我國(guó)的醫(yī)?；鹗钦鲗?dǎo)的社會(huì)性保障專項(xiàng)基金，是關(guān)系醫(yī)保制度正常運(yùn)轉(zhuǎn)的國(guó)家民生保障工程。2023年12月25日，財(cái)政部、國(guó)家衛(wèi)生健康委、國(guó)家醫(yī)保局、國(guó)家中醫(yī)藥局聯(lián)合印發(fā)了《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)公立醫(yī)院內(nèi)部控制建設(shè)的指導(dǎo)意見(jiàn)》（財(cái)會(huì)〔2023〕31號(hào)），要求公立醫(yī)院“規(guī)范使用醫(yī)?；?，強(qiáng)化定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自我管理主體責(zé)任，加強(qiáng)醫(yī)保管理促進(jìn)臨床合理診療，完善醫(yī)保基金使用管理”。以公立醫(yī)院醫(yī)?；鸸芾頌榛A(chǔ)，將COSO內(nèi)部控制理論框架運(yùn)用到公立醫(yī)院醫(yī)保管理內(nèi)部控制建設(shè)體系之中，可以真正維護(hù)患者的醫(yī)療保險(xiǎn)權(quán)益。

一、COSO內(nèi)部控制框架概況

COSO內(nèi)部控制框架是1992年由美國(guó)COSO委員會(huì)發(fā)布，2013年其又發(fā)布了《內(nèi)部控制——整合框架》，框架含三個(gè)維度，即控制目標(biāo)、控制要素以及控制主體。其中，控制要素包括控制的內(nèi)部環(huán)境、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、控制活動(dòng)、監(jiān)督控制、信息與溝通。

對(duì)于公立醫(yī)院醫(yī)?；鸸芾砜刂贫裕繕?biāo)是提高醫(yī)?；鹗褂玫臏?zhǔn)確性、安全性，保障醫(yī)院、醫(yī)保、患者三方合法權(quán)益，以促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)保事業(yè)安全健康可持續(xù)發(fā)展?？刂埔貏t包括醫(yī)院準(zhǔn)確及時(shí)識(shí)別醫(yī)保工作中內(nèi)部控制風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)保基金全流程的控制、監(jiān)督與問(wèn)責(zé)機(jī)制、信息系統(tǒng)和溝通機(jī)制等?？刂浦黧w包括內(nèi)控領(lǐng)導(dǎo)小組、工作小組以及監(jiān)督和執(zhí)行部門。

二、公立醫(yī)院醫(yī)?；鸸芾韮?nèi)部控制存在的問(wèn)題

公立醫(yī)院涉及醫(yī)?；鹨?guī)模大，包含的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目多且細(xì)，醫(yī)保工作環(huán)節(jié)復(fù)雜，醫(yī)?；鸸芾韮?nèi)部控制體系有待進(jìn)一步優(yōu)化，主要存在以下問(wèn)題：

（一）內(nèi)部控制認(rèn)識(shí)缺乏

在公立醫(yī)院內(nèi)部，多數(shù)臨床醫(yī)技科室工作人員認(rèn)為凡是涉及內(nèi)部控制相關(guān)工作便是財(cái)務(wù)、審計(jì)、運(yùn)營(yíng)等部門之事，缺乏內(nèi)部控制意識(shí)，沒(méi)有營(yíng)造較好的醫(yī)?；鸸芾憝h(huán)境，從而影響內(nèi)控管理機(jī)制的運(yùn)行。而醫(yī)?；饍?nèi)部控制體系的建設(shè)不僅依賴于執(zhí)行主體所發(fā)揮的價(jià)值，更依賴于多部門共同參與、相互制約，否則內(nèi)部控制無(wú)法更好地開(kāi)展。

（二）內(nèi)部控制工作流于形式

多數(shù)公立醫(yī)院雖建立了醫(yī)保基金管理內(nèi)控相關(guān)制度，但僅流于形式，沒(méi)有結(jié)合醫(yī)院實(shí)際來(lái)開(kāi)展工作。醫(yī)院對(duì)醫(yī)?；鸸芾磉^(guò)程缺乏相應(yīng)的控制活動(dòng)和措施，如內(nèi)控制度流程不清晰、制度建設(shè)不全等，從而影響了醫(yī)院醫(yī)保基金使用效率。

（三）信息化系統(tǒng)缺乏控制，信息溝通不及時(shí)

醫(yī)院的醫(yī)保工作并非僅是醫(yī)保管理部門之事，要由醫(yī)院臨床醫(yī)技科室和職能科室溝通協(xié)同合作才能完成。公立醫(yī)院普遍存在醫(yī)保管理系統(tǒng)與財(cái)會(huì)系統(tǒng)不相融、醫(yī)院醫(yī)保信息化程度較低等問(wèn)題。隨著醫(yī)保制度和相關(guān)政策不斷更新完善，醫(yī)院的信息化建設(shè)也應(yīng)隨著政策的變化來(lái)優(yōu)化醫(yī)保管理系統(tǒng)，為醫(yī)?；鸬陌踩o(hù)航。

