4月余前，PICU病房接收了一名10歲的女性患兒，因“發(fā)熱10天，意識(shí)障礙7天”入院?；純?0天前出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫39℃，熱峰1-2次／日，伴咳嗽，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院門診查血常規(guī)、胸片未見異常，予阿奇霉素、奧司他韋口服治療無效。7天前出現(xiàn)意識(shí)障礙，表現(xiàn)為嗜睡、精神萎靡，不能正常溝通，聲音嘶啞，偶有自言自語，少有坐起或站立，哭鬧增多，煩躁不安，拒食，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院治療。查胸部CT提示“兩肺感染性病變、心包少量積液”，先后予阿莫西林克拉維酸鉀、頭孢美唑靜滴抗感染，小劑量甲強(qiáng)龍靜滴抗炎，輸注入免疫球蛋白支持治療?；純喝猿掷m(xù)高熱不退，伴意識(shí)狀態(tài)進(jìn)行性下降，遂完善腰穿腦脊液檢查，提示“白細(xì)胞計(jì)數(shù)140×106每升，單核為主，葡萄糖2.16毫摩爾每升，氯化物113毫摩爾每升，蛋白質(zhì)230毫克每分升”，予阿昔洛韋靜滴抗病毒及對(duì)癥治療。入院當(dāng)日患兒出現(xiàn)噴射狀嘔吐，完善頭顱MRI提示“顱內(nèi)多發(fā)異常信號(hào)，腦膜腦炎考慮”，予大劑量甲強(qiáng)龍沖擊治療1次，人免疫球蛋白1克每公斤體重應(yīng)用后轉(zhuǎn)入我院。入院查體：心率、呼吸、血壓平穩(wěn)，淺昏迷，GCS評(píng)分7分，雙側(cè)瞳孔2毫米，對(duì)光反射遲鈍，兩肺少許濕啰音，心腹查體無殊，神經(jīng)系統(tǒng)雙側(cè)巴氏征陽性，四肢肌張力增高，肌力檢查無法配合，四肢有不自主活動(dòng)，疼痛刺激可回縮。入院后予阿昔洛韋抗病毒及激素、人免疫球蛋白、降顱壓等對(duì)癥治療。入院第2天查房發(fā)現(xiàn)患兒左側(cè)肢體無法活動(dòng)。完善頭顱MRI后考慮腦梗引起的偏癱。結(jié)合上述癥狀、體征、胸部CT、頭顱MRI及腦脊液檢查結(jié)果，懷疑結(jié)核性腦膜炎，予完善PPD、T-SPOT檢查及腦脊液找抗酸桿菌、腦脊液培養(yǎng)。再次詢問病史，家長(zhǎng)否認(rèn)患兒有結(jié)核接觸史。待T-SPOT結(jié)果回報(bào)陽性。PPD 陽性，腦脊液找到抗酸桿菌，診斷為結(jié)核性腦膜炎，予抗結(jié)核治療后患兒熱退，意識(shí)障礙逐漸好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)入傳染科病房完善后續(xù)療程。

結(jié)核性腦膜炎是兒童最常見的重癥肺外結(jié)核病類型，因其臨床癥狀缺乏特異性，病原檢出率低，早期診斷困難，故病死率高，易遺留神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。臨床表現(xiàn)包括結(jié)核中毒癥狀、神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)，同時(shí)可伴有其他系統(tǒng)結(jié)核病表現(xiàn)。

結(jié)核中毒癥狀 發(fā)熱、納差、體重減輕或不增、盜汗、乏力等。

神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 ①腦膜刺激征：頭痛、惡心、嘔吐；頸強(qiáng)直、克氏征、布氏征陽性。②顱神經(jīng)損害：面容不對(duì)稱，斜視、復(fù)視，瞳孔不等大、對(duì)光反射和調(diào)節(jié)反射遲鈍，眼瞼下垂，視力減退、視野缺損或失明。③腦實(shí)質(zhì)受損：肌張力增高、癲癇樣發(fā)作、癱瘓（如卒中樣偏癱、交叉癱，類似腫瘤的慢性癱瘓）、去大腦強(qiáng)直、去皮質(zhì)強(qiáng)直，四肢手足徐動(dòng)、震顫、舞蹈樣運(yùn)動(dòng)。④顱內(nèi)壓增高：頭痛、噴射性嘔吐、視盤水腫、意識(shí)障礙、呼吸循環(huán)障礙、腦疝；嬰兒顱高壓癥狀不顯著。⑤脊髓障礙：神經(jīng)根痛、受損平面以下傳導(dǎo)束型感覺障礙、運(yùn)動(dòng)障礙、尿便障礙。⑥自主神經(jīng)功能障礙：感覺過敏、體溫調(diào)節(jié)異常、呼吸異常、胃腸紊亂、尿崩、腦性失鹽綜合征等。

