[摘要]硬質(zhì)膽道鏡技術(shù)是一種內(nèi)鏡技術(shù)，是用于檢查和治療膽道系統(tǒng)疾病的重要方式，尤其是治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石具有顯著的效果及優(yōu)勢。通過開展規(guī)范化的硬質(zhì)膽道鏡技術(shù)的臨床實踐教學(xué)模式，規(guī)范硬質(zhì)膽道鏡的操作流程和注意事項，確保患者在接受硬質(zhì)膽道鏡治療時能獲得更加安全有效的治療。因此，建立規(guī)范化的硬質(zhì)膽道鏡技術(shù)的臨床實踐教學(xué)模式對于促進(jìn)該技術(shù)的廣泛傳播、提升醫(yī)療質(zhì)量和增強(qiáng)患者滿意度具有重要意義。

[關(guān)鍵詞]硬質(zhì)膽道鏡；臨床教學(xué)；膽囊結(jié)石；膽管結(jié)石

[中圖分類號]R615[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A[DOI]10.3969/j.issn.1673-9701.2024.32.022

硬質(zhì)膽道鏡技術(shù)是一種內(nèi)鏡技術(shù)，用于檢查和治療膽道系統(tǒng)的疾病。硬質(zhì)膽道鏡技術(shù)通常在全身麻醉下進(jìn)行借助硬質(zhì)膽道鏡技術(shù)，醫(yī)生能夠直接觀測膽囊、膽管等膽道系統(tǒng)的內(nèi)部結(jié)構(gòu)，檢測是否存在結(jié)石、炎癥或腫瘤等異常情況；同時，該技術(shù)還允許進(jìn)行膽道系統(tǒng)的活檢，以精確判斷病變的性質(zhì)；此外，它還支持多種治療性操作，包括取出膽管結(jié)石、擴(kuò)張狹窄的膽管以及切除膽道腫瘤等。硬質(zhì)膽道鏡技術(shù)通常是由經(jīng)驗豐富的專業(yè)醫(yī)生來執(zhí)行，并且這些醫(yī)生需要經(jīng)過專門的培訓(xùn)和長期的實踐積累。該技術(shù)在診斷和治療膽道系統(tǒng)疾病方面有重要作用，可幫助醫(yī)生及時發(fā)現(xiàn)和處理膽道系統(tǒng)問題，提高治療效果和患者生存率。但目前硬質(zhì)膽道鏡技術(shù)教學(xué)資源、培訓(xùn)制度、考核制度等都有待進(jìn)一步規(guī)范化。

1硬質(zhì)膽道鏡技術(shù)的發(fā)展歷史

1923年，德國Bakes設(shè)計了一款帶有光源的反射鏡，這是較為原始的膽道鏡，能夠成功觀察到膽總管的下段區(qū)域[1]。1953年，Wildegans設(shè)計的Wolf膽道鏡采用棱鏡導(dǎo)光系統(tǒng)，成像清晰，并增加鉗子通道以供活檢和取石。1971年，Karl-Storz公司改進(jìn)膽道鏡導(dǎo)光系統(tǒng)，顯著提升其光學(xué)性能，使硬性膽道鏡更細(xì)、更清晰，廣泛應(yīng)用于手術(shù)中[2]。1972年，日本學(xué)者率先于臨床應(yīng)用經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡技術(shù)，1985年經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡技術(shù)引進(jìn)中國[3]。2001年廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院對經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡技術(shù)原方法進(jìn)行改良并應(yīng)用于臨床，取得良好的治療效果[4]。硬質(zhì)膽道鏡技術(shù)經(jīng)過幾十年的發(fā)展，已成為一種成熟的內(nèi)鏡檢查技術(shù)，為醫(yī)生提供一種有效的手段診斷和治療膽道疾病。

2 硬質(zhì)膽道鏡技術(shù)應(yīng)用現(xiàn)狀

目前，硬質(zhì)膽道鏡常以經(jīng)皮經(jīng)肝途徑進(jìn)入膽道系統(tǒng)檢查和治療各種膽道疾病，顯示出更好的結(jié)石清除效果，術(shù)后遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)風(fēng)險更低，手術(shù)創(chuàng)傷少，術(shù)后并發(fā)癥少，術(shù)后康復(fù)更快[5]。

