摘要：糖尿病腎病是糖尿病較為嚴(yán)重的微血管并發(fā)癥，也是導(dǎo)致終末期腎臟疾病的主要原因。近年來(lái)，隨著中醫(yī)藥治療糖尿病腎病的研究不斷深入，中醫(yī)藥治療在改善臨床癥狀、降低蛋白尿、延緩病情進(jìn)展等方面的優(yōu)勢(shì)日益顯著。主要綜述中醫(yī)藥治療糖尿病腎病的具體應(yīng)用以及其研究進(jìn)展，突顯糖尿病腎病中醫(yī)藥治療的重要性，希望未來(lái)中醫(yī)藥可以為糖尿病腎病的防治提供更多選項(xiàng)，以期在臨床上獲得更好的應(yīng)用和發(fā)展前景。

關(guān)鍵詞：糖尿病腎??；消渴；寒濕內(nèi)盛；滋陰降火；養(yǎng)腎生精

隨著生活方式的改變和老齡化進(jìn)程的加速，糖尿病已成為全球面臨的主要公共衛(wèi)生問(wèn)題，且患者人數(shù)持續(xù)增加。糖尿病不僅對(duì)患者健康造成嚴(yán)重影響，還會(huì)引發(fā)一系列并發(fā)癥，其中較為嚴(yán)重的便是糖尿病腎病[1]。糖尿病腎病發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，早期可能無(wú)明顯癥狀，但隨著病情發(fā)展，會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)各種嚴(yán)重的健康問(wèn)題。近年來(lái)，中醫(yī)藥在治療消渴腎病方面展現(xiàn)出了獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，不僅能夠減輕患者臨床癥狀與痛苦，還有助于延緩病情進(jìn)展。主要綜述近年來(lái)中醫(yī)在糖尿病腎病方面的研究進(jìn)展，探討中醫(yī)藥治療糖尿病腎病的潛力和優(yōu)勢(shì)，為臨床進(jìn)一步研究提供參考。

1中醫(yī)病名來(lái)源

糖尿病屬中醫(yī)“消渴”范疇，中醫(yī)對(duì)消渴病有著深入的研究和豐富的治療經(jīng)驗(yàn)，對(duì)于消渴病，很多古籍中均有相關(guān)論述，如《河間六書(shū)》“若飲水多而小便者，名曰消渴”。糖尿病腎病屬消渴病，根據(jù)其臨床表現(xiàn)和病情發(fā)展，可將其歸屬于中醫(yī)“下消、腎消、消腎、水腫、尿濁”等范疇，如《醫(yī)學(xué)心悟·三消》“口渴、小便如膏者，為下消”。本病是因糖尿病導(dǎo)致的腎臟疾病，癥狀表現(xiàn)為水腫、蛋白尿、腎功能不全、腎衰等，病位在腎，以腎元虧損為主要病機(jī)貫穿本病病程始終，治療也應(yīng)始終護(hù)腎培元，故將其中醫(yī)病名命名為“消渴病腎病”[2]。任繼學(xué)教授和南征教授[3]通過(guò)查閱與梳理相關(guān)古籍文獻(xiàn)后發(fā)現(xiàn)，《圣濟(jì)總錄》中對(duì)于“消腎”的描述與本病臨床實(shí)際較為符合，也認(rèn)為本病的中醫(yī)命名應(yīng)為“消渴腎病”。

2病因病機(jī)分析

糖尿病腎病的中醫(yī)病因責(zé)之于稟賦不足、飲食失調(diào)、情志所傷、房勞過(guò)度、失治誤治等，針對(duì)其中醫(yī)病機(jī)，近代醫(yī)家通過(guò)對(duì)糖尿病腎病的臨床研究與觀察有不同的認(rèn)識(shí)。

