Construction of early postoperative drinking program after pancreaticoduodenectomy under concept of enhanced recovery after surgery
LEI Yanni1, LI Li'nan1, WANG Caocao1, SANG Sujuan1, CHENG Yanshuang2*
1.Chinese PLA Medical School, Beijing 100853 China;2. The First Medical Center of the Chinese People's Liberation Army General Hospital
*Corresponding Author CHENG Yanshuang, E?mail: cheng425@hotmail.com
Abstract Objective:To construct an early drinking program after pancreaticoduodenectomy.Methods:15 medical and nursing experts engaged in hepatobiliary and pancreatic surgery were selected by purposive sampling method. The Delphi expert letter consultation method was used to construct the early drinking program for patients after pancreaticoduodenectomy.Results:Two rounds of expert consultation were conducted. The effective recovery rates of the questionnaires were both 100%,the expert authority coefficients were 0.92,and the Kendall harmony coefficients were 0.272,0.342(both <0.05).Finally,the early drinking program after pancreaticoduodenectomy included 6 first-level items,19 second-level items and 28 third-level items.Conclusion:The early drinking program after pancreaticoduodenectomy constructed is scientific and feasible,which can provide references for clinical patients to promote enhanced recovery.
Keywordspancreaticoduodenectomy;enhanced recovery after surgery;early drinking water;nursing;Delphi method
摘要目的:構建胰十二指腸切除術后病人早期飲水方案。方法:采用目的抽樣法選取15名從事肝膽胰外科醫(yī)療及護理專家,應用德爾菲專家函詢法構建胰十二指腸切除術后病人早期飲水方案。結果:共進行2輪專家函詢,問卷的有效回收率均為100%,專家權威系數均為0.92,肯德爾和諧系數分別為0.272,0.342(均<0.05)。最終形成包括6個一級條目、19個二級條目和28個三級條目的胰十二指腸切除術后早期飲水方案。結論:構建的胰十二指腸切除術后早期飲水方案具有一定的科學性、可行性,可為臨床病人促進加速康復提供參考。
關鍵詞胰十二指腸切除術;快速康復外科;早期飲水;護理;德爾菲法
doi:10.12102/j.issn.1009-6493.2024.21.010