在51例通過經(jīng)皮經(jīng)肝硬質(zhì)膽道鏡治療肝膽管結(jié)石研究中發(fā)現(xiàn)，結(jié)石取凈率達(dá)90.2%，取得顯著的治療效果[6]。此外，硬質(zhì)膽道鏡技術(shù)還可聯(lián)合腹腔鏡等多種技術(shù)進(jìn)行治療[7]。黃國華等[8]對62例肝膽管術(shù)后殘余結(jié)石患者的病例回顧分析發(fā)現(xiàn)，斑馬軟鏡聯(lián)合硬質(zhì)膽道鏡的一次性結(jié)石取凈率高達(dá)96.8%，顯示出良好的治療效果。

在復(fù)雜膽道病變中，硬質(zhì)膽道鏡的應(yīng)用尤為重要。經(jīng)皮經(jīng)肝硬質(zhì)膽道鏡對膽囊結(jié)石、膽總管結(jié)石、膽道狹窄、膽囊息肉等疾病是可行、安全和有效的方法[9]。經(jīng)皮經(jīng)肝膽管鏡可治療肝移植后出現(xiàn)的吻合口狹窄、肝內(nèi)外膽管結(jié)石及膽總管結(jié)石等難治性膽道并發(fā)癥[10]。腹腔鏡聯(lián)合硬質(zhì)膽道鏡治療膽囊結(jié)石和膽囊息肉具有顯著的治療效果，顯示出更低的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率[11-12]。硬質(zhì)膽道鏡可為肝內(nèi)多發(fā)結(jié)石不宜進(jìn)行肝段切除、膽道殘余結(jié)石等復(fù)雜膽道病變的治療提供重要的技術(shù)支持[13-14]。硬質(zhì)膽道鏡可用于腹腔鏡肝左外葉切除后經(jīng)左肝斷面膽管探查膽總管取石及處理肝內(nèi)膽管殘余結(jié)石[15-16]。

除取石外，腹腔鏡聯(lián)合硬質(zhì)膽道鏡還可用于治療肝外膽管腺瘤[17]。研究報道內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)結(jié)合硬質(zhì)膽道鏡技術(shù)成功治療了1例胰管離斷綜合征的病例[18]。因此，硬質(zhì)膽道鏡技術(shù)在復(fù)雜膽道病變等疾病中有重要的應(yīng)用前景。

盡管硬質(zhì)膽道鏡技術(shù)在臨床應(yīng)用中有顯著優(yōu)勢，但目前其普及程度尚未達(dá)到理想水平。對推動硬質(zhì)膽道鏡技術(shù)的廣泛應(yīng)用、加強(qiáng)其在臨床實踐中的傳播力度及開展規(guī)范化教學(xué)，這一系列舉措顯得尤為迫切和重要。這不僅有助于提高醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和效率，還能促進(jìn)醫(yī)學(xué)技術(shù)的整體進(jìn)步。

3硬質(zhì)膽道鏡技術(shù)在教學(xué)方面的現(xiàn)狀分析

硬質(zhì)膽道鏡技術(shù)的教學(xué)與實踐面臨多重挑戰(zhàn)，主要體現(xiàn)在培訓(xùn)機(jī)會局限、教學(xué)資源匱乏、臨床實踐機(jī)會不足、指導(dǎo)醫(yī)生資源限制、標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)體系不健全及技能評估與認(rèn)證機(jī)制缺失。

①培訓(xùn)機(jī)會局限：由于專業(yè)培訓(xùn)師的稀缺、高昂的培訓(xùn)設(shè)備成本及醫(yī)療機(jī)構(gòu)對新技術(shù)培訓(xùn)投入的限制，培訓(xùn)機(jī)會相對有限。當(dāng)前的培訓(xùn)模式，如術(shù)中觀摩與手術(shù)錄像，難以模擬真實的手術(shù)環(huán)境，缺乏互動性；②教學(xué)資源匱乏：現(xiàn)有教材和視頻資源內(nèi)容陳舊，缺乏實操指導(dǎo)，且操作步驟解析不全面，難以滿足學(xué)生多樣化的學(xué)習(xí)需求。單純依賴文字和視頻的教學(xué)方法難以適應(yīng)學(xué)生的學(xué)習(xí)偏好。同時，臨床指導(dǎo)醫(yī)生的數(shù)量有限，這主要是因為醫(yī)生承擔(dān)著繁重的工作任務(wù)，指導(dǎo)時間有限及個性化的指導(dǎo)策略缺乏，進(jìn)一步影響了指導(dǎo)的質(zhì)量[19]。③臨床實踐機(jī)會不足：醫(yī)院出于成本與風(fēng)險考慮，限制學(xué)生實踐機(jī)會，導(dǎo)致學(xué)生難以將理論知識與實際操作相結(jié)合，影響其技能提升。學(xué)生在有限的實踐中難以獲得充分的實踐經(jīng)驗。④標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)體系不健全：不同培訓(xùn)機(jī)構(gòu)的培訓(xùn)內(nèi)容和方式存在差異，影響學(xué)生技能學(xué)習(xí)的一致性。缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)致教學(xué)質(zhì)量參差不齊，建立和實施統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)是提升教學(xué)質(zhì)量的關(guān)鍵。⑤技能評估與認(rèn)證機(jī)制缺失：現(xiàn)有評估機(jī)制缺乏客觀、量化的標(biāo)準(zhǔn)，認(rèn)證體系不完善，影響學(xué)生的職業(yè)發(fā)展。建立權(quán)威的認(rèn)證體系，確保技能水平的客觀評價，對學(xué)生的職業(yè)生涯至關(guān)重要。