朱章志教授[4]認(rèn)為糖尿病腎病的發(fā)病病機(jī)為“太少并病”，早期以“太陰虛損”為主， 即中陽(yáng)不足，運(yùn)化無(wú)力，寒濕內(nèi)盛，清陽(yáng)不升，雖有“燥熱”之象，但陽(yáng)氣不足仍為病機(jī)之本；晚期以“少陰寒厥”為主要病機(jī)，即太陰陽(yáng)虛，少陰火虧，命門(mén)火衰，陰水泛溢，精微不納，陰陽(yáng)分趨，三陰伏寒，濁壅三焦。

皮持衡教授[5]認(rèn)為糖尿病腎病患者多存在以脾腎虛損為主要的表現(xiàn)，脾腎為先、后天之本，二者相互滋生，相互依存。消渴病日久不愈，脾病及腎，先、后天功能失調(diào)，脾臟失于運(yùn)化，腎臟失于固攝，導(dǎo)致水濕、痰飲、濁毒等內(nèi)生，阻滯氣機(jī)，血行不暢，而臟腑進(jìn)一步失于濡養(yǎng)，故發(fā)為本病，其中基本病機(jī)為腎虛燥熱，瘀血內(nèi)停。

南赫等[6]認(rèn)為糖尿病腎病的發(fā)生發(fā)展與風(fēng)邪關(guān)系密切。風(fēng)邪因善行而數(shù)變的特點(diǎn)與糖尿病并發(fā)癥期的病情較嚴(yán)重階段、疾病發(fā)展變化迅速的特點(diǎn)相一致，容易出現(xiàn)各類(lèi)嚴(yán)重的急慢性并發(fā)癥，因此提出了腎絡(luò)伏風(fēng)理論，并指出絡(luò)脈風(fēng)動(dòng)的不同情況：由于消渴日久，氣陰不足，導(dǎo)致腎臟虧虛，風(fēng)邪乘虛入侵，伏于腎之絡(luò)脈。此外，還因消渴日久，燥熱內(nèi)生，熱極生風(fēng)；津液代謝失常，肝腎之陰失于濡養(yǎng)，陰虛生風(fēng)；久病入絡(luò)，熱、郁、痰、瘀膠結(jié)，腎絡(luò)不通，其失于氣血濡養(yǎng)，血虛生風(fēng)。

南征教授[7]認(rèn)為久病入絡(luò)，毒損腎絡(luò)是消渴腎病的病機(jī)關(guān)鍵。消渴病日久不愈，燥熱內(nèi)盛于內(nèi)，煎熬津液，使?jié)瘛⑻?、濁、瘀等病理產(chǎn)物內(nèi)生，后相互雜合為毒邪，毒邪經(jīng)咽喉?yè)p于腎之絡(luò)脈，內(nèi)伏于膜原，耗損腎間動(dòng)氣，既傷腎體，又傷腎用，腎之體用皆傷，瘀毒阻塞腎絡(luò)，腎之陰陽(yáng)、氣血、經(jīng)絡(luò)、代謝受損，氣機(jī)逆亂，導(dǎo)致消渴腎病。

3辨證論治

中醫(yī)治療糖尿病腎病依據(jù)“辨證論治”原則，通過(guò)綜合考察患者的臨床癥狀以及個(gè)體差異，確定病因病機(jī)，然后給予對(duì)癥治療。其核心價(jià)值在于關(guān)注個(gè)體差異，尊重人體的整體性，通過(guò)對(duì)整體的調(diào)整和治療，旨在從根本上改善患者病情，延緩疾病進(jìn)展。

張仲景認(rèn)為治療下消應(yīng)強(qiáng)調(diào)從補(bǔ)腎著手，開(kāi)創(chuàng)了后世治療消渴病以及消渴腎病之先河，確立了辨證論治消渴腎病的基本原則。有醫(yī)家用金匱腎氣丸加牛膝、車(chē)前子組成濟(jì)生腎氣丸，治療腎虛腰重肢腫，小便不利。孫思邈在治療消渴以及消渴腎病中多用苦寒藥物以清熱瀉火，認(rèn)為從“火”論治是為第一要?jiǎng)?wù)，且指出治療時(shí)應(yīng)管控患者飲食，告誡患者慎飲酒，慎房事，慎咸食及面。這一觀點(diǎn)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)糖尿病以及糖尿病腎病的飲食管控治療相符。