胰十二指腸切除術(pancreaticoduodenectomy,PD)是胰頭癌、壺腹周圍腫瘤、良性腫瘤和其他非腫瘤性疾?。ㄈ缏砸认傺祝┎∪说臉藴适中g方式[1?2],是肝膽胰外科最復雜的手術之一。加速康復外科是指采用一系列有循證醫(yī)學證據的優(yōu)化外科、麻醉、營養(yǎng)等處理措施,旨在減少圍術期生理心理應激,使病人更快速康復[3?4]。術后早期飲水是加速康復外科重要的一部分,早期飲水可以促進病人早日康復、降低感染率和吻合口瘺的發(fā)生[5?6]。盡早恢復經口進食水是病人術后康復中重要的環(huán)節(jié)[7?8]。雖然有指南指出,早期飲水可加快腸道功能恢復,維護腸黏膜屏障完整,防止菌群失調和易位[7,9?10],降低術后感染發(fā)生率及縮短術后住院時間[11?13],但是由于胰十二指腸切除術涉及切除的器官多,操作難度大,術后并發(fā)癥發(fā)生率高,出于對胰腺吻合的擔心,加速康復外科計劃的實施仍然比其他學科滯后[13],我國胰腺外科術后第1天僅有10.4%的醫(yī)生會選擇經口進食水[14]。目前,我國針對胰十二指腸術后早期經口進食水時間、劑量等沒有統(tǒng)一的標準且效果評價標準差異性較大[9,15?16],尚缺乏基于循證的規(guī)范化針對胰十二指腸切除術后早期飲水的循證指導方案。因此,為科學、安全、有效地緩解病人口渴,提升病人舒適度、滿意度和病人蘇醒質量,促進病人早期康復,本研究基于循證方法制定胰十二指腸切除術后早期飲水方案?,F(xiàn)報道如下。
1 資料與方法
1.1 成立研究小組
成立研究小組,包括1名肝膽胰外科臨床主任醫(yī)師、1名肝膽胰外科臨床護士長兼護理博士研究生導師,3名護理研究生。主要工作是構建胰十二腸切除術后早期飲水方案初步框架,遴選函詢專家,編制專家函詢問卷,整理、分析專家意見及結果,對方案進行修改和完善,確定方案的最終版本。本研究已經過倫理委員會審查(批號:S2022?663?01)。
1.2 初步擬定胰十二腸切除術后早期飲水方案
基于循證護理理念,在全面檢索胰十二指腸切除術病人關于術后早期飲水相關指南[7?10,17]、專家共識[6,18?20]、系統(tǒng)評價/Meta分析[13,21]、臨床決策[22]、隨機對照研究(RCT)[22?26]、類試驗研究[4,27?31]等文獻的基礎上,提出基于胰瘺風險評估等級的個性化早期飲水方案。首先,對指南推薦意見進行分析,發(fā)現(xiàn)指南中沒有具體明確關于胰十二指腸切除術病人術后早期飲水的開始時間、劑量及種類等;然后,研究組成員進一步檢索建庫至2022年3月發(fā)表的系統(tǒng)評價/Meta分析及RCT、類試驗研究文獻。采用由國際指南聯(lián)盟(GIN)等組織共同發(fā)布的臨床指南研究與評價系統(tǒng)(Appraisal of Guidelines for Research Evaluation,AGREEⅡ)[32?33]對納入的實踐指南進行評價。采用AMSTAR(a Measurement Tool to Assess Systematic Reviews )[34?35]對納入的系統(tǒng)評價類文獻進行方法學質量評價。如文獻源于UpToDate臨床決策系統(tǒng)、Joanna Briggs Institute(JBI)循證數據庫等國際公認的權威證據生成機構,定為高質量證據,直接納入;若文獻來源于其他證據生成庫,對追溯到的原始研究采用JBI相對應的評價工具進行評定[36]。RCT、類試驗等文獻采用JBI工具[37]進行評價。研究小組成員根據所納入文獻基本內容,詳細提取各文獻證據條目進行整合,合并條目相同的證據,形成最佳證據總結。若不同來源的證據結論之間有沖突,本研究遵循納入的原則為:循證證據優(yōu)先,高質量證據優(yōu)先,國內發(fā)布的指南優(yōu)先,最新發(fā)表的權威文獻優(yōu)先[38?39]。隨后,研究組成員在JBI證據FAME結構[證據的可行性(feasibility)、適宜性(appropriatness)、臨床意義(meanfullness)、有效性(effectiveness)]指導下對各條目的證據進行推薦強度的分級[40]。通過嚴格的質量評價和內容分析對胰十二指腸切除術后病人早期飲水的內容框架進行了補充和完善,采用JBI證據推薦等級標準對提取的證據進行等級、質量進行評定,草擬了胰十二指腸切除術病人術后早期飲水方案初稿。所形成的方案初稿包括6個一級條目、19個二級條目、30個三級條目。
