[摘要]目的 比較鼻翼基底對稱性骨修復(fù)聯(lián)合鼻唇畸形整復(fù)術(shù)與僅行鼻唇畸形整復(fù)術(shù)對單側(cè)唇裂伴牙槽突裂患者鼻畸形的改善效果。方法 研究共納入50例單側(cè)唇裂伴牙槽突裂患者，其中20例僅行鼻唇畸形整復(fù)術(shù)（不植骨組），30例行骨修復(fù)聯(lián)合鼻唇畸形整復(fù)術(shù)（骨修復(fù)組）。收集患者術(shù)前、術(shù)后1年面部觀照片，參照Farkas人體測量學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行鼻部解剖標(biāo)志點的定位，測量10個鼻畸形指標(biāo)，比較2組的手術(shù)效果。結(jié)果 與不植骨組相比，骨修復(fù)組患者術(shù)后1年的鼻畸形獲得了明顯改善，其中鼻小柱對稱參數(shù)更接近1，鼻小柱傾斜角更接近90°，鼻冀基腳內(nèi)傾角及鼻翼基底傾斜角更小（Plt;0.05）。結(jié)論 鼻翼基底對稱性骨修復(fù)有助于改善單側(cè)唇裂伴牙槽突裂患者唇裂術(shù)后鼻畸形，對鼻部對稱性、鼻翼形態(tài)及鼻底畸形的改善效果明顯。

[關(guān)鍵詞]牙槽突植骨術(shù)；鼻畸形；鼻翼基底對稱性骨修復(fù)；肌肉力矩平衡重建

[中圖分類號]R782.2[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A[doi]10.7518/hxkq.2024.2024074

單側(cè)唇裂（unilateral clef lip，UCL）是最常見的先天性缺陷之一，發(fā)病率為0.1‰-2.1‰。盡管目前在一期唇裂修復(fù)時便注重鼻畸形的矯正，但無論術(shù)者技術(shù)如何，繼發(fā)鼻畸形仍然不可避免，并且越來越受到患者及其家庭的關(guān)注。

牙槽突裂植骨作為唇腭裂序列治療的重要組成部分，不僅可以為裂隙旁恒牙萌出提供骨支持，恢復(fù)牙弓連續(xù)性，穩(wěn)定上頜骨，同時可以重建裂隙側(cè)發(fā)育不良的梨狀孔，支撐鼻底軟組織。雖然牙槽突裂植骨恢復(fù)了硬組織的支撐，但其對鼻畸形的改善效果仍存在爭議。研究報道，牙槽突裂植骨可以在一定程度上改善鼻畸形，主要表現(xiàn)為對鼻底畸形的改善。van der Wal等研究發(fā)現(xiàn)，檀骨對鼻部對稱性的恢復(fù)也有一定效果，表現(xiàn)為鼻小柱對稱性提高了2.4％。但也有研究發(fā)現(xiàn)，鼻畸形在牙槽突裂檀骨術(shù)后持續(xù)存在。以上研究采用的植骨技術(shù)均為髂松質(zhì)骨植入，但有研究發(fā)現(xiàn)單純植骨術(shù)6個月后髂松質(zhì)骨吸收率高達(dá)69.42％，故以上研究中鼻畸形改善不明顯可能是由于松質(zhì)骨的強度弱和軟組織擠壓嵌入無法支撐有效的成骨空間，致使梨狀孔周圍和鼻翼基底部分恢復(fù)不佳，鼻翼基部肌肉重新異位附著，從而導(dǎo)致鼻畸形的復(fù)發(fā)。

兩階段整復(fù)技術(shù)完成鼻翼基底對稱性骨修復(fù)，在提高植骨成功率、降低髂松質(zhì)骨骨吸收速率的同時，可增加下頜皮質(zhì)骨，恢復(fù)梨狀孔下緣高度，為此問題提出了新的解決辦法。本研究回顧性對比分析不植骨僅行鼻唇畸形整復(fù)術(shù)患者與完成鼻翼基底對稱性骨修復(fù)聯(lián)合鼻唇畸形整復(fù)術(shù)患者術(shù)前及術(shù)后1年的鼻畸形測量指標(biāo)，探究完成鼻翼基底對稱性骨修復(fù)對鼻畸形的改善和維持作用，為更好地解決單側(cè)唇裂術(shù)后鼻畸形及預(yù)防鼻畸形復(fù)發(fā)提供新思路。