為解決上述問題，應(yīng)通過增加培訓(xùn)機(jī)會、開發(fā)高質(zhì)量的教學(xué)資源、建立標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)流程、引入模擬器與在線課程、提供合作醫(yī)院與實習(xí)基地的實踐機(jī)會，加強(qiáng)臨床指導(dǎo)與反饋機(jī)制，完善硬質(zhì)膽道鏡技術(shù)的教學(xué)體系。通過這些措施，不僅能提高教學(xué)質(zhì)量和效果，還能促進(jìn)學(xué)生技能的全面發(fā)展，為他們提供更廣闊的職業(yè)發(fā)展空間。

4.硬質(zhì)膽道鏡技術(shù)在臨床教學(xué)實踐中的策略

4.1硬質(zhì)膽道鏡技術(shù)教學(xué)實施前準(zhǔn)備

①構(gòu)建系統(tǒng)化教學(xué)資源：開發(fā)一套全面、詳盡的教材和視頻資源，涵蓋硬質(zhì)膽道鏡技術(shù)的理論基礎(chǔ)、操作流程、適應(yīng)證、禁忌證、并發(fā)癥和術(shù)中可能出現(xiàn)相關(guān)意外及其處理方法。視頻資源應(yīng)包括操作演示、案例分析、專家講座等內(nèi)容，增強(qiáng)視覺學(xué)習(xí)效果。確保資源的更新和補充，以反映最新的臨床實踐和研究進(jìn)展。教材和視頻中應(yīng)融入B超、CT等影像學(xué)知識，幫助學(xué)生理解膽道系統(tǒng)結(jié)構(gòu)，識別膽道疾病特征，提高診斷和治療決策能力。通過基于問題導(dǎo)向式學(xué)習(xí)（project-basedlearning，PBL）與基于案例導(dǎo)向式學(xué)習(xí)（casestudybasedlearning，CBL）等創(chuàng)新教學(xué)模式，深入剖析真實案例，使學(xué)生能迅速融入學(xué)習(xí)氛圍，更有效地激發(fā)學(xué)習(xí)潛能，加速知識吸收與技能提升。此外，設(shè)置包括理論測驗，案例分析，臨床操作等考核方式，評估學(xué)生對理論知識的掌握程度，確保每位學(xué)生都能通過考核。②實踐前技能強(qiáng)化資源：利用假人模型、動物模型或模擬器，為學(xué)生提供安全的實踐環(huán)境，以強(qiáng)化其技能訓(xùn)練。明確操作流程和考核標(biāo)準(zhǔn)，確保學(xué)生在實踐中能熟練掌握硬質(zhì)膽道鏡技術(shù)。

