【摘 要】通過(guò)研究清末名醫(yī)張聿青的泄瀉醫(yī)案，探析張聿青運(yùn)用并發(fā)揮《黃帝內(nèi)經(jīng)》中的理論治療泄瀉的經(jīng)驗(yàn)與學(xué)術(shù)特點(diǎn)。張氏根據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》理論，強(qiáng)調(diào)濕邪為泄瀉的主要致病因素，重視臟腑之間的平衡關(guān)系，綜合運(yùn)用溫化寒痰、淡滲分利、苦寒燥濕等方法來(lái)應(yīng)對(duì)濕邪。張聿青治療泄瀉的經(jīng)驗(yàn)中不僅蘊(yùn)含了大量的《黃帝內(nèi)經(jīng)》理論，還充分體現(xiàn)出他個(gè)人的學(xué)術(shù)特色，如強(qiáng)調(diào)肝臟對(duì)于泄瀉的影響、善于運(yùn)用消食藥與風(fēng)藥治療泄瀉。

【關(guān)鍵詞】張聿青；黃帝內(nèi)經(jīng)；泄瀉；學(xué)術(shù)特點(diǎn)；名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)

【中圖分類號(hào)】R2-52"" 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A""" 【文章編號(hào)】1007-8517（2024）13-0006-03

DOI：10.3969/j.issn.1007-8517.2024.13.zgmzmjyyzz202413002

Analysis of the Zhang Yuqing Yian Uses the Theory of Huangdi Neijing to Treat Diarrhea and Academic Characteristics

HE Jing1 ZHANG Huiping2*

1.Shandong University of Traditional Chinese Medicine， First Clinical Medical College， Jinan 250014，China;

2.Jinan Traditional Chinese Medicine Hospital， Department of Oncology， Jinan 250002，China

Abstract：

By studying the diarrhea medical case of Zhang Yuqing， a famous doctor in the late Qing Dynasty， this study explores Zhang Yuqing’s experience and academic characteristics in using and utilizing the theories in Huangdi Neijing to treat diarrhea. According to Huangdi Neijing， wet evil is the primary causative element， and it emphasizes the balancing connection between the viscera， treating wet evil with warming cold phlegm， including diuresis and excreting dampness， drying dampness and resolving phlegm， and other ways. Zhang Yuqing’s expertise with diarrhea not only includes numerous Huangdi Neijing concepts but also shows his own academic qualities， such as stressing the liver’s effects on diarrhea and being adept at treating spleen and stomach illnesses with digestant drugs and wind medicine.

Keywords：

Zhang Yuqing; Huangdi Neijing; Diarrhea; Academic Characteristics; Experience of Prestigious Doctor

張聿青（1844—1905），本名張乃修，字聿青，祖籍江蘇常熟，清末著名醫(yī)家。其代表作《張聿青醫(yī)案》由門人吳玉純等整理而成，其病案記載較為完整，論病處方，變化萬(wàn)端，非守一家之言，堪為中醫(yī)學(xué)醫(yī)案著作中的一部精品。其中泄瀉篇載有泄瀉醫(yī)案22例，證候豐富，理法皆備，用藥精煉，現(xiàn)就此結(jié)合《黃帝內(nèi)經(jīng)》（以下稱《內(nèi)經(jīng)》）理論探析其泄瀉病案中的理法方藥。