現(xiàn)代學(xué)者在糖尿病腎病的辨證中，普遍認(rèn)為其為本虛標(biāo)實(shí)之證，早期應(yīng)以氣陰虧虛為主；中期陰損及陽(yáng)，機(jī)體失于溫煦，水濕痰飲等病理產(chǎn)物相繼而出；晚期陰陽(yáng)兩虛，氣血俱損，濁毒交纏；在其發(fā)生發(fā)展過(guò)程中，血瘀始終貫穿其中[8]。高繼寧[9]認(rèn)為肝風(fēng)擾腎為糖尿病腎病發(fā)病之本，故主要將其分為3期：早期未入脈化血之精微物質(zhì)稽留于體內(nèi)化生濁瘀，阻礙新血?dú)w經(jīng)，致血?？仗?，肝風(fēng)自生，治宜用當(dāng)歸、鱉甲、丹參、川芎、阿膠等藥調(diào)沖榮血以固沖；中期肝陽(yáng)上亢，下盜腎水，致使腎之精微外泄，此時(shí)宜鎮(zhèn)肝通絡(luò)以熄風(fēng)，選用鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯合肝著湯佐以辛香通絡(luò)之品以鎮(zhèn)肝陽(yáng)、安腎水；晚期肝風(fēng)肆虐腎之血絡(luò)，病邪層次較深，故而出現(xiàn)惡心、嘔吐、小便不暢，此時(shí)不可一味地活血化瘀，多配以搜風(fēng)通絡(luò)蟲(chóng)類(lèi)藥與因勢(shì)利導(dǎo)瀉下藥，使?jié)狃龆拘皬年?yáng)明谷道而解。南征教授[10]從“絡(luò)”辨治糖尿病腎病，將“毒損腎絡(luò)”這一主要病機(jī)與葉天士“久病入絡(luò)”理論相聯(lián)系，選用活血化瘀、蟲(chóng)蟻搜剔、藤類(lèi)通絡(luò)等藥物，與辯證相結(jié)合，解毒通絡(luò)，治標(biāo)固本，使腎之體用皆復(fù)，精微物質(zhì)得藏，濁邪可自膀胱而出。

4方藥治療

單味中藥主要有生地黃、山茱萸、茯苓、黃芪、丹皮等，生地黃能清熱涼血，滋陰降火；山茱萸主治腎臟疾病，能養(yǎng)腎生精，益氣固脫；茯苓可利水滲濕，健脾化痰；丹皮有涼血、活血、消腫的功效，常用于痰濕證的治療；現(xiàn)代研究顯示，黃芪中的主要成分黃芪多糖與黃芪甲苷可從減少細(xì)胞凋亡、抑制纖維化、增強(qiáng)自噬反應(yīng)、抗氧化應(yīng)激等多途徑發(fā)揮作用，能夠減輕腎小球系膜細(xì)胞、足細(xì)胞、腎小管間質(zhì)細(xì)胞等腎臟固有細(xì)胞的損傷，從而顯著改善腎功能，降低蛋白尿[11]；山茱萸皂苷是山茱萸中的一種有效成分，對(duì)改善腎病病理過(guò)程和延緩疾病進(jìn)展具有重要意義，山茱萸可以抑制腎組織炎癥因子分泌、改善炎癥反應(yīng)、抑制晚期糖基化終產(chǎn)物產(chǎn)生、減少腎臟足細(xì)胞凋亡率、緩解腎小球高濾過(guò)狀態(tài)等，從而降低尿蛋白排泄水平，有利于改善糖尿病腎病患者的腎功能[12]。

