【摘要】目的 探討宮腔粘連患者宮腔粘連松解術(shù)后妊娠的影響因素，為臨床提供參考。方法 回顧性分析2019年1月至2023年6月桂林醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院收治的90例宮腔粘連患者的臨床資料，根據(jù)術(shù)后1年門(mén)診隨訪妊娠情況的不同分為未妊娠組（59例）與妊娠組（31例）。比較兩組患者臨床資料，分析影響宮腔粘連患者宮腔粘連松解術(shù)后未成功妊娠的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。結(jié)果 未妊娠組患者年齡大于妊娠組，病程長(zhǎng)于妊娠組，刮宮次數(shù)、流產(chǎn)次數(shù)均多于妊娠組，整體粘連程度重于妊娠組，子宮內(nèi)膜厚度（ET）、子宮內(nèi)膜容積（EV）、血流指數(shù)（FI）、血管化血流指數(shù)（VFI）、血管化指數(shù)（VI）均低于妊娠組（均P<0.05）。多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，年齡較大、病程延長(zhǎng)、刮宮次數(shù)增加、流產(chǎn)次數(shù)增加、重度粘連、ET降低、EV降低、FI降低、VFI降低、VI降低均是影響宮腔粘連患者宮腔粘連松解術(shù)后未成功妊娠的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（均P<0.05）。結(jié)論 宮腔粘連患者宮腔粘連松解術(shù)后妊娠受年齡、病程、刮宮次數(shù)、流產(chǎn)次數(shù)、重度粘連與ET、EV、FI、VFI、VI的影響，臨床應(yīng)密切關(guān)注。

【關(guān)鍵詞】宮腔粘連；宮腔粘連松解術(shù)；妊娠結(jié)局；影響因素

【中圖分類(lèi)號(hào)】R711 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2096-2665.2024.22.0126.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-2665.2024.22.042

宮腔粘連是因診斷性刮宮等具有創(chuàng)傷性的宮腔操作導(dǎo)致子宮內(nèi)膜基底層損傷，形成創(chuàng)面，使宮腔出現(xiàn)局部粘連閉鎖，進(jìn)而引起月經(jīng)量顯著減少、周期性腹痛等臨床癥狀，嚴(yán)重情況可導(dǎo)致患者閉經(jīng)或不孕[1]。宮腔鏡下宮腔粘連松解術(shù)是治療宮腔粘連常用且有效的方法，但術(shù)后仍存在宮腔再粘連的風(fēng)險(xiǎn)，降低患者妊娠率、活產(chǎn)率，可能與術(shù)后子宮內(nèi)膜及其下層區(qū)域血流恢復(fù)不完全有關(guān)[2-3]?；诖?，本研究探討宮腔粘連患者宮腔粘連松解術(shù)后妊娠的影響因素，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019年1月至2023年6月桂林醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院收治的90例宮腔粘連患者的臨床資料，所有患者均行宮腔粘連松解術(shù)，根據(jù)術(shù)后1年門(mén)診隨訪妊娠情況的不同分為未妊娠組（59例）與妊娠組（31例）。符合下列1條即可判定為妊娠成功：⑴待產(chǎn)中且胎兒在宮內(nèi)發(fā)育良好；⑵已分娩并獲得活嬰；⑶宮腔粘連松解術(shù)術(shù)后尿人絨毛膜促性腺激素（HCG）為陽(yáng)性；⑷自然流產(chǎn)[4]。未妊娠組患者BMI 21～25 kg/m2，平均BMI（23.05±1.24）kg/m2；流產(chǎn)史10例。妊娠組患者BMI 20～25 kg/m2，平均BMI（23.11±1.19）kg/m2；流產(chǎn)史5例。兩組患者一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05），組間具有可比性。本研究經(jīng)桂林醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴符合宮腔粘連的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，且經(jīng)宮腔鏡確診；⑵術(shù)前激素水平、卵巢功能及配偶生育功能均正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴合并子宮畸形、宮腔積液等其他病變者；⑵合并惡性腫瘤者；⑶合并精神、認(rèn)知功能障礙者；⑷近期使用激素類(lèi)藥物治療者；⑸存在超聲檢查禁忌證者；⑹合并甲狀腺功能亢進(jìn)等內(nèi)分泌紊亂疾病者；⑺合并心、腦、腎等臟器功能障礙者。

