[摘要]目的借助疾病診斷相關(guān)分組（diagnosisrelatedgroups，DRGs）相關(guān)評價指標(biāo)，從臨床技術(shù)高度、臨床技術(shù)應(yīng)用規(guī)模、臨床技術(shù)應(yīng)用質(zhì)量和臨床治療效率四個維度評估臨床醫(yī)師的臨床技術(shù)水平，通過定期反饋，促使臨床醫(yī)師不斷提高自身專業(yè)技術(shù)水平，從而促進(jìn)醫(yī)院人才梯隊建設(shè)和高質(zhì)量發(fā)展。方法以半年為期限，選取符合國家醫(yī)療保障疾病診斷相關(guān)分組方案（1.1版）的出院患者，調(diào)取每名臨床醫(yī)師4個維度的相關(guān)指標(biāo)數(shù)據(jù)進(jìn)行比較、分析和評價。結(jié)果與內(nèi)科醫(yī)生相比，外科醫(yī)生病例組合指數(shù)（casemixindex，CMI）、時間消耗指數(shù)、費用消耗指數(shù)高，同時患者死亡風(fēng)險更低。內(nèi)科組中介入及溶栓組與其他內(nèi)科組比較，總權(quán)重（case-mix，CM）、CMI、高權(quán)重病例數(shù)、時間消耗指數(shù)、費用消耗指數(shù)均增高。外科組中高級職稱組較低級職稱組的CM、CMI明顯增高，但時間消耗指數(shù)及死亡率均未增加。結(jié)論將DRGs相關(guān)指標(biāo)引入人才評價和醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展評價體系，對醫(yī)師臨床技術(shù)水平進(jìn)行全面、多維、精準(zhǔn)評價，對促進(jìn)醫(yī)院人才梯隊建設(shè)及醫(yī)院總體發(fā)展有重要意義。

[關(guān)鍵詞]疾病診斷相關(guān)分組；臨床醫(yī)師水平；醫(yī)院發(fā)展；人才梯隊

[中圖分類號]F272[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A[DOI]10.3969/j.issn.1673-9701.2024.32.023

《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推動公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見》[1]中提出，公立醫(yī)院的高質(zhì)量發(fā)展要將傳統(tǒng)的規(guī)模擴張模式轉(zhuǎn)變?yōu)樘豳|(zhì)增效，運行模式要逐步轉(zhuǎn)向精細(xì)化管理，資源配置比起物質(zhì)要素要更注重人才技術(shù)要素投資，必須提高人才的技術(shù)水平和業(yè)務(wù)能力[2]。目前評價醫(yī)生專業(yè)能力、臨床實踐和業(yè)務(wù)工作的指標(biāo)，多為數(shù)量上的評估，如常用的平均住院日、手術(shù)人次等，缺乏精準(zhǔn)性。疾病診斷相關(guān)分組（diagnosisrelatedgroups，DRGs）是目前廣泛使用的一種醫(yī)保預(yù)付費依據(jù)，同時也是一種評價醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量效率的工具。DRGs是一種能根據(jù)年齡、疾病診斷、合并癥、并發(fā)癥、治療方式、疾病嚴(yán)重程度及轉(zhuǎn)歸和資源消耗等因素，將患者分入若干診斷組進(jìn)行管理的體系，可實現(xiàn)以同類病種為單位設(shè)定考核指標(biāo)，對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行有針對性的考核評定[3-4]。本研究旨在通過DRGs相關(guān)評價指標(biāo)，從臨床技術(shù)高度、臨床技術(shù)應(yīng)用規(guī)模、臨床技術(shù)應(yīng)用質(zhì)量和臨床治療效率4個維度進(jìn)行分析，評價臨床科室的醫(yī)療質(zhì)量與臨床醫(yī)師的診療能力，以期為促進(jìn)醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展提供理論依據(jù)。

1 對象與方法

1.1研究對象

選取大連市友誼醫(yī)院醫(yī)師共127名作為研究對象。按所在科室分為內(nèi)科組（n=60）和外科組（n=67），內(nèi)科組分為介入組（n=13）、溶栓組（n=9）和其他內(nèi)科組（n=38），外科組按職稱分為正高組（n=12）、副高組（n=14）、中級醫(yī)師組（n=18）和住院醫(yī)師組（n=23）。根據(jù)國家醫(yī)療保障疾病診斷相關(guān)分組（CHS-DRGs）方案（1.1版），選取大連市友誼醫(yī)院2023年1月1日至6月30日出院患者病案首頁相關(guān)信息。

1.2DRGs相關(guān)指標(biāo)

①病例組合指數(shù)（casemixindex，CMI）：CMI是評價本專業(yè)科室平均診療技術(shù)難度的一項重要指標(biāo)。②總權(quán)重（case-mix，CM）：在一定期限內(nèi)每份出院病例難易程度的權(quán)重值相加，反映住院醫(yī)療服務(wù)的總產(chǎn)出。③高權(quán)重病例數(shù)：設(shè)定不同專業(yè)高權(quán)重標(biāo)準(zhǔn)，內(nèi)科>0.8，外科>1.2，統(tǒng)計高權(quán)重病例數(shù)，反映診療高難度病例的水平。④低、中風(fēng)險死亡率：低、中風(fēng)險組死亡患者數(shù)之和與低、中風(fēng)險組患者數(shù)之和的比值，反映醫(yī)療差錯及安全狀況。⑤高風(fēng)險死亡率：高風(fēng)險組死亡患者數(shù)與高風(fēng)險組患者數(shù)的比值，反映診治危急重癥患者的能力。⑥費用消耗指數(shù)：包括全院費用消耗指數(shù)和學(xué)科費用消耗指數(shù)，所有病例實際住院費用與標(biāo)準(zhǔn)住院天數(shù)總和的比值。反映治療同類疾病的治療費用。⑦時間消耗指數(shù)：所有病例實際住院天數(shù)與標(biāo)準(zhǔn)住院天數(shù)總和

