摘要：糖尿病腎病（diabetic kidney disease，DKD）是嚴(yán)重且危及生命健康的糖尿病微血管并發(fā)癥之一，以尿蛋白為主要臨床表現(xiàn)。在辨證論治思想的指導(dǎo)下，中醫(yī)療法在治療糖尿病腎病得到了廣泛應(yīng)用。對(duì)DKD的相關(guān)文獻(xiàn)，從病名、病因病機(jī)、辨證分型以及中醫(yī)治療4個(gè)方面進(jìn)行論述，以期為臨床治療DKD提供新思路。

關(guān)鍵詞：糖尿病腎??；病因病機(jī)；中醫(yī)療法；研究進(jìn)展；綜述

中圖分類號(hào)：R692

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

文章編號(hào)：1007-2349（2024）10-0095-04

糖尿病腎病是由糖尿病導(dǎo)致的，以蛋白尿和腎小球?yàn)V過率下降為主要特征的一種疾病。隨著生活水平的提高，人們的生活方式發(fā)生了變化，導(dǎo)致人體糖代謝紊亂，糖尿病的發(fā)病率逐漸增加。近幾年我們國家糖尿病腎病的發(fā)病率也表現(xiàn)為上升趨勢(shì)，西醫(yī)認(rèn)為糖尿病腎病主要是由糖脂代謝紊亂、腎臟血流動(dòng)力學(xué)改變、氧化應(yīng)激等多種因素共同作用的結(jié)果。西醫(yī)主要通過調(diào)控血糖血脂以及改變生活方式來進(jìn)一步延緩糖尿病腎病的進(jìn)展，當(dāng)糖尿病腎病進(jìn)展到尿毒癥期，需要進(jìn)行血液透析或腎臟移植。通過不斷的臨床實(shí)踐，中醫(yī)總結(jié)出糖尿病腎病的病因病機(jī)與分型?，F(xiàn)將近幾年的中醫(yī)藥治療糖尿病腎病進(jìn)行綜述。

1 病因病機(jī)

1.1 病因 中醫(yī)認(rèn)為糖尿病屬于消渴病范疇，有關(guān)消渴病的記載可追溯至《黃帝內(nèi)經(jīng)》。后世醫(yī)家在此基礎(chǔ)上不斷研究與探索，對(duì)消渴病有了豐富認(rèn)識(shí)。在王燾的《外臺(tái)秘要》中記載到，消渴病分為3類，開創(chuàng)了消渴病 上、中、下三消辨證的先河，對(duì)消渴病的治法與用藥提供了思路^［1］。唐初名醫(yī)甄權(quán)首提消渴病有三：“其三渴飲水不能多，但腿腫腳先瘦小，陰痿弱，數(shù)小便者，此是腎消病也^［2］?！庇嗅t(yī)家認(rèn)為，“腎消”的癥狀與糖尿病腎臟疾病吻合度較高^［3］。中醫(yī)認(rèn)為糖尿病腎病的發(fā)生包括以下病因：（1）外感六淫。《靈樞·卷之十·百病始生第六十六》中認(rèn)為：“夫百病之始生也，皆生于風(fēng)雨寒暑，清濕喜怒^［4］。”當(dāng)外感之邪侵入機(jī)體后，易使?fàn)I衛(wèi)不和，隨著邪氣入里臟腑功能失常，易發(fā)生消渴。（2）稟賦不足。先天之本稟賦不足時(shí)，后天之本也會(huì)受到影響、臟腑得不到先后天之本的濡養(yǎng)便會(huì)失去正常的生理功能。因此稟賦不足是導(dǎo)致糖尿病腎病的重要因素。腎為先天之本，主一身之陰陽，主藏精是其主要生理功能，先天稟賦不足則腎精虧虛，失于固攝，則精微物質(zhì)隨小便漏出^［5］。（3）過食肥甘?！端貑枴ねㄔu(píng)虛實(shí)論篇》：“凡治消癉仆擊，偏枯痿厥，氣滿發(fā)逆，甘肥貴人，則膏梁之疾也^［6］。”當(dāng)人體過食油膩，甜膩之物時(shí)，會(huì)導(dǎo)致脾胃運(yùn)化失常，痰濕內(nèi)積蘊(yùn)熱，易消耗津液發(fā)為消渴。

