[摘 要]目的 探討帶蒂皮瓣聯(lián)合封閉負(fù)壓引流技術(shù)修復(fù)難治性創(chuàng)面的臨床療效。方法 選擇本院2020年1月-2022年12月收治的45例難治性創(chuàng)面患者為研究對(duì)象，隨機(jī)分為對(duì)照組（22例）與試驗(yàn)組（23例）。對(duì)照組應(yīng)用帶蒂皮瓣修復(fù)，試驗(yàn)組應(yīng)用帶蒂皮瓣聯(lián)合封閉負(fù)壓技術(shù)修復(fù)，比較兩組臨床相關(guān)指標(biāo)及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 試驗(yàn)組術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間、換藥次數(shù)、創(chuàng)面愈合時(shí)間、抗生素使用時(shí)間及住院總費(fèi)用均優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）；兩組術(shù)中出血量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；試驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率為21.74%，低于對(duì)照組的31.82%，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 帶蒂皮瓣聯(lián)合術(shù)后封閉負(fù)壓引流技術(shù)治療難治性創(chuàng)面安全有效，可縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間，減少抗生素使用時(shí)間，改善創(chuàng)面感染，且不會(huì)增加并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，值得臨床應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 帶蒂皮瓣；封閉負(fù)壓引流；難治性創(chuàng)面

[中圖分類號(hào)] R641 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1004-4949（2024）20-0016-04

Clinical Effect of Pedicled Flap Combined with Vacuum Sealing Drainage in Repairing Refractory Wounds

ZHANG Qiangqiang， WEN Zhiguo， TANG Mengyan

（Xinxiang Medical College Luoyang Central Hospital， Xinxiang 453003， Henan， China）

[Abstract]Objective To investigate the clinical efficacy of pedicled flap combined with vacuum sealing drainage in the repair of refractory wounds. Methods A total of 45 patients with refractory wounds admitted to our hospital from January 2020 to December 2022 were randomly divided into control group （22 patients） and experimental group （23 patients）. The control group was repaired with pedicle flap， and the experimental group was repaired with pedicle flap combined with vacuum sealing drainage technique. The clinical related indexes and postoperative complications were compared between the two groups. Results The preoperative preparation time， dressing change times， wound healing time， antibiotic use time and total hospitalization cost of the experimental group were better than those of the control group （P<0.05）. There was no significant difference in intraoperative blood loss between the two groups （P>0.05）. The incidence of complications in the experimental group was 21.74%， which was lower than 31.82% in the control group， but the difference was not statistically significant （P>0.05）. Conclusion Pedicle flap combined with postoperative vacuum sealing drainage is safe and effective in the treatment of refractory wounds， which can shorten the wound healing time， reduce the time of antibiotic use， improve wound infection without increasing the risk of complications. It is worthy of clinical application.

