【摘要】 目的：探討剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕憩室經(jīng)陰道三維超聲檢查的診斷效能及其形態(tài)影像學(xué)特征。方法：選取2021年1月—2023年3月在贛州市婦幼保健院行剖宮產(chǎn)，術(shù)后12個(gè)月行經(jīng)陰道三維超聲檢查的產(chǎn)婦96例。其中，診斷為瘢痕憩室的34例納入瘢痕憩室組，瘢痕愈合良好的62例納入對(duì)照組。以磁共振成像（MRI）結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，分析陰道三維超聲對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕憩室診斷效能，觀察瘢痕憩室的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)（瘢痕憩室長度、寬度、深度）、瘢痕周圍肌層中的血流參數(shù)[血管化指數(shù)（vascularization index，VI）、流動(dòng)指數(shù)（flow index，F(xiàn)I）、血管流動(dòng)指數(shù)（vascularization flow index，VFI）]、高清（HD）流動(dòng)模式下瘢痕周圍血流分布。并采用受試者操作特征（ROC）曲線對(duì)診斷效能進(jìn)行評(píng)估。結(jié)果：瘢痕憩室組月經(jīng)天數(shù)長于對(duì)照組，前位子宮的占比高于對(duì)照組，剖宮產(chǎn)次數(shù)多于對(duì)照組（Plt;0.05）。后位子宮的瘢痕憩室長度、寬度和深度均顯著大于前位子宮，殘留肌層厚度小于前位子宮（Plt;0.05）。與對(duì)照組相比，瘢痕憩室組的VI、FI、VFI均顯著高（Plt;0.05）。瘢痕周圍區(qū)域展現(xiàn)出2 cm范圍內(nèi)的血流分布，對(duì)照組血流主要集中在0級(jí)和Ⅰ級(jí)，而瘢痕憩室組則以Ⅱ級(jí)和Ⅲ級(jí)血流為主，兩組血流分布比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。采用ROC曲線對(duì)診斷效能進(jìn)行評(píng)估，經(jīng)陰道三維超聲診斷瘢痕憩室的AUC為0.954，敏感度和特異度分別為94.1%和96.8%。結(jié)論：經(jīng)陰道三維超聲檢查對(duì)于剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕憩室的診斷具有較高的診斷效能，能夠有效顯示其形態(tài)影像學(xué)特征，為臨床提供了一種非侵入性、高效的診斷工具。

【關(guān)鍵詞】 剖宮產(chǎn) 子宮瘢痕憩室 經(jīng)陰道三維超聲

隨著剖宮產(chǎn)手術(shù)率的持續(xù)上升，剖宮產(chǎn)術(shù)后的并發(fā)癥，特別是子宮瘢痕憩室的發(fā)生率亦隨之增加^[1]。子宮瘢痕憩室是剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕處形成的一種局部凹陷或憩室狀結(jié)構(gòu)，可能導(dǎo)致月經(jīng)不規(guī)則、疼痛、不孕等^[2]。因此，對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕憩室的及時(shí)診斷與評(píng)估尤為重要^[3]。傳統(tǒng)的二維超聲檢查作為評(píng)估子宮瘢痕的常規(guī)方法，雖具有一定的價(jià)值，但在診斷子宮瘢痕憩室的準(zhǔn)確性和形態(tài)特征展示方面存在局限^[4]。隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，陰道三維超聲檢查以其獨(dú)特的空間成像能力，為深入研究子宮瘢痕憩室提供了新的視角和方法^[5]。本研究通過對(duì)瘢痕憩室與瘢痕愈合良好的對(duì)比，旨在評(píng)估陰道三維超聲在診斷子宮瘢痕憩室中的準(zhǔn)確性和符合率，并分析其形態(tài)影像學(xué)特征，以期為臨床提供更為精確的診斷依據(jù)，從而早期發(fā)現(xiàn)并有效管理子宮瘢痕憩室，降低患者的并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究在贛州市婦幼保健院進(jìn)行，分析2021年1月—2023年3月行剖宮產(chǎn)，且產(chǎn)后12個(gè)月行經(jīng)陰道三維超聲檢查的產(chǎn)婦96例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）剖宮產(chǎn)術(shù)后的產(chǎn)婦。（2）產(chǎn)后進(jìn)行常規(guī)產(chǎn)后復(fù)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有嚴(yán)重心血管疾病、肝腎功能不全或其他嚴(yán)重全身性疾病。（2）產(chǎn)后發(fā)生嚴(yán)重感染或有其他并發(fā)癥（如產(chǎn)后出血、子宮破裂等）。（3）子宮結(jié)構(gòu)異?；蛴衅渌麐D科手術(shù)史，可能影響超聲診斷。以磁共振成像（MRI）結(jié)果進(jìn)行分組，診斷為瘢痕憩室的34例納入瘢痕憩室組，瘢痕愈合良好的62例納入對(duì)照組。本研究經(jīng)贛州市婦幼保健院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬知情同意本研究。