1 《內(nèi)經(jīng)》對(duì)泄瀉病因病機(jī)的闡述

《內(nèi)經(jīng)》對(duì)泄瀉的病因病機(jī)有較為完整的闡述，為后世醫(yī)家治療泄瀉提供了可靠的理論基礎(chǔ)?！端貑?wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》云“春傷于風(fēng)，夏生飧泄”；《素問(wèn)·生氣通天論》亦有“春傷于風(fēng)，邪氣流連，乃為洞泄”的記載；《素問(wèn)·至真要大論》云“暴注下迫，皆屬于熱”；《素問(wèn)·至真要大論》曰“太陽(yáng)之勝……寒入下焦，傳為濡瀉”；《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》載“濕勝則濡瀉”。從病因角度來(lái)看，風(fēng)、寒、濕、熱等邪氣均可使人泄瀉，外邪致泄以濕邪最為多見。情志失調(diào)也可致人泄瀉，如《素問(wèn)·舉痛論》曰：“怒則氣逆，甚則嘔血及飧泄，故氣上矣。”肝失疏泄過(guò)于升發(fā)，上可使人頭暈、嘔血，且能橫犯脾胃致人泄瀉?！端貑?wèn)·太陰陽(yáng)明論》曰：“飲食不節(jié)，起居不時(shí)者，陰受之……入五臟則膜滿閉塞，下為飧泄?！薄端貑?wèn)·痹論》曰：“飲食自倍，腸胃乃傷?！边`背飲食之正常規(guī)律，太過(guò)或不及等都會(huì)使脾胃運(yùn)化失職，升降失調(diào)，從而導(dǎo)致泄瀉的發(fā)生。而從臟腑探析，《素問(wèn)·寶命全形論》有云“土得木而達(dá)”，《靈樞·邪氣臟腑病形》載“肺脈……小甚為泄”；《素問(wèn)·臟氣法時(shí)論》提到“脾病者，虛則腹?jié)M腸鳴，飧泄，食不化”；《素問(wèn)·脈要精微論》云“胃脈虛則泄”；《素問(wèn)·水熱穴論》曰“腎者，胃之關(guān)也”?？梢娢迮K之中肝、肺、脾、胃、腎等臟腑都與泄瀉密切相關(guān)，肝失疏泄、肺通調(diào)水道失常、脾胃運(yùn)化失司、肺病累及腸腑以及腎陽(yáng)衰微關(guān)門失守都會(huì)導(dǎo)致泄瀉的發(fā)病。總的來(lái)說(shuō)，泄瀉的病因病機(jī)眾多，主要與外邪侵襲、情志失調(diào)、飲食失節(jié)、臟腑功能失衡有關(guān)。

2 《內(nèi)經(jīng)》理論在張聿青醫(yī)案中的體現(xiàn)

2.1 “濕勝則濡瀉”，濕邪為泄瀉的主要致病因素

2.1.1 溫中祛濕之法 某案［1］290，嗜飲多濕，濕困脾陽(yáng)，大便瀉利，脈象濡軟，舌苔淡白。宜理脾溫中。方用：白術(shù)二錢，范志神曲一錢，茯苓三錢，澤瀉一錢五分，干姜四分，葛花一錢五分，白蔻三粒，砂仁三粒，煨木香五分。

按：患者由于嗜飲，脾陽(yáng)為濕邪所遏阻，水濕不化，流注腸中，從而大便瀉利?！督饏T要略·痰飲咳嗽病脈證治》［2］指出“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”，故對(duì)于此患者，張氏選用理中湯來(lái)暖中溫脾除濕，恐滋膩使?jié)裥傲魬俟嗜コ藚?，加澤瀉增其祛濕之力；又用葛花、砂仁、豆蔻等來(lái)芳香醒脾，使脾陽(yáng)得復(fù)；砂仁、豆蔻、木香能行脾胃之氣，使氣機(jī)調(diào)達(dá)則濕邪亦去。

2.1.2 淡滲分利之法 右案［1］290-291，脈滑便泄如前，小溲欲解不爽。濕郁腑中，水液滲入大腸。再參分利。方用：葛花一錢五分，白術(shù)二錢，羌活一錢，陳皮一錢，滑石三錢，煨木香五分，澤瀉一錢五分，通草一錢，茯苓四錢，防風(fēng)一錢，豬苓二錢，生熟薏仁各二錢。

按：此患者脈滑痰濕為患，正如《診家正眼》［3］載：“滑脈為陽(yáng)，多主痰液?！毙”悴凰∮辛粜岸鵁o(wú)出路，使?jié)裥坝糇韪辛髯⒋竽c而致泄瀉。法當(dāng)?shù)瓭B分利，使?jié)裥皬男”愣ィ”阋詫?shí)大便。依據(jù)《素問(wèn)·至真要大論》所提“濕淫于內(nèi)……以淡泄之”，張氏藥用滑石、澤瀉、通草、茯苓、豬苓、薏苡仁淡滲利濕，從腸腑分利濕邪隨小便而去；白術(shù)、陳皮、木香、葛花為健脾醒脾選用，脾得運(yùn)化則濕不復(fù)生，為治本之法；且陳皮、木香又能行氣，使氣機(jī)暢通幫助祛除濕邪。《醫(yī)宗金鑒》有云：“濕為土病，風(fēng)為木氣，木可勝土，風(fēng)亦勝濕?！惫蔬@里選用羌活、防風(fēng)等風(fēng)藥能夠升陽(yáng)除濕，使氣機(jī)調(diào)暢、脾胃升降出入有序。