1材料和方法

1.1研究對象

本研究對2018-2023年四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院唇腭裂外科收治的50例單側(cè)唇裂術(shù)后鼻唇畸形伴牙槽突裂（伴或不伴腭裂）患者進(jìn)行回顧性分析。所有患者均由同一名高年資醫(yī)生進(jìn)行手術(shù)治療，手術(shù)方式為骨修復(fù)術(shù)聯(lián)合鼻唇畸形整復(fù)術(shù)或未行植骨術(shù)僅行鼻唇畸形整復(fù)術(shù)，其中鼻唇畸形整復(fù)術(shù)均采取相同術(shù)式。手術(shù)時患者年齡9-33歲。

患者納入標(biāo)準(zhǔn)：1）診斷為單側(cè)唇裂術(shù)后鼻唇畸形及非綜合征單側(cè)牙槽突裂（伴或不伴腭裂）；2）1歲內(nèi)完成唇裂整復(fù)，若合并腭裂則2歲內(nèi)完成腭裂修復(fù)；3）之前未行鼻唇畸形整復(fù)術(shù)及牙槽突裂植骨術(shù)；4）行骨修復(fù)術(shù)的患者，術(shù)后6個月以上影像學(xué)見牙槽突裂隙區(qū)域內(nèi)存在連續(xù)骨橋；5）鼻唇畸形整復(fù)術(shù)均采用肌肉力矩平衡重建技術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）影像學(xué)資料不清晰或不足者；2）有正頜手術(shù)史；3）合并其他嚴(yán)重全身疾病。

根據(jù)是否行植骨術(shù)，將50例患者分為骨修復(fù)組與不植骨組。骨修復(fù)組30例患者，行骨修復(fù)術(shù)聯(lián)合鼻唇畸形整復(fù)術(shù)；不植骨組20例患者，未行植骨術(shù)僅行鼻唇畸形整復(fù)術(shù)。

1.2鼻翼基底對稱性骨修復(fù)聯(lián)合鼻唇畸形整復(fù)術(shù)手術(shù)方法

1.2.1第一階段

制備植骨袋：口內(nèi)分別關(guān)閉腭側(cè)瓣、鼻底瓣、唇側(cè)瓣，用膠原生物膜覆蓋裂隙區(qū)，形成包含梨狀孔區(qū)域的植骨袋，然后袋中填塞明膠海綿，縫合關(guān)閉裂隙。

采用肌肉力矩平衡重建技術(shù)行唇畸形整復(fù)術(shù)：確定裂隙兩側(cè)唇峰點、人中切跡點、鼻翼基部點的位置，沿干濕唇交界切開，解剖口輪匝肌，分為深淺兩層，精確定位裂隙兩側(cè)口輪匝肌鼻翼端點位置，保證兩側(cè)力矩相等。將非裂隙側(cè)淺層的多余肌肉沿非裂隙側(cè)人中嵴切開形成肌肉黏膜瓣，并向唇珠側(cè)旋轉(zhuǎn)。保證兩側(cè)力矩相等，縫合深層口輪匝肌，將淺層的口輪匝肌在中線處對位縫合并與皮膚真皮縫合，形成人中嵴與人中凹。

采用肌肉力矩平衡重建技術(shù)行鼻畸形整復(fù)術(shù)：從裂隙側(cè)鼻翼緣做弧形切口，切口近中沿鼻小柱中線至鼻小柱基部后向裂隙側(cè)鼻底延伸，視裂隙側(cè)鼻底寬度和鼻小柱延長量決定裂隙側(cè)鼻底水平切口長度，形成類C形皮膚切口。按畫線切開皮膚和皮下組織后，在鼻翼軟骨淺面翻起皮膚層，完整暴露裂隙側(cè)鼻翼軟骨內(nèi)、外側(cè)腳，分離或切開鼻翼軟骨上緣與鼻上外側(cè)軟骨下緣的連接。充分游離患側(cè)鼻翼軟骨后，將鼻翼軟骨外側(cè)腳的中外1/3與同側(cè)鼻上外側(cè)軟骨牢固縫合，再將鼻翼軟骨內(nèi)側(cè)腳上端與對側(cè)鼻翼軟骨內(nèi)側(cè)腳縫合。解剖兩側(cè)鼻翼基部深面肌肉，根據(jù)裂隙側(cè)鼻翼基部外展和下吊的程度，將患側(cè)鼻翼基部深面肌肉與前鼻嵴的骨膜相縫合，保證兩側(cè)力矩相等，對應(yīng)調(diào)整非裂隙側(cè)鼻翼基部深面肌肉，縫合至前鼻嵴的骨膜，收攏和上提雙側(cè)鼻翼基部。