1.2 方法

在排空膀胱之后，引導(dǎo)產(chǎn)婦采取截石位。使用配備用于陰道檢查的三維立體探頭RIC 5～9 MHz的VOLUSON E8彩色多普勒超聲診斷儀進(jìn)行子宮及其兩側(cè)附屬區(qū)域的掃描。所有臨床數(shù)據(jù)均由同一超聲醫(yī)師收集、檢查并記錄。利用彩色多普勒超聲技術(shù)確定子宮前后位置、內(nèi)膜厚度和瘢痕周圍血流分布，通過Vocal軟件在離線計(jì)算機(jī)上計(jì)算血流參數(shù)：血管化指數(shù)（vascularization index，VI）、流動(dòng)指數(shù)（flow index，F(xiàn)I）、血管流動(dòng)指數(shù)（vascularization flow index，VFI），以及憩室的寬度、長度、深度、肌層最薄處厚度。此外，通過高清（HD）流動(dòng)模式對(duì)瘢痕血流進(jìn)行分類。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）收集基線資料的方法：創(chuàng)建基線資料表，用于整理和記錄產(chǎn)婦的相關(guān)信息，包括年齡、月經(jīng)天數(shù)、剖宮產(chǎn)次數(shù)、子宮位置。（2）三維超聲參數(shù)：記錄產(chǎn)婦憩室長度、憩室寬度、憩室深度及殘留肌層厚度。（3）血流參數(shù)：記錄兩組產(chǎn)婦的VI、FI及VFI。（4）觀察兩組HD流動(dòng)模式下瘢痕周圍血流分布。0級(jí)：無明顯血流信號(hào)，肌層血流分布正常；Ⅰ級(jí)：輕度血流信號(hào)，主要集中在瘢痕周圍，血流分布不均；Ⅱ級(jí)：中度血流信號(hào)，明顯集中于瘢痕周邊，有部分血流延伸至深層肌層；Ⅲ級(jí)：重度血流信號(hào)，明顯集中在瘢痕周邊，伴有廣泛的血流分布，可能影響周圍組織。（5）觀察瘢痕憩室和完整瘢痕的經(jīng)陰道三維超聲的聲像圖特征。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 23.0軟件進(jìn)行分析，以（x±s）表述憩室長度、憩室寬度、憩室深度及殘留肌層厚度等符合正態(tài)分布的計(jì)量資料，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料如剖宮產(chǎn)次數(shù)以率（%）表示，采用字²檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)；采用R3.4.3軟件繪制受試者操作特征（ROC）曲線，并計(jì)算曲線下面積（AUC）評(píng)估經(jīng)陰道三維超聲的診斷效能。Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較

兩組年齡比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；瘢痕憩室組月經(jīng)天數(shù)長于對(duì)照組，前位子宮的比例高于對(duì)照組，剖宮產(chǎn)次數(shù)多于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。見表1。