1.2 研究方法 ⑴宮腔鏡下宮腔粘連松解術(shù)手術(shù)步驟：于兩組患者月經(jīng)干凈7 d后行宮腔粘連松解術(shù)。術(shù)前12 h于患者陰道后穹隆放置米索前列醇片（華潤(rùn)紫竹藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20000668，規(guī)格：0.2 mg/片），0.4 mg/次，術(shù)前1晚行清潔灌腸。常規(guī)消毒、鋪巾，術(shù)中行連續(xù)硬膜外阻滯麻醉，采用高頻電刀系統(tǒng)（STORZ，型號(hào)：20535220-125）連接攝錄系統(tǒng)、監(jiān)視器，設(shè)電切率為70 W，隨后將宮腔鏡置入宮腔，探查宮腔整體情況，明確宮腔粘連性質(zhì)及程度；之后撤出宮腔探查鏡，更換為操作鏡，給予5%葡萄糖溶液對(duì)患者行膨?qū)m處理，膨?qū)m的壓力控制在130～150 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），流速控制在400～500 mL/min，粘連范圍較小且程度較輕者（宮腔粘連面積≤1/2，粘連部分菲薄，月經(jīng)量無(wú)變化或減少），使用針狀電極由粘連頂端進(jìn)行分離；粘連范圍較大且程度較重者（宮腔粘連面積>1/2，粘連部分致密，閉經(jīng)），使用環(huán)形電極作電切處理。術(shù)中充分暴露子宮底、宮角及雙側(cè)輸卵管，明確宮腔形態(tài)暴露，基本恢復(fù)子宮宮腔解剖形態(tài)。⑵臨床資料：收集兩組患者入院后的臨床資料，包括年齡、病程、刮宮次數(shù)、流產(chǎn)次數(shù)、粘連程度[5]（輕度、中度、重度）。另外，所有患者宮腔粘連松解術(shù)術(shù)后1個(gè)月兩組患者排卵日門(mén)診隨訪，采用彩色多普勒超聲系統(tǒng)（深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司，粵械注準(zhǔn)20152061288，型號(hào)：Resona 6）行經(jīng)陰道三維超聲（3D-TVS）檢查，探頭頻率設(shè)置為5.0～7.5 MHz。檢測(cè)子宮內(nèi)膜厚度（ET）、子宮內(nèi)膜容積（EV）、血流指數(shù)（FI）、血管化血流指數(shù)（VFI）和血管化指數(shù)（VI）。檢查前囑患者排空膀胱，檢查時(shí)取截石位，探頭消毒套透聲隔離膜，緩慢放置于患者陰道穹隆部，行盆腔橫斷面、矢狀面等多個(gè)切面檢查，觀察其子宮、子宮附件及子宮內(nèi)膜等情況，并測(cè)定ET；啟動(dòng)三維程序，調(diào)整取樣的容積，獲得三維容積重建及掃描數(shù)據(jù)，并勾畫(huà)出子宮內(nèi)膜的輪廓，測(cè)量EV、FI、VFI、VI，測(cè)定3次，最終結(jié)果取平均值。