1.3 編制專家函詢問卷
由研究組成員自行設計函詢問卷,包括3個部分。1)填表說明:說明本研究的背景、目的、意義以及填寫注意事項。2)專家函詢表:函詢問卷的主體部分,請專家對方案的各項條目內容的重要程度進行評分,采用Likert 5級評分法,“很重要”計5分;“重要”計4分;“一般”計3分;“不重要”計2分;“很不重要”計1分,并在每項內容后和結尾設置修改意見欄和空白欄,以供專家提出修改、刪除意見。3)專家情況調查表:包括專家的一般資料情況、專家對本課題的熟悉程度和判斷依據自評表。一般資料包括性別、年齡、工作年限、職稱等。專家熟悉程度按非常熟悉、比較熟悉、一般熟悉、不太熟悉、很不熟悉分別賦值1.0、0.8、0.6、0.4、0.2分。專家判斷依據按照大、中、小3個等級進行量化評分,理論分析從大到小分別賦值0.3、0.2、0.1分;實踐依據從大到小分別賦值0.5、0.4、0.3分;同行意見均賦值0.1分,直覺感受均賦值0.1分。
1.4 遴選函詢專家
根據德爾菲法遴選專家原則,選取來自北京、湖北、陜西等地區(qū)的肝膽臨床外科、臨床護理、護理管理及醫(yī)療教育專家共15人。專家納入標準:1)本科及以上學歷,中級及以上職稱;2)工作年限≥10年;3)工作單位是三級甲等綜合性醫(yī)院或醫(yī)學院校。
1.5 資料收集方法
采用電子郵件或面對面發(fā)放紙質版的形式進行問卷收集,每輪專家函詢時間均為2周。第1輪函詢結束后對專家意見和建議進行整理、分析,并修改完善方案,形成第2輪專家函詢問卷,當專家意見趨于一致時停止函詢。必要時要及時與專家取得聯(lián)系,以確保正確理解專家意見建議。條目篩選標準為重要性評分均數>4分且變異系數(CV)<0.25。
1.6 統(tǒng)計學方法
采用SPSS 26.0統(tǒng)計軟件進行數據分析。定性資料采用頻數、百分比(%)表示;符合正態(tài)分布的定量資料采用均數±標準差(±)表示。專家積極程度采用問卷有效回收率表示;專家權威程度采用專家權威系數(Cr)表示,即為專家判斷系數(Ca)和熟悉程度系數(Cs)的算術平均值;專家意見協(xié)調程度用肯德爾和諧系數(Kendall's W)表示;專家意見集中程度用CV表示。以<0.05為有統(tǒng)計學意義。
2 結果
2.1 專家函詢的一般資料情況(見表1)
2.2 專家積極程度
2輪函詢均發(fā)放問卷15份,均回收有效問卷15份,有效回收率均為100%。第1輪函詢中有10名專家提出意見建議,第2輪函詢中有1名專家提出意見建議,提示專家對本研究的積極性較高。
2.3 專家權威程度
2輪函詢的專家相同,Cr均為0.92,說明專家在本研究領域權威性較高。
2.4 專家意見協(xié)調程度
第1輪函詢的Kendall's W值為0.272(=118.290,<0.001);第2輪函詢的Kendall's W值為0.342(=138.656,<0.001),第2輪函詢的Kendall's W值高于第1輪。說明專家的意見協(xié)調性較好。
2.5 德爾菲專家函詢結果
2輪函詢結束后,根據專家提出的文字性指導意見結合臨床實際情況,經研究小組討論后對條目內容進行如下修改。
2.5.1 第1輪函詢專家意見
2.5.1.1 關于飲水方案的一級條目
1)第1輪專家函詢中,1名專家建議將“護理評估”與“安全保障”2個維度的順序進行調換,經課題組討論,不予采納,因為首先評估病人是否取得飲水資格,才可能進行飲水方案的實施,而安全保障是對飲水方案實施的全程保障,如果病人未通過護理評估,就不會給予此飲水方案。2)1名專家建議將“并發(fā)癥的處理”,改為“不良事件的處理”,經課題小組成員,予以采納。
2.5.1.2 關于飲水方案項目及內容