2.1.3 清熱燥濕之法 某案［1］291，胃主盛納，脾司運(yùn)化，脾虛濕熱內(nèi)蘊(yùn)，失健運(yùn)之權(quán)，合夜腹?jié)M，清晨得泄方適。濕熱無(wú)徹底之日，則脾土無(wú)再?gòu)?fù)之期。方用：白術(shù)炭、砂仁、澤瀉、范志神曲、生熟薏仁、茯苓、豬苓、陳皮、黃連（姜汁炒）。

按：《醫(yī)門棒喝》［4］提到：“或胸腹?jié)M悶，或體重痠疼，或?yàn)榀懠玻驗(yàn)樾沽?。辨證多端，皆濕熱為病”，此患者脾失健運(yùn)，夜晚腹脹得瀉才舒皆因濕熱起。治宜清熱燥濕健脾，張氏藥用黃連苦寒折熱，澤瀉、薏苡仁、豬苓、茯苓甘淡滲濕，又予白術(shù)、茯苓、薏苡仁、砂仁、陳皮、神曲來(lái)健脾醒脾以治其本，使脾胃運(yùn)化之能得以振奮。

2.2 “怒則氣逆，甚則嘔血及飧泄”，肝氣橫犯脾土以致泄瀉 王右案［1］293-294，少腹脹滿，腹中不和，痛泄止而復(fù)作，面色微浮，足跗帶腫。擬柔肝培土，以御肝木。方用：白術(shù)一錢五分，木香三分，炒木瓜皮一錢五分，炒當(dāng)歸二錢，炒白芍一錢五分，炒防風(fēng)七分，炙甘草五分，菟絲子（鹽水炒）三錢，肉桂（后入）三分。

按：患者腹?jié)M且痛，瀉后痛止反復(fù)發(fā)作，此為肝強(qiáng)土弱，橫犯脾胃?！夺t(yī)方考》［5］有云：“瀉責(zé)之脾，痛責(zé)之肝；肝則之實(shí)，脾則之虛，脾虛肝實(shí)，故令痛瀉。”故立法以柔肝培土。張氏選用當(dāng)歸、白芍、木瓜入木益肝，可柔肝和血止其痛。佐以防風(fēng)瀉肝木之余，調(diào)達(dá)肝氣，用白術(shù)、甘草、木香來(lái)補(bǔ)脾土之不足，用肉桂、菟絲子來(lái)補(bǔ)腎陽(yáng)以消水腫。

2.3 “清氣在下，則生飧泄”，清陽(yáng)之氣下陷以致泄瀉 喬左案［1］289，停飲日久，清濁升降不行，胃中窒塞。向有嘔吐，茲則便泄，色必深醬。是水飲之氣，郁而化熱，在胃上則兼辛金之化，其水兼寒，在胃下則兼丙火之化，其濕兼熱。方用：制半夏、茯苓、干姜、瓦楞子、黃連、炙甘草、人參、桂枝。

按：患者飲停中焦日久導(dǎo)致脾胃升降失調(diào)，清濁不行胃中窒塞。蓋脹非苦不泄，滿非辛不散，正如葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中描述“微苦以清降，微辛以宣通”［6］，張氏認(rèn)為患者需用辛開苦降除其窒滿以復(fù)其升降，選用干姜、半夏散寒通陽(yáng)，配黃連苦寒通降使寒熱平調(diào)，宣通調(diào)和；人參、桂枝、甘草振奮脾陽(yáng)使清氣得升濁氣得降。

2.4 “脾病者，虛則腹?jié)M腸鳴，飧泄，食不化”，脾失運(yùn)化水谷精微以致泄瀉 右案［1］290，久瀉不止，足脛帶腫，舌心光剝無(wú)苔，寐則干咳，心悸健忘。心脾兩虛，旋運(yùn)無(wú)權(quán)，致傳化失職，恐成腫脹。方用：黨參三錢，扁豆衣三錢，茯苓三錢，炮姜三分，炙甘草三分，白術(shù)二分，益智仁八分，炒薏仁四錢，豬苓二錢。