三、基于COSO框架的公立醫(yī)院醫(yī)?；饍?nèi)部控制建設(shè)

DZ醫(yī)院是當(dāng)?shù)匚ㄒ灰凰屑?jí)綜合性三級(jí)甲等醫(yī)院。以專家訪談、實(shí)地調(diào)研等方法為基礎(chǔ)，基于COSO框架來(lái)設(shè)計(jì)的DZ醫(yī)院醫(yī)?；鸸芾韮?nèi)部控制建設(shè)方案。通過(guò)梳理DZ醫(yī)院醫(yī)?；鸸芾淼膬?nèi)部控制流程，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院在醫(yī)保登記、診療過(guò)程、病案填寫、物價(jià)收費(fèi)以及醫(yī)保結(jié)算等環(huán)節(jié)都存在諸多問(wèn)題。在醫(yī)保登記的過(guò)程中，存在個(gè)別住院患者無(wú)入院指征、非實(shí)名制就醫(yī)等問(wèn)題。診療過(guò)程中存在醫(yī)療三醫(yī)監(jiān)管責(zé)任追究問(wèn)題、不合理檢查等問(wèn)題，如對(duì)非腎功能衰竭患者同時(shí)檢查“血清胱抑素測(cè)定”和“肌酐測(cè)定”。在病案填寫過(guò)程中存在處方醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)問(wèn)題、住院患者無(wú)床頭信息、病歷自費(fèi)項(xiàng)目知情同意書未完善簽字等問(wèn)題。在物價(jià)收費(fèi)方面有超量收費(fèi)、串換、重復(fù)收費(fèi)等問(wèn)題。基于以上實(shí)際問(wèn)題，DZ醫(yī)院從以下方面來(lái)建設(shè)醫(yī)?；饍?nèi)部控制體系。

（一）優(yōu)化醫(yī)院醫(yī)?；鸸芾韮?nèi)控環(huán)境

1.單位層面內(nèi)控環(huán)境優(yōu)化

DZ醫(yī)院成立內(nèi)部控制相關(guān)工作小組，實(shí)行雙組長(zhǎng)制，由院長(zhǎng)和書記任組長(zhǎng)。領(lǐng)導(dǎo)小組主要職責(zé)是建立健全內(nèi)部控制建設(shè)體系、審核內(nèi)部控制組織機(jī)構(gòu)設(shè)置以及職責(zé)。內(nèi)部控制工作小組在運(yùn)營(yíng)科下設(shè)辦公室，組織落實(shí)醫(yī)院內(nèi)部控制建設(shè)工作，包括研究建立內(nèi)部控制制度體系，編訂內(nèi)部控制手冊(cè)；組織開(kāi)展年度內(nèi)部控制工作計(jì)劃并實(shí)施；組織編寫內(nèi)部控制報(bào)告等。

2.醫(yī)保層面內(nèi)控環(huán)境優(yōu)化

內(nèi)部控制工作小組中包含醫(yī)?；鸸芾韮?nèi)部控制小組，小組成員負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)保政策相關(guān)文件要求進(jìn)行詳細(xì)解讀，理清各部門職能職責(zé)，并負(fù)責(zé)細(xì)化醫(yī)保工作分解與落實(shí)，確保醫(yī)?；饍?nèi)部控制工作落地實(shí)施。同時(shí)，在建設(shè)醫(yī)?；饍?nèi)控機(jī)制過(guò)程中，對(duì)醫(yī)保相關(guān)政策法規(guī)進(jìn)行宣傳，確保醫(yī)院全體干部職工都能合規(guī)管理和使用醫(yī)?；?，營(yíng)造了良好的內(nèi)控環(huán)境。

（二）建設(shè)醫(yī)保基金管理制度體系

DZ醫(yī)院建立了醫(yī)?；鸸芾碇贫润w系，將業(yè)務(wù)制度化、制度流程化、流程信息化。在實(shí)施醫(yī)?；饦I(yè)務(wù)全過(guò)程管理控制過(guò)程中，從病人維度、臨床醫(yī)技維度、醫(yī)保部門維度、信息技術(shù)維度等對(duì)醫(yī)保工作的各個(gè)流程進(jìn)行梳理，建立相關(guān)制度辦法，包括《醫(yī)保質(zhì)控管理辦法》《醫(yī)?；皙?jiǎng)懲辦法》《醫(yī)?；鹗褂脙?nèi)部管理制度》《醫(yī)?；鹳M(fèi)用管理規(guī)定》《醫(yī)保管理工作處罰制度》《醫(yī)?？劭?、拒付的管理辦法》等。同時(shí)，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保登記、臨床診療過(guò)程、醫(yī)保物價(jià)收費(fèi)以及醫(yī)保結(jié)算等環(huán)節(jié)進(jìn)行重點(diǎn)控制，分別從授權(quán)審批、會(huì)計(jì)系統(tǒng)、運(yùn)營(yíng)分析等多角度進(jìn)行控制。