1.2.2第二階段

術(shù)后3個月，沿唇側(cè)原切口打開裂隙，檢查腭側(cè)和鼻底瓣微滲漏，確認(rèn)完整，取髂松質(zhì)骨豐滿充填牙槽突裂隙和鼻底平齊對側(cè)，取下頜皮質(zhì)骨將患側(cè)梨狀孔外緣按非裂隙側(cè)對稱恢復(fù)，然后鈦釘鈦板固定，球鉆鈍化邊緣，關(guān)閉裂隙。

1.3鼻畸形指標(biāo)測量

收集患者術(shù)前、術(shù)后1年面部觀照片，所有照片均由同一名經(jīng)驗豐富的攝影師按標(biāo)準(zhǔn)照相法進(jìn)行拍攝。參照Farkas人體測量學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行鼻部解剖標(biāo)志點的定位。圖片測量軟件為Image-proPlus 6.0。每張照片獨立測量3次，測量間隔時間為3周，計算平均值。

測量標(biāo)志點如下。1）內(nèi)呲點（En）：瞼裂內(nèi)側(cè)連接點；2）鼻尖點（Prn）：鼻尖最前凸點；3）鼻孔頂點（Nt）：鼻孔內(nèi)緣最高點；4）鼻基腳點（Nb）：鼻翼，頰連接處基部中心點；5）鼻翼最外點（Al）：鼻翼外側(cè)緣最外側(cè)點；6）鼻翼曲點（Ac）：鼻翼-頰連接處外側(cè)點；7）鼻小柱基點（Sn）：鼻小柱-前唇連接處與面中線交叉點；8）鼻孔外側(cè)點（S～）：鼻孔短軸與鼻孔外側(cè)緣的交點；9）鼻尖部交點（Ip）：過Nt水平線與兩側(cè)鼻翼外形線的交點；10）鼻孔內(nèi)側(cè)點（S）：鼻孔短軸與鼻孔內(nèi)側(cè)緣的交點；11）鼻部第二焦點（Sf）：鼻翼上與Prn-Ae距離最大點，即鼻翼外凸點；12）鼻翼中點（Am）：Nb與Al連線的中點。

測量標(biāo)志線如下。1）水平參考線：兩側(cè)En的連線；2）Sn水平線：過Sn的水平線；3）鼻孔上水平線：過Nt的水平線；4）鼻孔下水平線：過Ac的水平線；5）鼻孔長軸：過Nb與Nt連線的直線；6）鼻孔短軸：與鼻孔長軸垂直的線，該線為鼻孔內(nèi)外緣最遠(yuǎn)距離；7）鼻孔長度：Nb與Nt之間的距離；8）鼻翼連線：Prn與Ac的連線；9）垂直參考線：垂直平分水平參考線的直線，即面中線；10）Sn垂直線：過Sn的垂直線；11）鼻翼基部連線：Al與同側(cè)Ac的連線；12）鼻孔寬度：S與S之間的距離。

測量指標(biāo)包括以下指標(biāo)（圖1）。1）鼻尖對稱參數(shù)：裂隙側(cè)與非裂隙側(cè)Prn-Ip連線的距離之比；2）鼻小柱對稱參數(shù)：裂隙側(cè)與非裂隙側(cè)Nt到Sn垂直距離之比；3）鼻基底對稱參數(shù)：裂隙側(cè)與非裂隙側(cè)Am到Sn水平距離之比；4）鼻孔形狀（非裂隙側(cè)）：非裂隙側(cè)鼻孔長度與鼻孔寬度之比；5）鼻孔形狀（裂隙側(cè)）：裂隙側(cè)鼻孔長度與鼻孔寬度之比；6）鼻孔角：裂隙側(cè)鼻孔長軸與Sn垂線的夾角；7）鼻翼基腳內(nèi)傾角：Prn-Sf連線與Ac-Sf連線構(gòu)成的夾角；8）鼻翼外凸角：Al-Ae與Ac水平線構(gòu)成的內(nèi)側(cè)夾角；9）鼻小柱傾斜角：鼻小柱中點到鼻小柱基點連線與Sn水平線的夾角；1 0）鼻翼基底傾斜角：裂隙側(cè)與非裂隙側(cè)Ac連線與水平參考線的夾角。

1.4統(tǒng)計分析

采用GraphPad 10.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，對2組患者的基本情況、術(shù)前術(shù)后鼻畸形測量指標(biāo)進(jìn)行比較，并分析腭裂對鼻畸形的影響。分類資料的組間比較采用卡方檢驗。對通過正態(tài)性及方差齊性檢驗的連續(xù)變量，采用均數(shù)士標(biāo)準(zhǔn)差表示，并采用非配對f檢驗；對未通過正態(tài)性檢驗的連續(xù)變量，使用中位數(shù)（第一四分位數(shù)、第三四分位數(shù)）表示，并采用Mann-Whimey檢驗。Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1.2組的患者基本情況