1.2 病機(jī) 曹文富教授^［7］指出糖尿病腎病多屬本虛標(biāo)實(shí)，“虛”主要以氣陰虧虛或脾腎陽氣虛為主，“實(shí)”是指痰濕、瘀血、濁毒互結(jié)。張向偉等^［8］認(rèn)為機(jī)體腎虛，遷延日久導(dǎo)致五臟氣陰耗傷，夾雜病理產(chǎn)物痰、瘀、郁等共同發(fā)病。呂仁和教授^［9］提出了“微型癥瘕”病機(jī)學(xué)說，在治療上以益氣活血通絡(luò)為原則。《傷寒論》言“風(fēng)為百病之長……中于項(xiàng)則下太陽，甚則入腎”，當(dāng)機(jī)體防御功能下降時(shí)，風(fēng)邪會(huì)侵襲腎絡(luò)。張耀夫等^［10］認(rèn)為，糖尿病腎病的發(fā)生與內(nèi)外風(fēng)密切相關(guān)。風(fēng)性輕揚(yáng)開泄，加上腎主封藏功能失常導(dǎo)致精微物質(zhì)丟失。

2 辨證分型

糖尿病腎病的臨床癥狀復(fù)雜，對(duì)其中醫(yī)分型各有不同。倪青教授^［11］mOQAHjqj7BV/+ZDSPP1hrw==將DKD分為早期、中期以及后期。早期主要以脾氣虛為主，中期腎氣虛為主，后期見腎陽虛。陳麗霞教授^［12］認(rèn)為早期的糖尿病腎病以氣陰兩虛為主，糖尿病腎病由消渴病發(fā)展而來，陰虛為主，燥熱為標(biāo)。隨著疾病的進(jìn)展，氣陰虛易損害脾腎臟腑到達(dá)疾病中期。中期以脾腎兩虛，水濕泛溢為主，晚期腎功能下降，逐步進(jìn)展至終末期腎病。張振忠教授^［13］從三焦進(jìn)行分治，主要以溫陽化瘀為治療原則。早期糖尿病腎病病位在上焦，臨床糖尿病腎病病位在中焦，腎功能失代償期在下焦。張宗禮教授^［14］認(rèn)為脾臟與糖尿病腎病關(guān)系較為密切，當(dāng)濕邪侵襲脾臟時(shí)會(huì)對(duì)脾氣、脾陽、脾陰有損害。隨著疾病的進(jìn)展，腎封藏功能異常便會(huì)出現(xiàn)蛋白尿。王耀光教授^［15］把糖尿病腎病的病機(jī)歸屬于本虛標(biāo)實(shí)。本虛為肺腎陰虛、氣陰兩虛、脾胃氣虛、脾陽虧虛，標(biāo)實(shí)為水濕溢表、瘀血阻滯、濁毒內(nèi)蘊(yùn)。馬居里教授^［16］認(rèn)為糖尿病腎病的發(fā)生多與脾腎兩臟有關(guān)，脾腎虧虛為基礎(chǔ)，中醫(yī)辨證分為外邪侵襲、濕熱阻滯、瘀血阻滯、痰濁阻滯證。

3 中醫(yī)治療DKD的研究進(jìn)展

3.1 單味中藥 （1）黃芪：性味甘溫，歸肺脾兩經(jīng)。具有補(bǔ)氣固表、升陽舉陷、利尿、托毒生肌等功效。有研究表明，黃芪中的活性成分可以調(diào)節(jié)人體糖代謝紊亂，提高機(jī)體對(duì)胰島素的敏感性^［17］?，F(xiàn)代藥理研究指出，黃芪中的黃芪甲苷可以抑制炎癥因子的生成進(jìn)而抑制腎小管上皮細(xì)胞分化，延緩腎臟纖維化^［18］。（2）生地黃：味甘，性寒，歸心肝腎經(jīng)。具有清熱涼血、滋陰補(bǔ)腎，常用于治療陰虛火旺證^［19］。有研究表明，生地黃中的有效成分可以改善糖脂代謝紊亂、改善血液微循環(huán)^［20］。（3）茯苓：性平，歸心、肺、脾、腎經(jīng)。具有健脾、寧心、利水滲濕之功效?，F(xiàn)代藥理研究證明，茯苓酸作為茯苓成分之一具有抗炎作用以及提高胰島素敏感性，可有效改善腎功能^［21］。（4）黃芩：性味苦寒，歸肺、膽、脾、大腸、小腸經(jīng)。其中漢黃芩素和黃芩素有較好的抗炎作用，能夠延緩腎組織的破壞^［22］。（5）水蛭：作為活血化瘀藥，具有破血通經(jīng)逐瘀功效。藥理研究表明，水蛭素可以提高機(jī)體胰島素的敏感性，維持血糖穩(wěn)態(tài)，進(jìn)一步延緩DKD的進(jìn)展^［23］。