1)一級條目“護理評估”中,對“胰瘺風險評估”條目,1名專家建議“胰瘺風險評估”應由專業(yè)的手術醫(yī)生進行評價,因為只有術者更能夠清楚地知道病人的胰腺質地和術中出血量。經課題組討論,即使病人手術記錄中,手術醫(yī)生會詳細記載術中情況,受過專業(yè)訓練的病房醫(yī)護人員可以根據病人術中病歷對病人胰瘺風險等級進行評估,但是出于醫(yī)療安全的考慮,經課題小組成員討論,予以采納上述專家意見,“胰瘺風險評估”應由專業(yè)手術醫(yī)生術后進行評價。2)一級條目“護理評估”中,“胰瘺風險評估”條目,1名專家建議刪除條目“評估地點”。專家認為病人術后評估地點不必特殊強調,建議刪除,經課題小組成員討論,予以采納。3)“護理評估”條目中,對“飲水安全評估”條目,1名專家建議刪除條目“評估地點”。專家認為病人術后評估地點不必特殊強調,建議刪除,經課題小組成員討論,予以采納。4)“護理評估”條目中,對“胰瘺風險評估”條目和“飲水安全評估”條目,認為“評估者資質”表述不準確,應改為“評估者”,經課題小組成員討論,予以采納。5)對“安全保障”條目,1名專家建議刪除“嚴格把控飲水指征”條目,添加至“飲水安全的評估內容”中,經課題小組成員討論,予以采納。6)對“護理評估”條目中,“飲水意愿評估”條目,2名專家建議增加口渴評分,經課題小組成員討論,予以采納。7)對“安全保障”中,“備齊急救用物”條目下“飲水方案實施準備階段前,備齊嗆咳、誤吸和嘔吐的相關急救設備,搶救車處于備用狀態(tài)”,1名專家建議更改為“飲水方案實施準備階段前,備齊嗆咳、誤吸和嘔吐的相關急救設備”,因為由于醫(yī)療資源有限,并且能被允許早期飲水的病人病情不會不穩(wěn)定到需要隨時搶救,因此,只需要在病人首次飲水的時候,床旁放置搶救車備用,若搶救車一直放在床旁,搶救車數量有限,且易造成醫(yī)療資源過度浪費,經課題小組成員討論,予以采納。8)對“飲水終止”條目中,“不良事件的發(fā)生”,1名專家建議增加腹脹作為要求終止飲水的指標,經課題小組成員討論,予以采納。9)對“效果評價與反饋”條目中,“胃腸動力恢復情況”條目,1名專家建議增加腹脹作為評價指標,經課題小組成員討論,予以采納。
2.5.2 第2輪函詢專家意見
第2輪專家咨詢共收到2條專家建議。1)“飲水實施”下,“健康教育”下,1名專家建議“告知病人并詳細介紹早期飲水的重要性、具體相關細節(jié)、流程和注意事項,有利于提高病人對術后早期開展飲水方案的重視程度和配合度”修改為“告知病人及家屬并詳細介紹早期飲水的重要性、具體相關細節(jié)、流程和注意事項,有利于提高病人對術后早期開展飲水方案的重視程度和配合度”,經課題小組成員,予以采納。1)“不良事件的處理”下,“嗆咳、誤吸的處理”下,1名專家建議“當病人出現(xiàn)嗆咳、誤吸,應立即停止飲水方案的實施,協(xié)助病人上身前傾,并給予扣背,幫助病人排除誤吸溫水。若不能排出誤吸的溫水,則采用負壓吸引器吸出”改為“當病人出現(xiàn)嗆咳、誤吸,應立即停止飲水方案的實施,協(xié)助病人上身前傾,并給予扣背,幫助病人排除誤吸溫水。若不能排出誤吸的溫水,則采用負壓吸引器吸出,同時密切觀察病人生命體征,當病人病情穩(wěn)定后,再次進行飲水安全評估”,經專家組討論,予以采納。通過2 輪專家咨詢,確定了胰十二指腸切除術后病人早期飲水方案,包括6個一級條目、19 個二級條目、28個三級條目。具體見表2。
3 討論
3.1 胰十二指腸切除術后病人早期飲水方案的科學性
目前,指南中尚缺乏針對胰十二指腸切除術后早期飲水時間、飲水量、飲水方式等的相關具體內容,各研究尚未形成高度統(tǒng)一的規(guī)范[42],并且此類研究在研究過程中主觀性操作過強,缺乏具體證據內容的提取、整合、及分級指導,研究報告大多還缺乏同行評議,文獻質量由臨床專家進行判定等,嚴重影響了研究的可推廣性[42?44]。本研究基于循證護理理念,在全面檢索胰十二指腸切除術病人早期飲水文獻的基礎上提出了基于胰瘺風險評估等級的個性化早期飲水方案,通過嚴格的質量評價和內容分析對胰十二指腸切除術后病人早期飲水的內容框架進行了補充和完善,初步擬定了胰十二指腸切除術病人術后早期飲水方案初稿。