2組患者的基本情況見表1。統(tǒng)計分析表明，2組患者的年齡、性別、患病部位、腭裂手術(shù)史、牙槽突裂分類間的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05）。

2.2.2組術(shù)前術(shù)后面部觀及影像學(xué)檢查

2組術(shù)前術(shù)后患者面部觀見圖2?；颊咝g(shù)前鼻畸形特征主要為：1）鼻尖圊鈍并向患側(cè)偏斜，存在雙側(cè)鼻翼軟骨“分離現(xiàn)象”；2）患側(cè)鼻翼塌陷、鼻孔扁平，鼻翼外側(cè)腳向外下方移動；3）患側(cè)鼻小柱短且向健側(cè)偏斜；4）患側(cè)鼻基底凹陷，鼻檻不明顯。術(shù)后1年2組患者的鼻畸形情況均較術(shù)前有所改善，但骨修復(fù)組患者較不植骨組患者鼻部更對稱、美觀。

對比不植骨組患者術(shù)前及術(shù)后1年CT水平視圖（圖3），可見術(shù)后1年牙槽突裂隙仍存在，裂隙側(cè)鼻襯里異常附著，鼻坎、鼻翼基底部分肌肉斷裂和過度牽拉。對比骨修復(fù)組患者術(shù)前及術(shù)后1年CT水平視圖（圖3），可見術(shù)后1年原本的裂隙通過髂松質(zhì)骨填充，下頜皮質(zhì)骨骨融合已恢復(fù)正常解剖結(jié)構(gòu)，異常附著的鼻襯里被矯正。對比骨修復(fù)患者術(shù)前及術(shù)后1年上頜骨三維重建圖像（圖4），可見術(shù)后1年患側(cè)梨狀孔下緣基本與健側(cè)等高，皮質(zhì)骨本身厚度彌補了梨狀孔附近上頜骨失狀向的發(fā)育不良，上頜骨對稱性基本恢復(fù)，達(dá)到骨性平衡。

2.3.2組術(shù)前術(shù)后鼻畸形指標(biāo)比較

2組術(shù)前鼻畸形指標(biāo)的比較結(jié)果見表2。統(tǒng)計分析表明，2組術(shù)前各項鼻畸形指標(biāo)間的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05）。

2組術(shù)后1年鼻畸形指標(biāo)的比較結(jié)果見表3。統(tǒng)計分析表明，骨修復(fù)組術(shù)后1年的鼻小柱對稱參數(shù)、鼻翼基腳內(nèi)傾角、鼻小柱傾斜角、鼻翼基底傾斜角與不植骨組間的差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05）。與不植骨組相比，骨修復(fù)組的鼻小柱對稱參數(shù)更接近1，鼻小柱傾斜角更接近90°，鼻翼基腳內(nèi)傾角及鼻翼基底傾斜角更小。結(jié)果表明，與不植骨組相比，骨修復(fù)組患者的鼻畸形獲得了明顯的改善，鼻部對稱性恢復(fù)良好，鼻翼基底得以重建。

2.4腭裂對鼻畸形的影響分析

伴／不伴腭裂患者術(shù)前鼻畸形指標(biāo)比較見表4。統(tǒng)計分析表明，伴/不伴腭裂患者術(shù)前鼻畸形指標(biāo)間的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05），表明是否伴有腭裂對術(shù)前鼻畸形情況無顯著影響。

伴，不伴腭裂患者術(shù)后1年鼻畸形指標(biāo)比較見表5。統(tǒng)計分析表明，骨修復(fù)組伴，不伴腭裂患者術(shù)后1年鼻畸形指標(biāo)間的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05）；不植骨組伴／不伴腭裂患者術(shù)后1年鼻小柱對稱參數(shù)、鼻小柱傾斜角的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05），與伴腭裂患者相比，不伴腭裂患者鼻小柱對稱參數(shù)更接近1，鼻小柱傾斜角更接近90°，表明不伴腭裂患者與伴腭裂患者相比鼻部對稱性維持效果更好。