[Key words] Pedicled flap； Vaccum sealing drainage； Refractory wounds

難治性創(chuàng)面（refractory wounds）也稱慢性創(chuàng)面，臨床指經(jīng)各種原因形成、1個(gè)月以上常規(guī)治療未愈合也無(wú)愈合傾向的創(chuàng)面[1，2]。皮瓣按其自身攜帶血供的方式分為帶蒂皮瓣和游離皮瓣，帶蒂皮瓣的“蒂”可為皮瓣的全層組織，也可為部分層次的組織，如皮下組織、肌肉、筋膜或血管神經(jīng)等，帶蒂皮瓣根據(jù)蒂部情況分為單蒂皮瓣、雙蒂皮瓣、皮下蒂皮瓣、血管蒂皮瓣、肌肉蒂皮瓣、血管神經(jīng)蒂皮瓣等[3，4]。皮瓣由于自身的特點(diǎn)己成為修復(fù)各類組織缺損和創(chuàng)面的主要手段。帶蒂皮瓣在不違反皮瓣設(shè)計(jì)原則前提下，可有多種設(shè)計(jì)方法，并可應(yīng)用于任何部位和不同創(chuàng)面的修復(fù)，從手部的小型皮瓣，到軀干部的大型皮瓣，均適用[5，6]。難愈性創(chuàng)面皮瓣轉(zhuǎn)移后皮瓣壞死已不是手術(shù)失敗的主要原因，術(shù)后因皮瓣邊緣張力高、皮瓣下滲出多等原因，皮瓣與創(chuàng)面基底愈合不良，導(dǎo)致皮瓣下空腔形成、拆線后傷口開(kāi)裂已成為術(shù)后主要并發(fā)癥。自創(chuàng)面封閉負(fù)壓引流技術(shù)（VSD）廣泛應(yīng)用于外科以來(lái)，該項(xiàng)技術(shù)逐漸應(yīng)用于各種難治性創(chuàng)面的修復(fù)，VSD技術(shù)對(duì)充分引流滲液、減輕創(chuàng)面炎癥反應(yīng)、促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)有積極影響，可促進(jìn)創(chuàng)面修復(fù)。本研究旨在探討帶蒂皮瓣聯(lián)合封閉負(fù)壓引流技術(shù)修復(fù)難治性創(chuàng)面的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇洛陽(yáng)市中心醫(yī)院2020年1月-2022年12月收治的45例難治性創(chuàng)面患者為研究對(duì)象，隨機(jī)分為對(duì)照組（22例）與試驗(yàn)組（23例）。對(duì)照組男12例，女10例；年齡42～77歲，平均年齡（58.55±6.24）歲。試驗(yàn)組男11例，女12例；年齡43～75歲，平均年齡（60.13±5.81）歲。兩組性別及年齡比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：均伴有各種難愈性創(chuàng)面；生命體征平穩(wěn)，或用藥后控制良好。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重心、腦血管疾病，惡性腫瘤、惡病質(zhì)等不能耐受手術(shù)；凝血功能障礙者；創(chuàng)面及周圍感染嚴(yán)重，不宜行帶蒂皮瓣切取者。

1.3 方法

1.3.1術(shù)前處理 患者入院后完善相關(guān)化驗(yàn)檢查，評(píng)估全身情況，伴有高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病者，積極用藥控制，糾正存在的貧血、低蛋白血癥及電解質(zhì)紊亂等，壓瘡患者需指導(dǎo)臥床體位，下肢潰瘍患者需指導(dǎo)開(kāi)展下肢功能活動(dòng)等。