按：《景岳全書·雜證漠·泄瀉》言“泄瀉之本，無(wú)不由于脾胃”［7］1171，患者脾虛日久，運(yùn)化失司導(dǎo)致久瀉不止，此需溫養(yǎng)脾胃徐徐圖之。張氏方用理中湯加減溫中祛寒、補(bǔ)氣健脾，再加扁豆衣、炒薏苡仁增強(qiáng)健脾益氣之功，豬苓加強(qiáng)除濕之力，益智仁既能溫中治本又能止瀉治其標(biāo)。

2.5 “腎者，胃之關(guān)也”，火不暖土、腎關(guān)不固以致泄瀉 汪幼案［1］292，久瀉不止，陽(yáng)氣不運(yùn)，以致四肢逆冷，神迷如寐，嘔吐咬牙，脈形沉細(xì)，土虛木旺，將成慢驚。方用：黨參（另煎）五分，橘紅八分，炙甘草二分，煨天麻一錢，炒白術(shù)一錢五分，熟附片四分，炮姜炭四分，茯苓三錢。

按：腎關(guān)不固可生泄瀉，《景岳全書·雜證謨·泄瀉》［7］1173中記載“蓋腎為胃關(guān)，開竅二陰，所以二便之開閉皆腎臟之所主，腎中陽(yáng)氣不足，則命門火衰，而陰寒獨(dú)盛，故于子丑五更之后，當(dāng)陽(yáng)氣未復(fù)、陰氣盛極之時(shí)，即令人洞泄不止也”。李中梓的治瀉九法中亦提及溫腎止瀉的重要。張氏認(rèn)為此患兒久瀉不止，腎陽(yáng)衰微，從而四肢厥逆神志迷糊，法當(dāng)溫腎祛寒，回陽(yáng)救逆。方選用四逆湯加減以溫其腎，其中炮姜炭溫陽(yáng)之余兼有止瀉之功；另外白術(shù)、茯苓、甘草、橘紅為健脾補(bǔ)脾所用；天麻平肝恐其慢驚，有先安未受邪之地之意。

3 張聿青先生治泄學(xué)術(shù)特點(diǎn)

3.1 善用消食藥物 張聿青先生在治療泄瀉時(shí)善用消食藥物，泄瀉卷共醫(yī)案二十二個(gè)，其中有九則醫(yī)案用到了消食藥，所用有范志神曲、生熟谷芽、南楂炭、炒紅曲等，以范志神曲頻次最多。范志神曲原名范志萬(wàn)應(yīng)神曲，其制作工藝復(fù)雜歷史悠久，于清朝康熙年間由閩南名醫(yī)吳亦飛親手秘制，其療效顯著，功用廣闊，具有醒脾開胃、消積化濕、疏風(fēng)解表等功效［8］?！吨T病源候論》云：“脾者，臟也，胃者，腑也。脾胃二氣相為表里，胃受谷而脾磨之。二氣平調(diào)則谷化而能食。若虛實(shí)不等，水谷不消，故令腹內(nèi)虛脹，或泄，不能飲食?！保?］脾胃得病運(yùn)化受損，水谷不消，則會(huì)出現(xiàn)腹脹、泄瀉、食積等癥狀，佐以消食藥物能夠消食和胃，助脾運(yùn)化使脾胃二氣調(diào)和。

3.2 善用風(fēng)藥

3.2.1 強(qiáng)調(diào)風(fēng)能勝濕 李中梓在《醫(yī)宗必讀》［10］中提到：“又如地上淖澤，風(fēng)之即干，故風(fēng)藥多燥，且濕為土病，風(fēng)為木藥，木可勝土，風(fēng)亦勝濕?！憋L(fēng)藥多輕靈，有升發(fā)走散燥濕之性，能化脾胃之水濕從而達(dá)到治療泄瀉的目的。如章左案［1］288脾氣虛損鼓旋乏力，水濕之氣不能分泄，混入腸中，所以每至黎明，陽(yáng)氣發(fā)動(dòng)之時(shí)，水濕之氣傍流而致泄瀉。張聿青方用理中湯加減，其中選用了防風(fēng)根來(lái)辛溫燥濕，增強(qiáng)全方的除濕功用。