3.2 中藥藥對(duì) （1）黃芪-當(dāng)歸 黃芪-當(dāng)歸藥對(duì)始載于《內(nèi)外傷辨惑論·暑傷胃氣論》中的當(dāng)歸補(bǔ)血湯。根據(jù)中醫(yī)基礎(chǔ)理論，氣為血之帥，血為氣之母的理論，二者合用補(bǔ)氣生血功效增強(qiáng)?，F(xiàn)代實(shí)驗(yàn)研究表明，當(dāng)足細(xì)胞受損時(shí)會(huì)出現(xiàn)蛋白尿。當(dāng)歸補(bǔ)血湯干預(yù)后可抑制炎性反應(yīng)的發(fā)生，減少足細(xì)胞的焦亡從而減少蛋白尿^［24］。（2）茯苓-澤瀉均具有良好的利水的功效，能促進(jìn)尿液的排泄，從而減輕體內(nèi)水濕癥狀。有研究表明茯苓-澤瀉可減少腎臟炎性反應(yīng)，減輕水腫癥狀，以及改善脂質(zhì)代謝紊亂^［25］。（3）桃仁-紅花 為活血化瘀藥，可用于治療血瘀證。李小波等^［26］學(xué)者通過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究，桃仁可以減輕炎性反應(yīng)的浸潤以及紅花中的黃色素可以降低腎間質(zhì)中纖連蛋白與I型膠原蛋白的表達(dá)，抑制細(xì)胞堆積從而延緩腎臟纖維化。

3.3 中成藥 （1）百令膠囊：百令膠囊是從冬蟲夏草中提取出來的，有研究表明，在糖尿病腎病的早期進(jìn)行干預(yù)，能夠減少腎小管上皮細(xì)胞的損害從而減少尿蛋白^［27］。（2）黃葵膠囊 黃葵膠囊是由黃葵藥物組成的中成藥，具有清熱利濕、解毒消腫、活血化瘀的功效。在糖尿病大鼠中進(jìn)行黃葵膠囊的干預(yù)可以抑制炎癥，減少氧化應(yīng)激反應(yīng)，達(dá)到保護(hù)腎臟的作用^［28］。（3）渴絡(luò)欣膠囊 渴絡(luò)欣膠囊是由活血化瘀功效的大黃，水蛭，補(bǔ)氣生津的太子參，黃芪以及補(bǔ)益肝腎的女貞子，枸杞子構(gòu)成，該藥適應(yīng)于糖尿病腎病屬氣陰兩虛兼血瘀證。有研究指出，聯(lián)合厄貝沙坦可以降低血糖血脂，保護(hù)腎組織，改善腎臟血液流變性促進(jìn)腎臟微循環(huán)^［29］。（4）芪藥消渴膠囊 芪藥消渴膠囊具有益氣養(yǎng)陰，健脾補(bǔ)腎的功效，可緩解早期糖尿病腎病的臨床表現(xiàn)如氣短乏力、腰膝酸軟、手足心熱等癥狀。有研究表明，芪藥消渴膠囊改善糖尿病腎病尿白蛋白排泄率效果顯著^［30］。（5）五味子合劑 由五味子、川芎、牡蠣三藥制成的膏劑。有研究表明，五味子合劑具有降血糖、抗動(dòng)脈粥_{/8oWPefPuJQUCELnW3pKNg==}樣硬化、改善腎功能的作用^［31］。