2.2 瘢痕憩室組前位子宮和后位子宮的三維超聲參數(shù)比較

后位子宮的瘢痕憩室長度、寬度和深度均顯著大于前位子宮，殘留肌層厚度小于前位子宮，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），見表2。

2.3 兩組血流參數(shù)比較

與對(duì)照組相比，瘢痕憩室組的VI、FI、VFI均顯著高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），見表3。

2.4 兩組瘢痕周圍血流分布比較

HD流動(dòng)模式下，瘢痕周圍區(qū)域2 cm范圍內(nèi)的血流分布顯示，對(duì)照組血流主要集中在0級(jí)和Ⅰ級(jí)，而瘢痕憩室組則以Ⅱ級(jí)和Ⅲ級(jí)血流為主，兩組血流分布比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），見表4。

2.5 診斷效能

以MRI結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)經(jīng)陰道三維超聲診斷結(jié)果進(jìn)行分析。MRI診斷子宮瘢痕憩室34例，其中經(jīng)陰道超聲診斷子宮瘢痕憩室32例，2例誤診為子宮頸囊腫，漏診2例。ROC曲線結(jié)果顯示，經(jīng)陰道三維超聲診斷瘢痕憩室的AUC為0.954[95%CI（0.902，1.000）]，敏感度和特異度分別為94.1%和96.8%，約登指數(shù)為0.909。見圖1。

2.6 瘢痕憩室和完整瘢痕的經(jīng)陰道三維超聲的聲像圖特征

瘢痕憩室表現(xiàn)為子宮前壁漿膜層的連續(xù)性、子宮內(nèi)膜的不連續(xù)性，以及肌層下楔形、三角形或不規(guī)則形的無回聲區(qū)。完整瘢痕表現(xiàn)為子宮前壁肌層的橫向壓紋，或肌層兩側(cè)的線性高/低回聲區(qū)，未觀察到明顯的肌層下無回聲區(qū)。

3 討論

在臨床實(shí)踐中，剖宮產(chǎn)術(shù)后出現(xiàn)的陰道不規(guī)則出血和月經(jīng)淋漓不凈等癥狀，很大程度上與子宮瘢痕憩室的形成有關(guān)^[6]。子宮瘢痕憩室的診斷對(duì)于評(píng)估患者的病情和制訂治療計(jì)劃至關(guān)重要，因此選擇合適的診斷方法顯得尤為關(guān)鍵^[7]。目前，用于診斷剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕憩室的方法包括超聲檢查、子宮輸卵管碘油造影、MRI及宮腔鏡等^[8-10]。超聲檢查作為一種非侵入性、方便快捷的影像學(xué)檢查方法，被廣泛應(yīng)用于子宮瘢痕憩室的診斷中^[11]。盡管經(jīng)腹部超聲檢查在一定程度上可以診斷重度子宮瘢痕憩室，但在輕至中度瘢痕憩室的診斷中，由于腹壁、腸管干擾及充盈膀胱對(duì)子宮的擠壓作用，其顯示效果并不理想，漏診率相對(duì)較高^[5，12]。與經(jīng)腹部超聲檢查相比，經(jīng)陰道超聲檢查具有明顯的優(yōu)勢。由于探頭直接貼近子宮頸部，不受腹壁脂肪厚度和腸管氣體的影響，且無需充盈膀胱，因此可以清晰顯示子宮下段的成像，從而準(zhǔn)確測量憩室的大小、深度^[13-15]。因此，經(jīng)陰道超聲檢查以其便捷、無創(chuàng)和高效的特點(diǎn)，在剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕憩室的診斷中顯示出顯著的應(yīng)用價(jià)值，對(duì)于提高診斷準(zhǔn)確性和優(yōu)化患者管理具有重要意義。