3.2.2 注重條達(dá)肝氣 風(fēng)藥在脾胃病中的運(yùn)用除能燥濕行水還有條達(dá)肝氣之功。《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》云“東方生風(fēng)，風(fēng)生木，木生酸，酸生肝，肝生筋”，故有風(fēng)氣通于肝一說(shuō)。而風(fēng)藥具有風(fēng)木之象，能夠開郁散結(jié)，條達(dá)肝氣。如右案［1］291與王右案［1］293-294皆為肝氣不和，克制脾土，治用柔肝培土、抑強(qiáng)扶弱。張聿青選方都用了痛瀉要方，其中風(fēng)藥防風(fēng)開郁暢肝，又能助白術(shù)燥濕健脾。

3.2.3 升陽(yáng)解表止瀉 《醫(yī)門法律》有云：“風(fēng)邪傷人，必入空竅，而空竅，惟腸胃為最。”［11］此為外邪侵襲，由表及里，邪客腸腑而致泄瀉。風(fēng)藥辛散，能祛風(fēng)解表，升陽(yáng)發(fā)腠理，領(lǐng)風(fēng)邪從表而出。如左案［1］290頭痛身熱便泄，邪郁而氣機(jī)下陷也。張氏選用敗毒散加減，其中羌活、獨(dú)活、川芎辛散宣化，外解表邪，佐以桔梗、柴胡內(nèi)升清陽(yáng)，使內(nèi)陷之邪轉(zhuǎn)從表出，蘊(yùn)含“逆流挽舟”之意。

3.3 指出晨瀉亦有責(zé)于肝 張聿青先生認(rèn)為晨瀉不止有因腎引起的，亦有因肝致病的。其云：“然肝病亦有至晨而泄者，以寅卯屬木，木氣旺時(shí)，輒乘土位也。疑似之癥，將何以辨之哉？蓋腎泄是命火衰微，而無(wú)抑郁之氣，故暴注而不痛。肝病而木旺克土，則木氣抑郁，多痛而不暴注。”晨瀉是否與肝有關(guān)可由腹痛、脈弦、暴注與否等癥狀來(lái)鑒別判斷。

某案［1］291，木郁不克條達(dá)，氣分攻撐不平。土被木克，運(yùn)化無(wú)權(quán)，寅卯之交，依然便泄內(nèi)熱，脈細(xì)弦數(shù)。營(yíng)液日耗，恐入損途。方用：制香附，炒白芍，沉香，陳皮，砂仁，白蒺藜，生熟木香，黃連、吳茱萸同炒。

按：患者寅卯之交便泄是晨瀉無(wú)疑，因其脈象可判定肝失條達(dá)從而橫克脾胃，且內(nèi)有濕熱。張氏選用香附、白蒺藜等柔肝疏肝，以左金丸清泄肝熱，沉香、陳皮、砂仁、木香以理氣祛濕。

4 結(jié)語(yǔ)

《黃帝內(nèi)經(jīng)》作為中醫(yī)論治之源頭，其治療泄瀉的理論依舊有效指導(dǎo)著當(dāng)今臨床實(shí)踐，后世醫(yī)家不斷從中汲取寶貴經(jīng)驗(yàn)，并發(fā)展出新的理論和學(xué)術(shù)特色?！稄堩睬噌t(yī)案》中對(duì)于泄瀉的治療注重臟腑間的生克關(guān)系以及五行學(xué)說(shuō)的立論分析，其書內(nèi)容詳細(xì)，辨證精確，立法切中病機(jī)，并且用藥精煉，是中醫(yī)醫(yī)案類書籍中的瑰寶，具有很高的臨床價(jià)值，值得后世繼承并不斷發(fā)掘其中的精華。

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（編輯：劉 斌）

基金項(xiàng)目：山東省中醫(yī)藥科技項(xiàng)目（No.2020M100）；濟(jì)南市衛(wèi)生健康委員會(huì)中醫(yī)藥科技計(jì)劃專項(xiàng)項(xiàng)目（No.2022-中-06）；齊魯醫(yī)派老年病中西匯通學(xué)術(shù)流派傳承工作室項(xiàng)目（No.2022-93-1-10）。

作者簡(jiǎn)介：和婧（1998—），女，藏族，碩士，住院醫(yī)師，研究方向?yàn)槟[瘤中西醫(yī)內(nèi)科治療。E-mail：Carrless@163.com

通信作者：張會(huì)平（1977—），女，漢族，碩士，副主任醫(yī)師，研究方向?yàn)槟[瘤中西醫(yī)內(nèi)科治療。E-mail：zhpzzz26@163.com