（三）加強(qiáng)醫(yī)保部門日常監(jiān)管與考核機(jī)制

1.強(qiáng)化醫(yī)保日常監(jiān)管

醫(yī)保部門全方面監(jiān)管醫(yī)?；鸬氖褂眠^(guò)程，梳理醫(yī)保管理中各環(huán)節(jié)的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，對(duì)風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)進(jìn)行監(jiān)督管理、分析來(lái)確保醫(yī)院各臨床科室、醫(yī)技科室、相關(guān)部門及下屬單位的醫(yī)?；鹗褂?。醫(yī)院的醫(yī)保基金管理部門以各臨床科室醫(yī)保使用基數(shù)為導(dǎo)向來(lái)對(duì)總費(fèi)用、均次費(fèi)用、醫(yī)療組、病種等項(xiàng)目進(jìn)行分析，并定期在全院召開(kāi)醫(yī)保運(yùn)營(yíng)分析大會(huì)，對(duì)醫(yī)保相關(guān)的醫(yī)療活動(dòng)、DRG結(jié)余情況、藥品耗材使用情況等內(nèi)容向相關(guān)科室匯報(bào)，為臨床科室理清思路，解決醫(yī)院管理過(guò)程中實(shí)際的操作問(wèn)題，以制定改進(jìn)措施來(lái)確保醫(yī)保業(yè)務(wù)流程的規(guī)范性。DZ醫(yī)保管理部門還加大了對(duì)相關(guān)醫(yī)務(wù)人員行為的監(jiān)管，每月根據(jù)實(shí)際情況對(duì)科室進(jìn)行隨機(jī)抽查，一年內(nèi)抽查覆蓋全院所有科室。

2.健全醫(yī)?；鸸芾砜己藱C(jī)制

DZ醫(yī)院通過(guò)梳理醫(yī)?；鸸芾碇写嬖诘娘L(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)，針對(duì)性地建立了一套醫(yī)保基金管理考核指標(biāo)體系，并每月對(duì)相關(guān)科室進(jìn)行考核，結(jié)合相關(guān)考核標(biāo)準(zhǔn)，將考核結(jié)果落地運(yùn)用到科室月度獎(jiǎng)勵(lì)性績(jī)效?？己说膬?nèi)容主要有參保身份核實(shí)、就醫(yī)情況、診斷正確率、醫(yī)療服務(wù)管理、規(guī)范收費(fèi)等。

（四）完善醫(yī)院信息化建設(shè)，強(qiáng)化信息溝通

1.醫(yī)保基金全流程信息化管理

DZ醫(yī)院以內(nèi)部控制為主線來(lái)推進(jìn)醫(yī)?；鹑鞒绦畔⒒芾恚瑢?shí)現(xiàn)醫(yī)?；鹑鞒涕]環(huán)管理。首先，利用信息系統(tǒng)的優(yōu)勢(shì)進(jìn)行醫(yī)?；疬^(guò)程管理，如利用HRP系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)藥品耗材線上管理；利用醫(yī)院病案系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)監(jiān)控病歷情況；利用出錯(cuò)攔截系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)信息化糾錯(cuò)，對(duì)重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)等錯(cuò)誤操作進(jìn)行自動(dòng)攔截。通過(guò)醫(yī)院醫(yī)保科、信息科、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、財(cái)務(wù)科等多部門協(xié)同聯(lián)動(dòng)，以醫(yī)院星級(jí)智慧化醫(yī)院建設(shè)為契機(jī)，聯(lián)通了醫(yī)院的HIS系統(tǒng)醫(yī)囑管理、護(hù)理管理、臨床支持系統(tǒng)、醫(yī)保審核、費(fèi)用上傳、出院結(jié)算和銀行退款等多個(gè)管理系統(tǒng)，優(yōu)化了入出院結(jié)算流程。