3討論

唇裂鼻畸形是涉及骨、軟骨及軟組織的復(fù)雜畸形，包括殘留的原發(fā)畸形、醫(yī)源性畸形改變和生長發(fā)育改變，這三者加大了手術(shù)矯正的難度。只有從根源上解決鼻畸形發(fā)生的原因，才能更好地改善單側(cè)唇裂伴牙槽突裂術(shù)后鼻畸形并預(yù)防鼻畸形復(fù)發(fā)。導(dǎo)致單側(cè)唇裂伴牙槽突裂患者鼻畸形的原因主要有骨性畸形和軟組織異位兩方面。骨性畸形是指患側(cè)梨狀孔發(fā)育不全，導(dǎo)致鼻部肌肉異位附著，裂隙側(cè)鼻底向下、外、后三個方向移位。此外，由于口輪匝肌的完全或者不完全裂開，附著其上的表情肌牽引鼻翼基部向外。肌肉力量的不平衡同樣改變了鼻翼軟骨的位置，從而出現(xiàn)患側(cè)鼻翼塌陷及鼻尖偏曲畸形。其中，產(chǎn)生唇裂鼻畸形最主要的變形力來自梨狀孔對裂隙側(cè)鼻襯里異常附著牽拉。

對于口輪匝肌連續(xù)性的喪失引起鼻小柱中線兩側(cè)肌肉力量不平衡致鼻中隔軟骨、鼻翼軟骨異位，可采用力矩平衡肌肉重建技術(shù)聯(lián)合鼻翼軟骨懸吊來恢復(fù)正常解剖結(jié)構(gòu)及改變唇鼻部的肌肉結(jié)構(gòu)不平衡。

針對骨性不平衡，需通過植骨來恢復(fù)上頜骨的連續(xù)性及裂隙側(cè)梨狀孔下緣的高度以達(dá)到與非裂隙側(cè)對稱的效果。牙槽突裂植骨多取髂骨松質(zhì)骨，但研究發(fā)現(xiàn)單純髂松質(zhì)骨植骨成功率低且植骨后6個月骨吸收率達(dá)69.42％，無法達(dá)到骨性平衡。兩階段整復(fù)技術(shù)完成鼻翼基底對稱性骨修復(fù)為此問題提出了新的解決辦法，一方面提高了植骨成功率，并在保證植骨成功基礎(chǔ)上降低了骨吸收率，另一方面下頜皮質(zhì)骨的加入恢復(fù)了梨狀孔下緣高度，為鼻底重建提供了強有力的支撐。

本研究通過對比完成鼻翼基底對稱性骨修復(fù)聯(lián)合鼻唇畸形與僅行鼻唇畸形整復(fù)術(shù)前及術(shù)后1年的鼻畸形測量指標(biāo)發(fā)現(xiàn)，術(shù)后1年骨修復(fù)組患者較不植骨組患者的鼻翼基底內(nèi)傾角更小，這與Krim-mel等的研究結(jié)果一致。本研究同時表明，完成鼻冀基底對稱性骨修復(fù)對鼻部對稱性的恢復(fù)也起到了積極作用，主要表現(xiàn)為：骨修復(fù)組的鼻小柱對稱參數(shù)更接近1，鼻小柱傾斜角更接近90°（Plt;0.05）。此外，與不檀骨組相比，骨修復(fù)組的鼻翼基腳內(nèi)傾角更?。≒lt;0.05），說明患側(cè)外展的鼻翼基腳被糾正，鼻翼恢復(fù)近乎正常形態(tài)。這可能是因為在完成鼻翼基底對稱性骨修復(fù)基礎(chǔ)上，采用肌肉力矩平衡重建技術(shù)糾正鼻唇環(huán)肌，調(diào)整鼻翼軟骨，恢復(fù)其正常附著及形態(tài)，從硬組織和軟組織兩個根源性問題上糾正了鼻畸形。另外，本研究針對2組單側(cè)唇裂伴顎裂與不伴腭裂患者間展開了對比分析，結(jié)果示不植骨組伴腭裂患者鼻畸形術(shù)后維持效果較不伴腭裂患者差，而完成骨修復(fù)組的患者無論伴或不伴腭裂術(shù)后效果均無明顯差異，這也說明完成鼻翼基底對稱性骨修復(fù)對伴腭裂患者的術(shù)后維持效果更為明顯，但各組人數(shù)較少，后續(xù)需增大樣本量以驗證上述觀點。

綜上，鼻翼基底對稱性骨修復(fù)對單側(cè)唇裂伴牙槽突裂患者唇裂術(shù)后鼻畸形術(shù)后1年的改善效果有積極作用，主要表現(xiàn)為對鼻底畸形、鼻部對稱性及鼻翼形態(tài)的改善。完成鼻翼基底對稱性骨修復(fù)聯(lián)合鼻唇畸形整復(fù)可以有效改善唇裂術(shù)后鼻畸形，預(yù)防鼻畸形復(fù)發(fā)。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。