的比值，反映治療同類疾病花費的時間。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法

采用GraphPadPrism9.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理分析，不符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)以中位數(shù)（四分位間距）[M（Q1，Q3）]表示，兩組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗，多組間比較采用Kruskal-WallisH檢驗，兩兩比較采用Dunn’s多重比較法。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1內(nèi)科與外科DRGs相關(guān)指標(biāo)比較

外科CMI、費用消耗指數(shù)、時間消耗指數(shù)高于內(nèi)科，低中風(fēng)險死亡率，高風(fēng)險死亡率低于內(nèi)科，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），兩個科室的高權(quán)重病例數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.2內(nèi)科組DRGs相關(guān)指標(biāo)比較

三組高權(quán)重病例數(shù)、CMI、CM、高風(fēng)險死亡率、費用消耗指數(shù)、時間消耗指數(shù)差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；其中，介入組與溶栓組高權(quán)重病例數(shù)和CMI高于其他內(nèi)科組（P<0.05），溶栓組高風(fēng)險死亡率和時間消耗指數(shù)高于其他內(nèi)科組（P<0.05），介入組費用消耗指數(shù)高于其他內(nèi)科組（P<0.05）。三組低、中風(fēng)險死亡率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表2。

2.3外科組不同職稱醫(yī)師DRGs相關(guān)指標(biāo)比較

不同職稱間高權(quán)重病例數(shù)、CMI、CM、費用消耗指數(shù)差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；其中正高組和副高組CMI高于中級及住院醫(yī)師組，CM高于住院醫(yī)師組（P<0.05）。四組的低中風(fēng)險死亡率、高風(fēng)險死亡率和時間消耗指數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表3。

3討論

DRGs作為現(xiàn)代醫(yī)療管理的重要工具，在評估醫(yī)療質(zhì)量、控制醫(yī)療費用和優(yōu)化醫(yī)療資源配置方面發(fā)揮著重要作用[5]?！度夅t(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2020年版）》[6]中納入DRGs核心指標(biāo)，要求通過DRGs對醫(yī)院進(jìn)行質(zhì)量評價[7]。目前許多研究已證實DRGs相關(guān)指標(biāo)可統(tǒng)計、量化，可應(yīng)用到績效改革中，同時DRGs相關(guān)指標(biāo)可間接代表醫(yī)師臨床技術(shù)水平，可作為職稱評定的客觀依據(jù)，適合應(yīng)用于醫(yī)師臨床能力和水平的評估體系[8-9]。

為消除科室間影響，本研究僅選擇外科醫(yī)生按不同職稱進(jìn)行分組，四組間的高權(quán)重病例數(shù)、CMI、CM差異有統(tǒng)計學(xué)意義，但死亡率及時間消耗指數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義，即高級職稱醫(yī)師臨床上接診疑難重癥病例數(shù)量多，但患者死亡率無增加，且患者住院時間無延長，提示高級職稱醫(yī)生綜合臨床能力更強[10-11]。既往研究表明DRGs相關(guān)指標(biāo)可代表醫(yī)生技術(shù)水平，可作為職稱評定依據(jù)[12]。本研究中高級職稱醫(yī)生的費用消耗指數(shù)增加與接診患者的病情復(fù)雜危重有關(guān)。

本研究中外科CM及高權(quán)重病例數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但CMI高于內(nèi)科，提示外科醫(yī)生管理患者難度較高，對醫(yī)生診療能力的需求也高于內(nèi)科組，為保障醫(yī)療質(zhì)量，應(yīng)進(jìn)一步加強外科醫(yī)生的綜合能力培養(yǎng)[13]。同時外科低中、高風(fēng)險死亡率均低于內(nèi)科，費用消耗指數(shù)、時間消耗指數(shù)高于內(nèi)科，提示在開展手術(shù)的基礎(chǔ)上，要更精細(xì)化評估及管理圍手術(shù)期患者，在最大可能降低患者死亡率的同時，減少外科患者費用及時間指標(biāo)[14-15]。

比較內(nèi)科3類科室的DRGs相關(guān)指標(biāo)，三組的高權(quán)重病例數(shù)、CMI、CM、高風(fēng)險死亡率、費用消耗指數(shù)、時間消耗指數(shù)差異有統(tǒng)計學(xué)意義。介入組與溶栓組的高權(quán)重病例數(shù)和CMI高于其他內(nèi)科組，提示內(nèi)科發(fā)展要逐漸向介入及溶栓等技術(shù)過渡，積極向上級醫(yī)院學(xué)習(xí)新技術(shù)，提升科室競爭力，幫助醫(yī)院更好地發(fā)展[16-17]。溶栓組低風(fēng)險死亡率與其他內(nèi)科組無明顯差異，但高風(fēng)險死亡率高于其他內(nèi)科組，提示在高風(fēng)險患者溶栓操作前應(yīng)更充分做好評估，要對高風(fēng)險卒中溶栓患者全程精細(xì)化管理[18]，介入組費用消耗指數(shù)高可能與手術(shù)耗材費用高有關(guān)。

綜上所述，將DRGs相關(guān)指標(biāo)引入人才評價和醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展評價體系，可對各?？漆t(yī)師的能力、效率、質(zhì)量和水平進(jìn)行有效分析，有助于醫(yī)院人才梯隊建設(shè)，從而促進(jìn)醫(yī)院總體發(fā)展。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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（收稿日期：2024–06–09）

（修回日期：2024–10–08）