1.3.2手術(shù)方法 兩組均行清創(chuàng)術(shù)：對(duì)于壓瘡、糖尿病性潰瘍等感染性創(chuàng)面，清創(chuàng)前常規(guī)行創(chuàng)面分泌物細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏實(shí)驗(yàn)，根據(jù)藥敏結(jié)果指導(dǎo)圍手術(shù)期用藥；術(shù)中以亞甲藍(lán)原液染色創(chuàng)面或竇道，明確慢性創(chuàng)面壞死組織的范圍及可能存在的竇道，術(shù)中徹底切除亞甲藍(lán)染色組織，充分切開(kāi)竇道并清創(chuàng)徹底，盡可能切除硬質(zhì)瘢痕組織及竇道內(nèi)壁，至創(chuàng)基有新鮮滲血；清除壞死的骨組織，創(chuàng)面徹底止血，以雙氧水、碘伏溶液、生理鹽水反復(fù)沖洗；對(duì)照組術(shù)后常規(guī)換藥治療，試驗(yàn)組術(shù)后行封閉負(fù)壓輔助治療；7 d后觀察創(chuàng)面情況，如仍有壞死組織，需再次清創(chuàng)換藥或負(fù)壓引流，直至形成理想創(chuàng)面，即可行帶蒂皮瓣轉(zhuǎn)移手術(shù)。對(duì)照組單純應(yīng)用帶蒂皮瓣修復(fù)難治性創(chuàng)面，以臀部創(chuàng)面修復(fù)為例：術(shù)前使用多普勒超聲探測(cè)動(dòng)脈穿支搏動(dòng)明顯處并作標(biāo)記；術(shù)中切除創(chuàng)面水腫肉芽及失活組織，徹底止血，沿術(shù)前動(dòng)脈穿支標(biāo)記點(diǎn)，以髂后上棘與股骨大轉(zhuǎn)子尖端連線的中上1/3交點(diǎn)為旋轉(zhuǎn)點(diǎn)，設(shè)計(jì)以臀上動(dòng)脈穿支血管為蒂的穿支皮瓣；根據(jù)創(chuàng)面形狀、大小將皮瓣設(shè)計(jì)為旋轉(zhuǎn)皮瓣或推進(jìn)皮瓣，沿設(shè)計(jì)線下緣切開(kāi)皮膚及皮下組織達(dá)深筋膜下層，在深筋膜層和臀大肌間隙銳性分離并逐漸掀起皮瓣，邊分離邊止血，接近體表標(biāo)記點(diǎn)周圍后停止分離，再?gòu)钠ぐ炅硪粋?cè)緣切開(kāi)并向穿支標(biāo)記點(diǎn)仔細(xì)分離，保留穿支血管蒂周圍2～3 cm寬組織，觀察皮瓣血運(yùn)，分離過(guò)程中動(dòng)作要輕柔，徹底止血，將皮瓣旋轉(zhuǎn)或推進(jìn)覆蓋創(chuàng)面，在無(wú)張力下行皮瓣與創(chuàng)緣間斷分層縫合，務(wù)必消滅死腔，皮瓣下放置橡皮引流管或引流片；供區(qū)周圍皮膚及皮下組織充分游離后直接拉攏縫合，若張力過(guò)大不能直接縫合，可行植皮封閉創(chuàng)面。試驗(yàn)組行帶蒂皮瓣修復(fù)術(shù)前，應(yīng)用封閉負(fù)壓引流技術(shù)，待創(chuàng)面條件理想后再行皮瓣修復(fù)，皮瓣術(shù)后再次聯(lián)合封閉負(fù)壓技術(shù)。首先徹底清創(chuàng)，根據(jù)清創(chuàng)后創(chuàng)面大小和形狀選用合適VSD材料，適當(dāng)修剪海綿敷料使其與創(chuàng)面匹配同時(shí)分層填充間隙，避免出現(xiàn)死腔，外用貼膜粘貼密閉海綿敷料及吸盤，連接引流管及負(fù)壓，檢查負(fù)壓密閉性，將負(fù)壓維持在-125～-300 mmHg進(jìn)行吸引，7 d后拆除負(fù)壓裝置，檢查創(chuàng)面情況，若創(chuàng)面無(wú)感染、肉芽組織生長(zhǎng)良好，則可進(jìn)行帶蒂皮瓣修復(fù)術(shù)，否則需更換負(fù)壓材料持續(xù)引流，直至創(chuàng)面條件理想，方可行皮瓣修復(fù)術(shù)。帶蒂皮瓣修復(fù)術(shù)方法同對(duì)照組。待皮瓣轉(zhuǎn)移完畢并觀察皮瓣血運(yùn)無(wú)異常后，再將負(fù)壓海綿敷料沿皮瓣縫合邊緣均勻鋪墊，貼膜封閉固定，連接負(fù)壓引流管，檢查負(fù)壓密閉性，將負(fù)壓維持在-100～-200 mmHg進(jìn)行吸引，具體負(fù)壓壓力根據(jù)皮瓣血運(yùn)而定，7～10 d后拆除負(fù)壓裝置。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1記錄兩組臨床相關(guān)指標(biāo) 記錄兩組術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間、術(shù)中出血量、換藥次數(shù)、創(chuàng)面愈合時(shí)間、抗生素使用時(shí)間及住院總費(fèi)用。