典型病程分期 結(jié)核性腦膜炎起病緩慢。①前驅(qū)期：1-2周，主要表現(xiàn)為小兒性格改變，如少言、煩躁、易怒等，年長(zhǎng)兒可訴頭痛，多伴有結(jié)核中毒癥狀。②腦膜刺激期：1-2周，有腦膜刺激征、癲癇樣發(fā)作、腦實(shí)質(zhì)受損表現(xiàn)。③昏迷期：1-3周，臨床癥狀加重，意識(shí)障礙加深，進(jìn)入昏迷狀態(tài)。

輔助檢查 ①腰穿腦脊液特點(diǎn)：早期無色透明，中晚期變渾濁，呈磨玻璃樣，白細(xì)胞（10 - 500）×106每升，淋巴細(xì)胞比例＞0.5，急性期或惡化期可以中性粒細(xì)胞為主；蛋白質(zhì)含量多達(dá)1-3克／升；血糖早期可正常，隨病情進(jìn)展降至2.2毫摩爾每升以下，或低于正常值50%；氯化物下降。②PPD試驗(yàn)、T-SPOT試驗(yàn)、細(xì)菌學(xué)（涂片、培養(yǎng)）、分子生物學(xué)（核酸擴(kuò)增、高通量測(cè)序）陽性。③頭顱CT和MRI：顱底腦膜強(qiáng)化、腦積水、腦梗死、腦內(nèi)結(jié)核球、顱底腦池變窄、腦膜增厚粘連、腦出血、膿腫改變等。

診斷 根據(jù)結(jié)核性腦膜炎的臨床診斷評(píng)分系統(tǒng)及診斷標(biāo)準(zhǔn)，確定臨床疑似病例、臨床診斷病例和確診病例。

治療 ①抗結(jié)核治療：足量足療程，包括分階段的標(biāo)準(zhǔn)方案（總療程1年）和新方案（五藥聯(lián)用半年）。②降低顱高壓：脫水劑、利尿劑、側(cè)腦室引流減壓、分流手術(shù)等。③糖皮質(zhì)激素：抗炎、減輕腦水腫、減少粘連、預(yù)防腦積水等。④對(duì)癥支持治療：抗驚厥、糾正電解質(zhì)紊亂等。⑤停藥后隨訪：至少3-5年。

預(yù)防 ①兒童應(yīng)及時(shí)接種卡介苗。②避免兒童接觸結(jié)核病人。③當(dāng)有結(jié)核接觸史時(shí)，應(yīng)及時(shí)到定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行篩查、隨訪，根據(jù)情況必要時(shí)預(yù)防性用藥。④一旦發(fā)現(xiàn)兒童原發(fā)性結(jié)核病，應(yīng)早期、適量、聯(lián)合、規(guī)律、全程抗結(jié)核治療，可減少結(jié)核性腦膜炎的發(fā)生。⑤合理安排生活，避免過度勞累，堅(jiān)持計(jì)劃免疫，提高身體抵抗力。

從上述病例中看出，在早期診斷結(jié)核性腦膜炎時(shí)需要警惕以下問題：①我國結(jié)核發(fā)病率仍偏高，當(dāng)患者否認(rèn)結(jié)核接觸史時(shí)，仍需排除結(jié)核感染，特別是已過卡介苗保護(hù)期的患者；②腦脊液檢查結(jié)果不能排除結(jié)核性腦膜炎，當(dāng)出現(xiàn)偏癱等特殊的癥狀時(shí)，需高度警惕結(jié)核性腦膜炎，完善其他結(jié)核相關(guān)檢查，以免漏診；③注意觀察其他系統(tǒng)結(jié)核病表現(xiàn)，例如本病例中的胸部CT改變有結(jié)核感染征象，可為早期診斷結(jié)核性腦膜炎提供依據(jù)。