4.2硬質(zhì)膽道鏡技術(shù)教學(xué)實施方法

①案例教學(xué)法：選擇典型臨床案例，通過案例分析，講解硬質(zhì)膽道鏡技術(shù)的應(yīng)用場景、適應(yīng)證、禁忌證及操作要點。結(jié)合影像學(xué)資料，深入解析手術(shù)步驟，如超聲介導(dǎo)的經(jīng)皮經(jīng)肝硬質(zhì)膽道鏡取石技術(shù)。利用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，如直播、騰訊會議或錄制手術(shù)過程，讓學(xué)生不受地域限制，隨時接受專業(yè)指導(dǎo)[21]。通過在線平臺分享病例討論、專家講座，增強(qiáng)學(xué)習(xí)的互動性和靈活性。②互動式學(xué)習(xí)：在手術(shù)過程中，帶教醫(yī)生應(yīng)清晰講解每一個步驟，強(qiáng)調(diào)安全性和規(guī)范性。帶教醫(yī)生應(yīng)深入細(xì)致地講解術(shù)中相關(guān)解剖知識，如膽囊、肝內(nèi)外膽管、肝動靜脈、門靜脈等相關(guān)組織結(jié)構(gòu)的層次、位置、功能及其相互關(guān)系及解剖特點；同時，還需闡述在手術(shù)操作中可能遇到的各種意外情況，如穿刺到門靜脈引起出血等，并針對這些潛在風(fēng)險制定相應(yīng)的預(yù)案，包括如何快速識別和處理這些意外（如通過止血藥、介入治療等）及如何在緊急情況下調(diào)整手術(shù)策略，確?；颊甙踩４送?，帶教醫(yī)生還應(yīng)教授如何評估和應(yīng)對術(shù)后并發(fā)癥（如感染、血栓形成等），并指導(dǎo)學(xué)生在手術(shù)中保持高度的警覺性和應(yīng)變能力。通過不斷的實踐和模擬訓(xùn)練，使學(xué)生能熟練運用在實際手術(shù)中所需知識，確保手術(shù)的順利進(jìn)行和患者福祉的最大化。通過提問、小組討論、測驗等形式，檢查學(xué)生對課程內(nèi)容的理解和掌握，及時解疑答惑，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和熱情。同時，強(qiáng)調(diào)溝通協(xié)作能力的培養(yǎng)，通過科室間病例討論，增強(qiáng)學(xué)生與不同學(xué)科專家的溝通技巧，提升團(tuán)隊協(xié)作能力[20]。

4.3教學(xué)實施后的反饋與評估

①問題與意見整理：鼓勵學(xué)生整理學(xué)習(xí)過程中遇到的問題并反饋，在教師指導(dǎo)下，深入探討解決方法。組織回顧會議，解答學(xué)生提出的問題，確保知識的全面性和準(zhǔn)確性。②隨訪與效果評估：學(xué)生應(yīng)定期對患者進(jìn)行隨訪，評估硬質(zhì)膽道鏡治療的效果，包括結(jié)石復(fù)發(fā)、并發(fā)癥及其處理情況。通過收集反饋，評估教學(xué)內(nèi)容與臨床實踐的匹配度，進(jìn)一步優(yōu)化教學(xué)策略。通過學(xué)生考核成績、操作技能評估、患者滿意度調(diào)查等多維度指標(biāo)，評估教學(xué)實施的效果。根據(jù)反饋結(jié)果，不斷調(diào)整教學(xué)策略，優(yōu)化教學(xué)內(nèi)容，提高教學(xué)質(zhì)量。③文獻(xiàn)回顧與專業(yè)交流：在教師指導(dǎo)下，學(xué)生廣泛查閱相關(guān)文獻(xiàn)、診療指南及專業(yè)書籍，通過這些豐富的學(xué)術(shù)資源，深入探究問題的本質(zhì)，探索并構(gòu)建解決問題的有效方法和策略。組織定期的文獻(xiàn)分享會，促進(jìn)知識交流和更新。讓學(xué)生有機(jī)會將自己的研究成果、閱讀心得及新發(fā)現(xiàn)的研究動態(tài)與他人交流，拓寬學(xué)生的視野，激發(fā)學(xué)術(shù)興趣，培養(yǎng)其批判性思維和獨立研究能力。在這樣的學(xué)術(shù)氛圍中，學(xué)生能不斷吸收前沿知識，提升自身專業(yè)素養(yǎng)，同時教師也能通過這些分享及時了解學(xué)生的研究進(jìn)展，給予針對性的指導(dǎo)和幫助，從而實現(xiàn)教學(xué)相長，共同推動學(xué)術(shù)研究的深入發(fā)展。

5結(jié)論

通過開展規(guī)范化的硬質(zhì)膽道鏡技術(shù)的臨床實踐教學(xué)模式，可促進(jìn)硬質(zhì)膽道鏡技術(shù)更好地傳播，使更多的患者受益，也使更多的學(xué)生受益，有助于系統(tǒng)化培養(yǎng)人才。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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（收稿日期：2024–07–10）

（修回日期：2024–10–08）