yùn)肺證）患者。納入對(duì)照組32例，年齡（61.23±5.66）歲；男20例，女12例；急性加重病程（2.23±1.12）d；COPD病程（7.68±2.32）a；BMI：（27.34±2.12）kg/m²。納入治療組33例，年齡（59.52±6.21）歲；男19例，女14例；急性加重病程（1.94±0.76）d；COPD病程（8.32±2.65）a；BMI：（26.72±3.33）kg/m²?；颊咭陨弦话阗Y料及入組前肺功能、血?dú)夥治觥PO2%、血清炎性因子及重塑因子等水平的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。實(shí)驗(yàn)過程中，所有患者均未出現(xiàn)不良反應(yīng)，實(shí)驗(yàn)經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《慢性阻塞性肺疾病全球倡議》（2023版GOLD）進(jìn)行 制定。AECOPD標(biāo)準(zhǔn)：呼吸困難有所加重、咳嗽加劇、痰量變多和（或）痰液變濃，癥狀變化超出平常變化的范圍，并且導(dǎo)致需要改變基礎(chǔ)用藥。

1.2.2 中醫(yī)痰熱蘊(yùn)肺證辨證標(biāo)準(zhǔn) 參照慢性阻塞性肺疾病中醫(yī)診療指南2021年修訂版^［5］。主癥：（1）咳嗽或喘息氣急促。（2）痰多色黃或色白而黏，咯痰不爽。次癥：（1）發(fā)熱或口渴喜冷飲。（2）大便干結(jié)。（3）舌質(zhì)紅，苔黃或黃膩，脈數(shù)或滑數(shù)。具備主癥中2項(xiàng)，加次癥中的2項(xiàng)即可診斷為痰熱蘊(yùn)肺證。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）凡符合以上慢性阻塞性肺病急性加重期且符合以上痰熱蘊(yùn)肺證辨證條件者。（2）肺功能Ｉ-IV級(jí)。（3）男女不限，年齡在40-70歲之間。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）合并有結(jié)核病、嚴(yán)重肺間質(zhì)纖維化、腫瘤等肺部嚴(yán)重原發(fā)病者。（2）合并嚴(yán)重心、腎功能不全者（心功能３級(jí)以上）。（3）合并其他系統(tǒng)嚴(yán)重合并病癥者、精神病患者。（4）妊娠、哺乳期婦女及嚴(yán)重過敏體質(zhì)者。（5）估計(jì)依從性差，隨訪性差者。（6）明顯呼吸衰竭需要呼吸機(jī)輔助治療者。

1.5 剔除、脫落、終止標(biāo)準(zhǔn) （1）剔除：誤診、誤納、實(shí)驗(yàn)資料記錄不全者。（2）脫落：①?zèng)]有按照該方案規(guī)定完成治療的實(shí)驗(yàn)者。②在實(shí)驗(yàn)期間因各種原因不能繼續(xù)進(jìn)行實(shí)驗(yàn)者。③實(shí)驗(yàn)期間主動(dòng)退出者。（3）終止：①出現(xiàn)了嚴(yán)重不良反應(yīng)或者病情惡化，不能再繼續(xù)進(jìn)行治療的患者。②實(shí)驗(yàn)期間接受了其他影響本次治療的患者。

1.6 治療方法

1.6.1 對(duì)照組 參照“慢阻肺全球倡議”（2023版GOLD標(biāo)準(zhǔn)）給予（1）控制性氧療。（2）應(yīng)用短效支氣管擴(kuò)張劑：沙丁胺醇?xì)忪F劑，100ug/200撳。葛蘭素史克制藥（蘇州）有限公司；國藥準(zhǔn)字：J20160074。用法：每次2撳，3次/日。（3）應(yīng)用抗生素：注射用頭孢曲松鈉：2 g/支，珠海聯(lián)邦制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字：H19983135。用法：靜脈滴注，2 g/次/日。療程為7d，首次使用前需要皮試。（4）根據(jù)病情對(duì)癥支持治療。

1.6.2 治療組 在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上，同時(shí)口服清瘟解熱方（藿香15 g，柴胡10 g，黃芩12 g，連翹12 g，法半夏15 g，炒厚樸12 g，草果2枚（打碎后下），白薇15 g，茵陳15 g，蜘蛛香15 g，滑石15 g，炒神曲 20 g，甘草 9 g），日１劑，每次150mL，早中晚三次口服。療程為7d，治療期間：禁止服藥可能干擾本實(shí)驗(yàn)的中藥及中成藥物；其他慢性病用藥繼服同前，具體情況由接診醫(yī)生予以評(píng)估。