此外，水蛭、地龍、僵蠶、蟬蛻等蟲(chóng)類(lèi)中藥因可通達(dá)經(jīng)絡(luò)，具有抑制腎臟纖維化、改善微循環(huán)、抗炎等作用，多與補(bǔ)虛藥、活血化瘀藥、收澀藥、清熱涼血藥等配伍使用以治療糖尿病腎病[13]。復(fù)方藥物，如八味地黃丸、金匱腎氣丸、二陳湯、熄白煎等。八味地黃丸以滋補(bǔ)肝腎，強(qiáng)健骨骼為主要功效，適合腎陰虧虛導(dǎo)致的腰膝酸痛、頭暈耳鳴等癥。金匱腎氣丸補(bǔ)腎氣，強(qiáng)健骨骼，用于治療腎氣不足引起的多種癥狀，如遺精、尿頻、腰膝酸軟等。熄白煎清熱利濕，用于糖尿病早期的腎臟病變。

黨倩[14]在給予相同基礎(chǔ)治療的情況下，將單純運(yùn)用達(dá)格列凈與達(dá)格列凈聯(lián)合運(yùn)用百令膠囊進(jìn)行對(duì)比研究，發(fā)現(xiàn)相對(duì)于單純運(yùn)用達(dá)格列凈，聯(lián)合運(yùn)用百令膠囊可降低患者24 h尿蛋白以及外周血單核巨噬細(xì)胞中NLRP3炎癥小體、Caspase-1水平進(jìn)而抑制炎癥反應(yīng)，更好地保護(hù)腎臟。黃玲瓏等[15]納入15項(xiàng)RCT對(duì)濟(jì)生腎氣丸治療糖尿病腎病的療效進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，濟(jì)生腎氣丸加減，或濟(jì)生腎氣丸聯(lián)合其他中成藥治療，可有效提高糖尿病腎病的治療有效率，降低24 h尿蛋白定量、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白等指標(biāo)，對(duì)糖尿病腎病的治療有一定的優(yōu)勢(shì)。陳麗貞等[16]在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加補(bǔ)陽(yáng)還五湯治療45例氣滯血瘀證糖尿病腎病患者，治療8周后觀察組臨床療效總有效率為93.33%，明顯優(yōu)于對(duì)照組的75.56%，且中醫(yī)證候積分低于對(duì)照組，能有效加快糖脂代謝，保護(hù)腎功能。郭鎧瑞等[17]使用自擬中藥方（葛根、柴胡各10 g，丹參、白花蛇舌草、益母草各30 g，水蛭3 g，熟大黃6 g，黃芪50 g，黃精20 g）聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療糖尿病腎病，在益氣活血、溫腎健脾治療的同時(shí)配合通絡(luò)降濁之法，攻補(bǔ)兼施，補(bǔ)泄共濟(jì)，治療后中醫(yī)證候積分、UA值、高切全血黏度、低切全血黏度、血漿黏度值均低于治療前，可有效改善腎功能和血液流變學(xué)。

5結(jié)語(yǔ)

中醫(yī)藥治療糖尿病腎病，不僅能夠降低血糖水平、改善腎功能，還能減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者生活質(zhì)量。雖然中醫(yī)藥治療存在樣本量過(guò)小、隨訪周期不足等局限性，但通過(guò)改進(jìn)研究設(shè)計(jì)和方法，可以進(jìn)一步提高療效。同時(shí)，結(jié)合現(xiàn)代生物學(xué)技術(shù)，深入探析中藥治療糖尿病腎病的分子機(jī)制，有助于提高治療效果。辨證論治也是中醫(yī)藥治療本病的優(yōu)勢(shì)，通過(guò)分期分證有針對(duì)性地選擇中藥，可以發(fā)揮個(gè)體化治療優(yōu)勢(shì)。因此，中醫(yī)藥作為治療糖尿病腎病的有效方式，其療效和優(yōu)勢(shì)值得進(jìn)一步研究。發(fā)揚(yáng)中醫(yī)藥文化事業(yè)，推進(jìn)糖尿病腎病預(yù)防、診斷、治療研究仍然勢(shì)在必行，為中醫(yī)藥防治糖尿病腎病提供更科學(xué)、更標(biāo)準(zhǔn)的證據(jù)，促進(jìn)中醫(yī)事業(yè)發(fā)展和進(jìn)步。

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