1.3 觀察指標(biāo) ⑴比較兩組患者臨床資料。⑵分析影響宮腔粘連患者宮腔粘連松解術(shù)后未成功妊娠的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料以（x）表示，組間比較行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[例（%）]表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)；影響因素采用多因素Logistic 回歸分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床資料比較 未妊娠組患者年齡大于妊娠組，病程長(zhǎng)于妊娠組，刮宮次數(shù)、流產(chǎn)次數(shù)均多于妊娠組，整體粘連程度重于妊娠組，ET、EV、FI、VFI、VI均低于妊娠組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2 影響宮腔粘連患者宮腔粘連松解術(shù)后未成功妊娠的多因素Logistic分析 將可能影響宮腔粘連患者宮腔粘連松解術(shù)后未成功妊娠的因素行量化賦值，以是否成功妊娠為因變量（否=0，是=1），以年齡（連續(xù)變量）、病程（連續(xù)變量）、刮宮次數(shù)（連續(xù)變量）、流產(chǎn)次數(shù)（連續(xù)變量）、粘連程度（重度=0，輕度、中度=1）、ET（連續(xù)變量）、EV（連續(xù)變量）、FI（連續(xù)變量）、VFI（連續(xù)變量）、VI（連續(xù)變量）為自變量。多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，年齡較大、病程延長(zhǎng)、刮宮次數(shù)增加、流產(chǎn)次數(shù)增加、重度粘連、ET降低、EV降低、FI降低、VFI降低、VI降低均是影響宮腔粘連患者宮腔粘連松解術(shù)后未成功妊娠的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（均P<0.05），見(jiàn)表2。

3 討論

宮腔粘連患者的子宮內(nèi)膜厚度變薄，并伴有瘢痕化、纖維化過(guò)程，導(dǎo)致內(nèi)膜增生與分泌功能明顯不足，且子宮前后壁間的粘連可導(dǎo)致子宮容積縮小，影響子宮正常生理功能[6]。宮腔鏡下宮腔粘連松解術(shù)能清晰地觀察宮腔粘連患者子宮內(nèi)的病變情況，有效實(shí)施粘連帶的松解，恢復(fù)宮腔的正常解剖形態(tài)及子宮內(nèi)膜功能，改善宮腔內(nèi)的微環(huán)境。此外，該手術(shù)還能有效提高子宮內(nèi)膜的容受性，對(duì)提高患者妊娠率具有積極意義[7-8]。有研究顯示，宮腔粘連患者接受宮腔粘連松解術(shù)會(huì)受手術(shù)技術(shù)精細(xì)程度、激素水平、子宮內(nèi)膜厚度等多種因素的作用，影響術(shù)后妊娠[9-10]。因此，本研究觀察宮宮腔粘連患者宮腔粘連松解術(shù)后妊娠的影響因素。

本研究結(jié)果顯示，未妊娠組患者年齡大于妊娠組，病程長(zhǎng)于妊娠組，刮宮次數(shù)、流產(chǎn)次數(shù)均多于妊娠組，整體粘連程度重于妊娠組，ET、EV、FI、VFI、VI均低于妊娠組；多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，年齡較大、病程延長(zhǎng)、刮宮次數(shù)增加、流產(chǎn)次數(shù)增加、重度粘連、ET降低、EV降低、FI降低、VFI降低、VI降低均是影響宮腔粘連患者宮腔粘連松解術(shù)后未成功妊娠的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。分析原因?yàn)?，隨著年齡的增長(zhǎng)，子宮內(nèi)膜的厚度和質(zhì)量降低，影響受精卵的著床和成功發(fā)育，提高未妊娠率。長(zhǎng)期存在的宮腔粘連會(huì)導(dǎo)致子宮內(nèi)膜的結(jié)構(gòu)和功能?chē)?yán)重受損，子宮內(nèi)膜受損嚴(yán)重時(shí)，可能無(wú)法提供足夠的支持和營(yíng)養(yǎng)維持胚胎的正常發(fā)育和生長(zhǎng)，從而降低妊娠率。刮宮會(huì)刮除部分子宮內(nèi)膜，刮宮次數(shù)過(guò)多會(huì)導(dǎo)致子宮內(nèi)膜層次的破壞和損傷，嚴(yán)重的損傷可能導(dǎo)致子宮內(nèi)膜反復(fù)愈合和瘢痕形成，增加子宮內(nèi)膜的不規(guī)則性，進(jìn)而增加未妊娠率。流產(chǎn)會(huì)伴隨子宮內(nèi)膜的部分剝落或損傷，連續(xù)多次的流產(chǎn)可導(dǎo)致子宮內(nèi)膜層次的不規(guī)則愈合和瘢痕形成，使子宮內(nèi)膜不適合胚胎的著床和生長(zhǎng)，進(jìn)而提高未妊娠率。若患者宮腔內(nèi)部粘連的范圍廣泛且程度重，會(huì)導(dǎo)致其內(nèi)膜受損面積顯著增加，由于基底層遭受破壞，內(nèi)膜可出現(xiàn)生長(zhǎng)受限情況，無(wú)法為胚胎提供足夠的營(yíng)養(yǎng)和支持，進(jìn)一步影響著床、胚胎發(fā)育，最終導(dǎo)致未妊娠率升高[11-12]。