瘢痕憩室組剖宮產(chǎn)次數(shù)多于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），這表明剖宮產(chǎn)次數(shù)的增加是子宮瘢痕憩室形成的一個(gè)重要風(fēng)險(xiǎn)因素。每次剖宮產(chǎn)手術(shù)都會(huì)在子宮留下瘢痕，多次手術(shù)意味著更多的瘢痕組織，增加了憩室形成的可能性。瘢痕憩室組中前位子宮的比例顯著高于對(duì)照組（Plt;0.05）。這可能是因?yàn)樽訉m前位相對(duì)于后位更容易在剖宮產(chǎn)手術(shù)中受損，從而導(dǎo)致瘢痕憩室的形成。子宮位置對(duì)瘢痕憩室的形態(tài)特征有明顯影響。馬多等^[16]的研究表明，后位子宮可能由于解剖位置和手術(shù)過程中的不同應(yīng)力分布，更容易形成較大的瘢痕憩室，這種差異可能與子宮的血液供應(yīng)、組織張力及術(shù)后愈合過程中的組織重塑有關(guān)。瘢痕憩室的大小可能影響患者的臨床表現(xiàn)，較大的憩室可能更容易導(dǎo)致月經(jīng)不規(guī)律、疼痛等癥狀，同時(shí)可能增加患者未來妊娠時(shí)的風(fēng)險(xiǎn)^[17-18]。本研究還發(fā)現(xiàn)，后位子宮形成的憩室殘留肌層厚度略薄于前位子宮，這可能反映了后位子宮瘢痕憩室形成區(qū)域肌層的更大損傷。這一指標(biāo)對(duì)于評(píng)估子宮瘢痕憩室的穩(wěn)定性和未來妊娠的風(fēng)險(xiǎn)具有潛在意義，因?yàn)檩^薄的殘留肌層可能增加子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)。本研究結(jié)果顯示，在剖宮產(chǎn)術(shù)后，子宮瘢痕憩室組與對(duì)照組相比，瘢痕周圍肌層的血流明顯增多，VI、FI和VFI均顯著高。血流參數(shù)的增加，揭示了子宮瘢痕憩室與正常子宮組織在血液供應(yīng)方面的顯著差異，VI的增加反映了瘢痕憩室區(qū)域內(nèi)新血管的增生或血管密度的增加。這可能是身體對(duì)于子宮切口愈合不良的一種補(bǔ)償機(jī)制，通過增加血液供應(yīng)來促進(jìn)瘢痕組織的修復(fù)和再生。然而，王斌等^[19]的研究表明，這種增加的血管化也可能與瘢痕憩室周圍組織的慢性炎癥反應(yīng)有關(guān)，這需要進(jìn)一步的研究來闡明。FI的增高提示了瘢痕憩室區(qū)域血流的動(dòng)力學(xué)變化，即血流速度或血液在該區(qū)域的運(yùn)動(dòng)性增強(qiáng)^[20]。這種變化可能與瘢痕憩室形成后新生血管的功能特性有關(guān)，新生血管往往更脆弱、更易于發(fā)生血液動(dòng)態(tài)變化。VFI的顯著提高進(jìn)一步證實(shí)了瘢痕憩室區(qū)域血流量的增加，這可能反映了該區(qū)域血管的整體活性和血液供應(yīng)的增強(qiáng)。增加的血流可能對(duì)瘢痕憩室的形成和發(fā)展具有雙重作用，既有利于組織的修復(fù)，也可能促進(jìn)炎癥和瘢痕組織的進(jìn)一步增生^[21]。經(jīng)陰道三維超聲診斷的AUC為0.954，強(qiáng)調(diào)了經(jīng)陰道三維超聲在確診子宮瘢痕憩室方面的有效性，為臨床提供了一種非侵入性、可靠的診斷工具。與其他診斷方法相比，經(jīng)陰道三維超聲因其操作簡便、患者容忍度高、無需使用對(duì)比劑或放射性物質(zhì)等優(yōu)點(diǎn)而成為評(píng)估剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕憩室的首選方法。

綜上所述，經(jīng)陰道三維超聲檢查對(duì)于剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕憩室的診斷具有較高的診斷效能，為臨床提供了一種非侵入性的診斷工具。

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