1.4.2記錄兩組并發(fā)癥發(fā)生情況 記錄患者住院期間發(fā)生的術(shù)后皮瓣下或供瓣區(qū)感染、術(shù)中神經(jīng)損傷、供瓣區(qū)皮片壞死、帶蒂皮瓣皮緣壞死等并發(fā)癥情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床相關(guān)指標(biāo)比較 試驗(yàn)組術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間、換藥次數(shù)、創(chuàng)面愈合時(shí)間、抗生素使用時(shí)間及住院總費(fèi)用均優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）；兩組術(shù)中出血量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 對(duì)照組發(fā)生感染2例，神經(jīng)損傷1例，皮緣壞死4例，并發(fā)癥發(fā)生率為31.82%（7/22）；試驗(yàn)組發(fā)生感染2例，皮緣壞死3例，并發(fā)癥發(fā)生率為21.74%（5/23）。試驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.584，P=0.445）。

3 典型案例

邊某，男，57歲，2022年1月就診于洛陽(yáng)市中心醫(yī)院，以“右臀部皮膚潰爛流膿2月余”為主訴收住院，查體：患者右臀部可見(jiàn)1處大小為10 cm×10 cm 植皮后創(chuàng)面，部分破潰，形成皮下空腔，內(nèi)有黃白色壞死組織及膿性液體流出，傷口周圍輕微紅腫。入院診斷：①右臀部壓力性損傷Ⅳ期；②截癱；③高血壓病2級(jí)。入院后完善相關(guān)檢查，排除手術(shù)禁忌，一期行右臀部傷口壞死組織切除性清創(chuàng)術(shù)，術(shù)后行封閉負(fù)壓引流治療，術(shù)后1周見(jiàn)創(chuàng)面創(chuàng)基紅潤(rùn)，無(wú)明顯壞死組織，創(chuàng)基肉芽組織緊實(shí)，二期手術(shù)行帶蒂推進(jìn)皮瓣修復(fù)+封閉負(fù)壓引流術(shù)，皮瓣包含皮下組織及部分肌肉，術(shù)后皮瓣成活良好，皮瓣與創(chuàng)基愈合好，縫合口局部愈合不佳，換藥1周后愈合，手術(shù)過(guò)程見(jiàn)圖1～圖6。

4 討論

各種類型難治性創(chuàng)面患者病情往往較復(fù)雜，合并基礎(chǔ)疾病多，治療難度大，既往常予以清創(chuàng)、換藥，抗感染治療，培養(yǎng)肉芽組織，待創(chuàng)面形成良好肉芽床，再次行植皮或皮瓣手術(shù)封閉創(chuàng)面，但往往治療周期長(zhǎng)，創(chuàng)面易反復(fù)感染，需多次手術(shù)清創(chuàng)，抗生素使用時(shí)間長(zhǎng)，花費(fèi)大，換藥痛苦大，術(shù)后皮片或皮瓣成活率不高。因此，探索各類慢性難治性創(chuàng)面更有效的治療方案具有重要意義。隨著現(xiàn)代科技的發(fā)展，各類創(chuàng)面治療的技術(shù)方法應(yīng)運(yùn)而生，封閉負(fù)壓引流技術(shù)是近年來(lái)使用較多的臨床技術(shù)，不同皮瓣移植手術(shù)聯(lián)合封閉負(fù)壓引流技術(shù)治療各種難治性創(chuàng)面均取得了很好的治療效果。目前人體各種組織移植的種類繁多，但術(shù)后可能會(huì)出現(xiàn)皮瓣血運(yùn)障礙導(dǎo)致皮瓣壞死，甚至需要再次手術(shù)修復(fù)；或皮瓣成活良好，但皮瓣下出現(xiàn)積血、積液，導(dǎo)致皮瓣與創(chuàng)基愈合不良，形成皮瓣下空腔、竇道等[7，8]。近年來(lái)，帶蒂皮瓣與封閉負(fù)壓引流技術(shù)逐漸應(yīng)用于創(chuàng)面修復(fù)，本研究旨在進(jìn)一步明確各類皮瓣針對(duì)不同創(chuàng)面的最佳修復(fù)指征。