3.4 中藥復(fù)方 （1）黃芪湯 以中藥黃芪為君藥的黃芪湯，在治療上能夠抑制炎癥因子，激發(fā)血清中腎酶的釋放進(jìn)一步控制DKD的進(jìn)展^［32］。（2）益氣通絡(luò)飲 郭兆安教授提出腎絡(luò)微型癥積是形成糖尿病腎病的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，并且自擬益氣通絡(luò)飲，研究表明，益氣通絡(luò)飲可以減少炎癥因子刺激，延緩腎臟纖維化^［33］。（3）糖腎祛濕方 糖腎祛濕方具有補(bǔ)益脾腎，行氣祛濕的功效，中醫(yī)認(rèn)為濕邪侵襲腎絡(luò)是糖尿病腎病進(jìn)展的關(guān)鍵，因此健脾祛濕為主要治療原則。有研究表明，糖腎祛濕方可以調(diào)控糖脂代謝紊亂、減少蛋白尿、延緩腎功能下降^［34］。（4）化瘀解毒方 中醫(yī)認(rèn)為瘀毒的形成是糖尿病腎病發(fā)生的關(guān)鍵，化瘀解毒方具有清熱涼血，解毒通絡(luò)的功效。有研究表明，化瘀解毒方可以抑制炎癥小體激活，減少氧化應(yīng)激進(jìn)一步保護(hù)腎功能^［35］。（5）降糖保腎方 有研究表明，常規(guī)治療基礎(chǔ)上使用降糖保腎方進(jìn)行干預(yù)，能夠有效降血糖，抑制體內(nèi)促炎癥細(xì)胞因子，減少炎癥反應(yīng)，延緩腎臟纖維化^［36］。

3.5 針灸療法 針灸療法是祖國醫(yī)學(xué)的一部分，也是我國特有的治療疾病的手段。王漫等^［37］取糖尿病腎病144例患者進(jìn)行觀察，在治療糖尿病腎病基礎(chǔ)上運(yùn)用調(diào)理脾胃針法進(jìn)行干預(yù)，結(jié)果表明常規(guī)用藥聯(lián)合針刺能夠更好抑制炎癥因子，改善氧化應(yīng)激反應(yīng)，延緩腎臟損害。杜敏等^［38］在口服纈沙坦藥物聯(lián)合針刺治療，針刺選取胃脘下俞以及背俞穴能夠降低血糖保護(hù)腎組織，結(jié)果表明聯(lián)合治療優(yōu)于單純的常規(guī)治療。謝靜等^［39］使用丹蛭降糖膠囊聯(lián)合針刺治療，結(jié)果顯示，針刺能增強(qiáng)降血糖功效以及減少蛋白尿，從而延緩糖尿病腎病的進(jìn)展。羅萌萌等^［40］研究表明，通過艾灸刺激可促進(jìn)胰島素的分泌以及提高胰島素的敏感性，還可以改變腎臟血流動(dòng)力學(xué)，進(jìn)一步延緩腎臟組織的損害。林炎欽等^［41］研究表明，艾灸通過溫?zé)岽碳た梢约涌祗w內(nèi)代謝，增強(qiáng)腎臟血流速度，減緩腎臟纖維化，減少患者24h尿蛋白。朱藝平等^［42］研究表明，通過針刺脾俞、腎俞、足三里等穴位，可以改善水腫，尿蛋白的癥狀以及改善血糖情況。陳麗梅等^［43］研究表明，艾灸關(guān)元、足三里、胰俞、腎俞可以降低血糖，增強(qiáng)人體胰島素敏感性，改善腎臟血流動(dòng)力學(xué)。

4 小結(jié)

中醫(yī)治療方法是從全身出發(fā)，通過中醫(yī)辨證施治的原則，運(yùn)用中藥、針灸等治療手段，達(dá)到調(diào)和營衛(wèi)、調(diào)節(jié)臟腑、扶正祛邪的目的。在整理文獻(xiàn)中發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)療法在糖尿病腎病的治療中廣泛應(yīng)用，并且效果顯著，但是醫(yī)家對(duì)于糖尿病腎病的病機(jī)以及辨證分期沒有統(tǒng)一性，所以在治療上缺乏統(tǒng)一的診療方案。并且在研究數(shù)據(jù)樣本量少，在今后仍需深入臨床研究，以提供更多數(shù)據(jù)支持。

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（收稿日期：2024-04-10）