1.7 觀察指標(biāo) （1）治療前肺功能指標(biāo)（FEV1、FVC、FEV1/FVC%）、SPO2%。（2）治療前、第8d血清炎性因子CRP、PCT、SAA、IL-6、IL-8、ITB4、TNF-α。（3）治療前、第8d血清重塑因子MMP-9、TGF-β、TIMPs。（4）臨床療效評(píng)估指標(biāo)。

采集患者治療前及第8d空腹肘靜脈血約5mL，室溫下靜置1h后，以3000r/min、離心半徑為16cm離心10 min。分裝后放置在-80℃冰箱儲(chǔ)存?zhèn)錂z。采用ELISA法檢測血清標(biāo)本中CRP、PCT、SAA、IL-6、ITB4、IL-8、MMP-9、TNF-α、TGF-β、TIMPs。ELISA檢測方法操作步驟根據(jù)試劑盒操作步驟進(jìn)行，試劑盒購自北京華夏遠(yuǎn)洋科技有限公司。

1.8 療效標(biāo)準(zhǔn) 中醫(yī)證候療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：參照2011年頒布的《24個(gè)專業(yè)105個(gè)病種中醫(yī)診療方案（試行）》的“肺脹病中醫(yī)診療方案”的標(biāo)準(zhǔn)擬定，采用尼莫地平法評(píng)價(jià)，以證候積分減少率作為評(píng)定的相關(guān)依據(jù)^［6］。臨床控制：中醫(yī)臨床癥狀明顯改善，證候積分減少≥70%；顯效：中醫(yī)臨床癥狀明顯改善，50% ≦證候積分減少≦70%；有效：中醫(yī)臨床癥狀明顯改善，30%≦證候積分減少≦50%；無效：中醫(yī)臨床癥狀無明顯改善，甚至加重，證候積分減少<30%。證候積分=［（治療前積分-治療后積分）/治療前積分］×100%；有效率（%）=（臨床控制例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.9 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本實(shí)驗(yàn)采用 SPSS 29.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料用［n（%）］表示，進(jìn)行χ²或秩和檢驗(yàn)；符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用（x±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者臨床療效比較 治療組患者臨床總有效率90.91%，高于對(duì)照組的81.25%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 2組患者血清炎性因子統(tǒng)計(jì)結(jié)果比較 治療組與對(duì)照組在治療前CRP、PCT、SAA、IL-6、IL-8、ITB4、TNF-α差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；2組患者經(jīng)過治療后，結(jié)果與本組治療前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。2組患者治療后治療組結(jié)果與對(duì)照組比較，除PCT外，治療組CRP、SAA、IL-6、IL-8、ITB4、TNF-α指標(biāo)均較對(duì)照組明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3 2組患者血清重塑因子統(tǒng)計(jì)結(jié)果比較 治療前，2組患者血清MMP-9、TGF-β1、TIMPs含量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。經(jīng)過治療后，2組患者血清MMP-9、TGF-β1、TIMPs含量均比治療前降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療后，治療組結(jié)果與對(duì)照組比較，治療組患者血清MMP-9、TGF-β1、TIMPs含量較對(duì)照組有明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