有研究顯示，對(duì)于宮腔粘連患者而言，子宮內(nèi)膜修復(fù)功能的受損是影響妊娠的主要原因之一[13]。ET通常在月經(jīng)周期的不同階段發(fā)生變化，較厚的子宮內(nèi)膜通常被認(rèn)為是胚胎著床的良好標(biāo)志，反映女性子宮內(nèi)膜具有足夠的營(yíng)養(yǎng)和供血，子宮內(nèi)膜修復(fù)功能正常。子宮內(nèi)膜是子宮內(nèi)壁的一層組織，其主要功能是為受精卵的著床和胚胎的發(fā)育提供適宜的環(huán)境，EV的變化可以反映子宮內(nèi)膜的厚度和形態(tài)，間接反映子宮內(nèi)膜的健康狀況和修復(fù)能力。FI主要反映病灶區(qū)域的血液流速情況，而VFI則反映結(jié)合血流速度和血流量，顯示子宮內(nèi)膜內(nèi)血管化的程度，VI可反映子宮內(nèi)膜內(nèi)血管的數(shù)量和分布情況，較高的FI、VFI、VI通常反映子宮內(nèi)膜具有良好的供血，子宮內(nèi)膜修復(fù)功能較好，有利于胚胎的著床和發(fā)育。在正常生理狀態(tài)下，子宮內(nèi)膜具備極強(qiáng)的自我再生、修復(fù)能力，但對(duì)于粘連松解術(shù)后宮腔粘連的患者而言，由于基底層遭受破壞，子宮內(nèi)膜修復(fù)功能受阻，導(dǎo)致炎癥細(xì)胞的聚集、成纖維細(xì)胞活化、微循環(huán)紊亂及細(xì)胞外基質(zhì)（ECM）生成加劇，阻礙新生血管生成，促使子宮內(nèi)膜發(fā)生纖維化改變，血管密度減小，血流阻力升高及血流灌注量降低，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜修復(fù)功能的受損[14]。宮腔鏡下宮腔粘連松解術(shù)能使患者宮腔狀態(tài)恢復(fù)，并有效抑制子宮內(nèi)膜的纖維化，減輕子宮微循環(huán)障礙，促進(jìn)血流灌注，恢復(fù)子宮內(nèi)膜修復(fù)功能。若子宮內(nèi)膜再生不完全或質(zhì)量不佳，可導(dǎo)致EV、FI、VI及VFI等相關(guān)參數(shù)低于正常水平，從而影響著床、胚胎發(fā)育，提高未妊娠率[15]。

綜上所述，宮腔粘連患者宮腔粘連松解術(shù)后妊娠受年齡、病程、刮宮次數(shù)、流產(chǎn)次數(shù)、重度粘連與ET、EV、FI、VFI、VI的影響，臨床應(yīng)予以密切關(guān)注。

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