難治性創(chuàng)面包括放射性潰瘍、糖尿病性潰瘍及各種骨關(guān)節(jié)外露等，前期創(chuàng)面感染嚴(yán)重，創(chuàng)基較差，早期應(yīng)對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行徹底清創(chuàng)，去除壞死組織、控制創(chuàng)面感染，待創(chuàng)面形成新鮮肉芽組織后再行下一步治療。創(chuàng)面修復(fù)必須建立在充分準(zhǔn)備創(chuàng)面床的基礎(chǔ)上。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間及住院總費(fèi)用均優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）；兩組術(shù)中出血量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；試驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），提示帶蒂皮瓣聯(lián)合封閉負(fù)壓對(duì)難治性創(chuàng)面有較好的修復(fù)效果。分析其原因，清創(chuàng)后行封閉負(fù)壓吸引可促進(jìn)多種生長(zhǎng)因子分泌，刺激創(chuàng)面新生血管的生成，促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)，為后續(xù)皮瓣手術(shù)提供有利條件，有利于術(shù)后創(chuàng)面的順利修復(fù)[9，10]；同時(shí)，帶蒂皮瓣的選擇與設(shè)計(jì)首先選擇了合適皮瓣的供區(qū)，在創(chuàng)面周圍皮膚軟組織血運(yùn)良好一側(cè)按創(chuàng)面的大小范圍設(shè)計(jì)合適的皮瓣，根據(jù)創(chuàng)面形狀、大小靈活設(shè)計(jì)，以旋轉(zhuǎn)或推進(jìn)后皮瓣蒂部無(wú)張力為度；必要時(shí)皮瓣內(nèi)可攜帶肌肉組織或神經(jīng)，增加皮瓣血供，同時(shí)術(shù)前使用多普勒超聲定位動(dòng)脈穿支并標(biāo)記，可保證切取皮瓣的血供[11，12]。此外，術(shù)者經(jīng)驗(yàn)及操作技術(shù)也是影響手術(shù)效果的重要因素。本研究試驗(yàn)組換藥次數(shù)、創(chuàng)面愈合時(shí)間、抗生素使用時(shí)間均少于對(duì)照組（P<0.05），說(shuō)明帶蒂皮瓣聯(lián)合封閉負(fù)壓可減少患者抗生素使用及換藥次數(shù)，其原因可能與封閉負(fù)壓技術(shù)的應(yīng)用有關(guān)，治療中采用生物半透膜封閉創(chuàng)面可隔絕其與外界環(huán)境接觸感染機(jī)會(huì)，避免二次感染；負(fù)壓治療能夠使血管外間隙的水腫液迅速被引流出，減輕微循環(huán)障礙，改善組織血液供應(yīng)，同時(shí)減少患者清潔換藥時(shí)間及次數(shù)；皮瓣轉(zhuǎn)移后聯(lián)合封閉負(fù)壓技術(shù)的應(yīng)用，術(shù)后1周左右更換負(fù)壓引流裝置，術(shù)后2周拆除負(fù)壓裝置并拆線，可達(dá)到皮瓣基底及創(chuàng)緣，持續(xù)主動(dòng)引流，避免因引流不暢導(dǎo)致皮瓣下積血、積液，也使皮瓣與創(chuàng)基在適當(dāng)?shù)呢?fù)壓下緊密貼合，減少組織間滑動(dòng)。術(shù)后聯(lián)合使用封閉負(fù)壓引流裝置，無(wú)需換藥，減少了換藥時(shí)患者的疼痛。除手術(shù)治療外，也要注重患者術(shù)后體位管理，避免術(shù)后皮瓣受壓及搓動(dòng)。

綜上所述，合理、科學(xué)應(yīng)用帶蒂皮瓣聯(lián)合術(shù)后封閉負(fù)壓治療難治性創(chuàng)面安全有效，可縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間，減少抗生素使用時(shí)間、改善創(chuàng)面感染，且不會(huì)增加并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，值得臨床應(yīng)用。

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收稿日期：2024-4-11 編輯：劉雯