由于各證據質量等級及推薦級別不同,國內外醫(yī)療環(huán)境、文化習慣、公民身體素養(yǎng)等方面的差異,為了保證飲水方案的科學有效性,本研究采用德爾菲專家函詢法對活動方案的可行性、適宜性、有效性、臨床意義進行論證,最終對胰十二指腸切除術病人術后早期飲水流程進行規(guī)范。本研究共邀請的15名專家,分別來自北京、湖北、陜西共3所三級甲等醫(yī)院,專家工作年限均大于10年,專家在胰腺外科醫(yī)療、護理、護理管理相關領域具有豐富的理論知識與實踐經驗,專家權威系數為0.92,能夠對本研究構建的胰十二指腸切除術病人術后早期飲水方案提出針對性強的意見和建議。經2輪專家咨詢,最終納入的胰十二指腸切除術病人術后早期飲水方案各條目的重要性評分均在4分以上,且變異系數<0.20,說明本研究構建的胰十二指腸切除術病人術后早期飲水方案科學性較強,專家意見一致,能夠為胰十二指腸切除術病人術后早期飲水臨床實踐提供依據。
3.2 構建胰十二指腸切除術后病人早期飲水方案的必要性
術后早期飲水是快速康復外科中重要的一部分,早期飲水對促進病人早日康復、降低感染率和吻合口瘺的發(fā)生具有重要作用[5?6]。胰十二指腸切除術手術切除范圍廣,創(chuàng)傷大,涉及吻合口多,術式難度高,即使多學科聯(lián)合合作,其術后并發(fā)癥仍然偏高[45?47]。由于國內醫(yī)務人員理念未及時更新、病人及家屬依從性差、出于我國國情醫(yī)患關系的考慮,臨床上大多數醫(yī)生趨于保守治療,導致病人真正禁食水時間明顯長于指南推薦時間[48]。其次,病人比臨床工作人員更保守,即使少數醫(yī)生護士同意病人早期飲水,但病人及家屬由于知識的缺乏,擔心飲水會影響手術預后,自行延遲飲水。長時間禁食禁飲可能會導致病人術后口腔舒適度下降,增加口腔感染風險;機體脫水后應激增強,增加病人的耗氧量和代謝負擔;消化腺分泌功能下降,使胃腸蠕動恢復減慢,損害腸屏障功能,導致腸道相關淋巴組織的萎縮;產生焦慮、抑郁、煩躁等負性心理情緒,增加譫妄發(fā)生風險,提高傷口裂開和導管滑脫的風險,延緩病人的康復[49]。因此,為了病人更好地早期康復,緩解術后不適、提升蘇醒質量,探討指南與臨床實踐之間存在差距的原因,構建胰十二指腸切除術后病人早期飲水方案是極其有必要的。
3.3 胰十二指腸切除術后病人早期飲水方案的特點
胰瘺是胰十二指腸切除術后病人住院時間延長和術后死亡的重要原因,由于對胰腺吻合的擔憂,胰腺外科醫(yī)生在術后早期經常采取保守的方法,因為擔心某些快速康復外科干預措施(即避免引流和早期經口喂養(yǎng))可能會使未確診胰瘺病人的結局惡化[50]。一項針對130例病人進行的非隨機隊列研究[51],根據術后第1天胰淀粉酶引流量是否少于350 U/L,預測病人胰瘺發(fā)生風險,對每組病人進行分層,低風險病人進行早期移除胃管和早期口服攝入,發(fā)現(xiàn)病人的住院時間和30 d再入院率較低;在高風險病人中,住院時間和30 d再入院率無明顯變化。同時,也有文獻指出,術前對病人胰瘺風險進行分層,個性化護理病人給予相應的護理措施,可以加速病人康復[52]。術后胰瘺(POPF)是術后早期經口進食的主要決定因素[53]。本研究基于胰瘺風險預測對病人的胰瘺風險進行等級劃分,動態(tài)考慮證據及影響因素之間的聯(lián)系和變化,提出以胰瘺風險評估等級為基礎,將病人分為胰瘺無風險、低風險、中風險、高風險病人,根據病人不同情況個性化開展早期飲水方案,落實快速康復外科措施,確保整個方案的科學性和適用性。
4 小結
綜上所述,本研究構建的胰十二指腸切除術后病人早期飲水方案具有一定的科學性、可靠性和可行性,能夠為臨床醫(yī)護早期飲水提供參考。后續(xù)研究可以將該方案應用于臨床工作中,檢驗其可操作性和有效性,并進一步完善方案。
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(本文編輯崔曉芳)
作者簡介雷燕妮,主管護師,碩士
通訊作者程艷爽,E?mail:cheng425@hotmail.com
引用信息雷燕妮,李麗楠,王操操,等.加速康復外科理念下胰十二指腸切除術后早期飲水方案的構建[J].護理研究,2024,38(21):3824?3831.