3 討論

COPD可歸屬中醫(yī)學(xué)中的“咳嗽、喘病、肺脹”等病癥的范疇^［7-8］。其病機(jī)屬于本虛標(biāo)實(shí)，以肺、脾、腎三臟氣虛為本，痰瘀濁阻滯，氣機(jī)不暢為標(biāo)。中醫(yī)認(rèn)為AECOPD的病機(jī)本質(zhì)是正虛邪實(shí)，正氣虛弱，外邪侵入，西醫(yī)認(rèn)為AECOPD主要由感染導(dǎo)致急性加重。正如古代醫(yī)家所云：“邪伏則氣靜，邪動(dòng)則氣奔上。”王燾也在《外臺(tái)秘要》中描述了肺脹的主要臨床表現(xiàn)：外邪壅肺，肺氣脹滿，見呼吸困難、胸悶氣短等氣逆于上的表現(xiàn)。同時(shí)他還指出了其急性加重期的病機(jī)及病情發(fā)展規(guī)律：肺脹者，宿痰伏飲多伏于內(nèi)，焦灼難攻，伺機(jī)而發(fā)，復(fù)感外邪，肺氣宣降失司，循行遲滯，積久而成濁，周而復(fù)始，以致病情加重。COPD加重過程中多以痰、熱表現(xiàn)居多，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)感染的病情比較相符。目前，各類COPD的指南對(duì)導(dǎo)致COPD急性加重的病因主要是感染這一點(diǎn)也形成了共識(shí)。感染及其他治病因素導(dǎo)致氣道黏膜損傷破壞，伴隨炎性細(xì)胞的激活和浸潤，炎性因子的分泌和激活，介導(dǎo)氣道平滑肌增生、纖維化等病理改變^［9］，促進(jìn)氣道重塑。氣道重塑過程有諸多炎性細(xì)胞、炎性因子和細(xì)胞因子的參與。包括腫瘤壞死因子（TNF-α），白介素（IL-8以及 IL-6）、白三烯 B4（LTB4）、轉(zhuǎn)化生長因子家族、轉(zhuǎn)化生長因子（TGF-β）、基質(zhì)金屬蛋白酶（MMPs）和金屬蛋白酶組織抑制酶（TIMPs）等。其中，在慢阻肺炎癥反應(yīng)中，IL-6、IL-8兩種因子扮演著極其重要的角色。IL-8是中性粒細(xì)胞趨化因子，促進(jìn)其聚集和趨化，從而使得肺組織造成炎癥損傷，其中IL-6可延緩中性粒細(xì)胞的凋亡，使炎癥反應(yīng)持續(xù)存在。TNF-α主要由激活的單核細(xì)胞和巨噬細(xì)胞合成，TNF-α可激活NF-κB導(dǎo)致呼吸道炎癥爆發(fā)，引起氣道黏液分泌增多和氣道上皮化生，促進(jìn)肺氣腫形成^［10］，并誘導(dǎo)COPD的急性加重發(fā)作^［11-13］。轉(zhuǎn)化生長因子（TGF-β）、基質(zhì)金屬蛋白酶（MMPs）和金屬蛋白酶組織抑制酶（TIMPs）等作為氣道重塑的標(biāo)記因子^［14-15］。與細(xì)胞外基質(zhì)（EMC）過度沉積及上皮間質(zhì)轉(zhuǎn)化（epithelial-mesenchymal transition，EMT）有密切關(guān)系。體內(nèi)及體外實(shí)驗(yàn)表明^［16］，TGF-β1是氣道和肺泡上皮細(xì)胞發(fā)生EMT的主要誘導(dǎo)因子^［17-18］。炎性細(xì)胞的活化、炎性因子的失衡能調(diào)控這些重塑因子發(fā)揮相應(yīng)的生理病理作用，從而導(dǎo)致氣道重塑的發(fā)生和發(fā)展。因此，在該病的治療上，抑制這些因子的活性，是有效控制病情發(fā)展的一個(gè)重要途徑。

清瘟解熱方系云南省名中醫(yī)溫偉波教授經(jīng)過數(shù)十年臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，針對(duì)以“痰、熱、濕、毒”為主證的呼吸系統(tǒng)疾病擬定的經(jīng)驗(yàn)方。全方由藿香、柴胡、黃芩、連翹、法半夏、炒厚樸、草果、白薇等共13味藥物組成，方中柴胡、黃芩、法半夏、甘草為小柴胡湯主藥，取其清熱化痰之功用。該方出自醫(yī)圣張仲景的《傷寒雜病論》，減去滋膩溫燥的大棗、人參、生姜，柴胡、黃芩、法半夏、甘草。加入藿香、連翹、白薇、茵陳、滑石五味藥清利濕熱、化痰辟穢，加蜘蛛香、草果、炒厚樸、炒神曲化濕行氣、醒脾化痰^［19］。該方由溫偉波教授長期應(yīng)用于臨床，并取得了非常滿意的臨床療效。課題組在前期多項(xiàng)研究中已經(jīng)驗(yàn)證，該方不僅能有效減輕呼吸道疾病患者發(fā)熱身痛，咳嗽痰濃、咽痛，腹脹痞滿，納差乏力等癥狀，也能改善患者C反應(yīng)蛋白（CRP）、超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、降鈣素原（PCT）、IL-6、IL-8、TNF-α等炎性指標(biāo)^［20-22］。本研究結(jié)果也充分表明，清瘟解熱方對(duì)AECOPD患者具有很好的臨床治療療效，還能改善患者的血清炎性指標(biāo)及重塑標(biāo)記物如CRP、PCT、SAA、IL-6、IL-8、ITB4、TNF-α等。

綜上所述，清瘟解熱方可以顯著改善AECOPD患者的臨床癥狀，可能與其降低患者炎癥水平，抑制氣道重塑有關(guān)。

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（收稿日期：2024-03-16）