2.醫(yī)保智能審核全覆蓋

在住院患者醫(yī)?；鸬氖褂眠^(guò)程中，將醫(yī)療基金管理內(nèi)部控制規(guī)則嵌入醫(yī)保審核系統(tǒng)中，開(kāi)展醫(yī)保智能審核，實(shí)時(shí)監(jiān)控、糾正不規(guī)范診療行為，做到了事前預(yù)警、事后提醒，同時(shí)也能減輕醫(yī)護(hù)人員執(zhí)行醫(yī)保政策的難度。在護(hù)士站接入電子發(fā)票系統(tǒng)，在病區(qū)就能完成醫(yī)保登記、醫(yī)保結(jié)算、出院結(jié)賬全流程，真正意義上實(shí)現(xiàn)了患者出院床旁結(jié)算，全面打通了服務(wù)患者的“最后一米”。為出院患者提供醫(yī)療費(fèi)用床旁結(jié)算服務(wù)，讓患者出院不出病區(qū)就能辦理醫(yī)療費(fèi)用的上傳與費(fèi)用結(jié)算，縮短了患者以往出院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算要從病區(qū)到醫(yī)保窗口、收費(fèi)窗口等多地排隊(duì)等候時(shí)間的近90%，提高了醫(yī)?；鹗褂玫陌踩浴?/p>

（五）加強(qiáng)監(jiān)督與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

1.加大監(jiān)督與評(píng)價(jià)力度

紀(jì)委監(jiān)察部門負(fù)責(zé)建立院內(nèi)黨風(fēng)廉政機(jī)制，如對(duì)職工廉潔行為的規(guī)范、信訪追蹤的監(jiān)督，負(fù)責(zé)開(kāi)展內(nèi)部權(quán)力運(yùn)行監(jiān)控，責(zé)成醫(yī)保科梳理或完善權(quán)力、責(zé)任、流程、廉政風(fēng)險(xiǎn)防控“四項(xiàng)清單”。此外，DZ醫(yī)院建立了包含醫(yī)院內(nèi)部單位層面和業(yè)務(wù)層面醫(yī)?；鸸芾韮?nèi)部控制考核評(píng)價(jià)體系，并聘請(qǐng)?jiān)和獾谌綑C(jī)構(gòu)按照全面性、重要性、客觀性原則對(duì)醫(yī)院醫(yī)?；鹬攸c(diǎn)工作進(jìn)行內(nèi)部控制評(píng)價(jià)，并對(duì)缺陷進(jìn)行整改以保證醫(yī)?；鸸芾硪?guī)范化水平。各職能科室的投訴由黨委辦公室統(tǒng)一管理，集中管理上級(jí)部門接轉(zhuǎn)、現(xiàn)場(chǎng)受理、電話接入的患者投訴。

2.落實(shí)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估機(jī)制

加大醫(yī)院內(nèi)部監(jiān)督檢查力度，審計(jì)部門、紀(jì)委監(jiān)察部門重點(diǎn)加強(qiáng)了對(duì)醫(yī)保基金管理內(nèi)部控制建設(shè)的監(jiān)督評(píng)價(jià)作用。風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估對(duì)象可以是醫(yī)院或某個(gè)科室，也可以是某項(xiàng)業(yè)務(wù)、某個(gè)項(xiàng)目或具體事項(xiàng)。醫(yī)院審計(jì)科對(duì)醫(yī)保基金管理過(guò)程中的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，并出具內(nèi)部控制評(píng)價(jià)報(bào)告。同時(shí)，定期監(jiān)管檢查醫(yī)保撥付基金合理性、記賬規(guī)范程度以及醫(yī)保業(yè)務(wù)檔案保管的規(guī)范程度，并形成醫(yī)?；饍?nèi)部審計(jì)檢查報(bào)告，以檢促改，形成嚴(yán)格的考核評(píng)價(jià)體系，以實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)保業(yè)務(wù)的全過(guò)程監(jiān)督管理。

四、結(jié) 語(yǔ)

綜上所述，醫(yī)保基金管理是現(xiàn)階段我國(guó)公立醫(yī)院管理的重要部分，也是公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的重點(diǎn)內(nèi)容，而醫(yī)?；鸬陌踩耘c合理性很大程度依賴于醫(yī)院內(nèi)部控制工作。本研究以DZ為例，基于COSO內(nèi)控框架構(gòu)建了以醫(yī)院的醫(yī)?；鸸芾頌榛A(chǔ)的內(nèi)控體系。結(jié)合醫(yī)?；鸸芾淼墓ぷ鲗?shí)際，明確了醫(yī)保工作各環(huán)節(jié)的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，也介紹了醫(yī)院醫(yī)?；鸸芾韮?nèi)控環(huán)境、建設(shè)醫(yī)?；鸸芾碇贫润w系，加強(qiáng)醫(yī)保部門日常監(jiān)管機(jī)制，完善醫(yī)院信息化建設(shè)，強(qiáng)化信息溝通，加強(qiáng)監(jiān)督與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估等建設(shè)內(nèi)容，為醫(yī)保基金使用和管理提供了相應(yīng)的保障。

（作者單位：四川省達(dá)州市中心醫(yī)院）