[摘 要] 牙齒漂白是一種改善牙齒顏色的治療方法，主要用于內(nèi)源性著色牙與頑固的外源性著色牙治療。伴隨需求的增加與材料學的進步，一系列分支技術(shù)蓬勃發(fā)展，包括診室漂白治療、家庭漂白治療、OTC美白產(chǎn)品等。如何選擇合適的漂白技術(shù)成為臨床工作的重點內(nèi)容之一，本文圍繞牙齒漂白常用漂白劑及其原理、牙齒漂白技術(shù)進行綜述，論述了常用有漂白劑及其原理的研究進展，評價不同漂白技術(shù)的有效性及安全性，以期為臨床應(yīng)用提供一定參考。

[關(guān)鍵詞] 過氧化氫；非處方類美白產(chǎn)品；外漂白；內(nèi)漂白

[中圖分類號] R783 [文獻標識碼] A [文章編號] 1004-4949（2024）14-0192-04

Research Progress of Tooth Bleaching Technology

FANG Yi

（Stomatology Hospital，Zhejiang University School of Medicine/School of Stomatology， Zhejiang University/Zhejiang Provincial Clinical Research Center for Oral Diseases/Key Laboratory of Oral Biomedical Research of Zhejiang Province/ Cancer Center of Zhejiang University/Engineering Research Center of Oral Biomaterials and Devices of Zhejiang Province， Hangzhou 310000， Hangzhou， China）

[Abstract] Tooth bleaching is a treatment method to improve the color of teeth， which is mainly used for the treatment of endogenous colored teeth and stubborn exogenous colored teeth. With the increase of demand and the progress of materials science， a series of branch technologies have flourished， including clinic bleaching treatment， home bleaching treatment， OTC whitening products and so on. How to choose the appropriate bleaching technology has become one of the key contents of clinical work. This paper reviews the commonly used bleaching agents and their principles， tooth bleaching techniques， discusses the research progress of common bleaching agents and their principles， and evaluates the effectiveness and safety of different bleaching techniques， in order to provide some reference for clinical application.

[Key words] Hydrogen peroxide； Over-the-counter whitening products； External bleaching； Internal bleaching

隨著公眾對美的追求不斷增加，口腔美學也隨之發(fā)展，不理想的牙齒顏色會破壞人們?nèi)菝驳拿烙^度。著色牙是一系列牙齒顏色異常的臨床現(xiàn)象，包括外源性著色和內(nèi)源性著色兩大類。外源性著色是由茶、咖啡、煙草等外源性色素吸附到牙齒表面引起的，牙齒內(nèi)部結(jié)構(gòu)保持正常。內(nèi)源性著色的病因則較為多樣，牙齒的增齡性改變、外傷、牙髓病變、牙釉質(zhì)或牙本質(zhì)發(fā)育不全、某些全身性疾?。ㄈ绺吣懠t素病、卟啉?。⑨t(yī)源性因素（如四環(huán)素、MTA、銀汞合金充填體等）、地方性因素（如氟牙癥）等都可引起內(nèi)源性著色，并且可伴有牙齒結(jié)構(gòu)的異常[1]。治療著色牙的方法包括牙齒漂白、樹脂修復(fù)，貼面或冠修復(fù)等，其中牙齒漂白技術(shù)兼具微創(chuàng)、安全、高效、方便的優(yōu)點而受到廣大醫(yī)患群體的青睞，一般用于內(nèi)源性著色牙和頑固的外源性著色牙[2]。經(jīng)過一個多世紀的發(fā)展，牙齒漂白技術(shù)不斷推陳出新，時至今日，以過氧化物為核心的漂白技術(shù)占據(jù)了主流地位，根據(jù)應(yīng)用場景的不同可進一步細分為診室漂白治療、家庭漂白治療等。近年來市面上還涌現(xiàn)了一大批非處方類（OTC）牙齒美白產(chǎn)品，以滿足大眾更加便捷地改善牙齒顏色的訴求[3]。然而過氧化物自身的強氧化性仍然是牙齒漂白技術(shù)的隱憂所在，可能對口腔軟硬組織造成損害[2]。這些技術(shù)與產(chǎn)品的出現(xiàn)提供了多樣化的治療選擇，因此，如何兼顧有效性與安全性、根據(jù)患者的需求和偏好提供合適的治療建議成為臨床工作中的關(guān)鍵所在?？谇粚I(yè)人士應(yīng)掌握不同牙齒漂白技術(shù)的特點?；诖?，本文圍繞牙齒漂白常用漂白劑及其原理、牙齒漂白技術(shù)進行綜述，論述常用漂白劑及其原理的研究進展，評價不同漂白技術(shù)的有效性及安全性，以期為臨床合理運用該技術(shù)提供參考。

1 常用漂白劑及其原理

1.1 過氧化氫（H2O2） H2O2是一種無色液體，易溶于水，水溶液具有酸性，用于牙齒漂白的濃度通常為5%～40%[4]。作為最早發(fā)現(xiàn)并應(yīng)用的牙齒漂白劑，H2O2的漂白效果得到了廣泛的印證，然而具體機制至今仍未完全闡明，一般認為基本原理為氧化還原反應(yīng)[5]。H2O2可以解離產(chǎn)生多種活性氧，通過釉柱間隙和牙本質(zhì)小管向牙體組織內(nèi)部擴散，當活性氧與牙體組織中的色素分子接觸，前者通過氧化還原反應(yīng)破壞后者的不飽和鍵，從而改善牙色，其產(chǎn)物通常具有更強的極性和更低的分子量，易溶于水而被進一步清除。另一類觀點主張H2O2與牙體組織的相互作用改變了后者的光學特性，產(chǎn)生漂白效果。H2O2處理后的釉質(zhì)檢測到鈣磷比的變化，提示牙體組織中的無機成分脫礦導(dǎo)致牙齒顏色變白[6]。H2O2還可能通過氧化牙體組織中的有機成分，如牙本質(zhì)中的磷蛋白發(fā)揮漂白作用[7]。人眼通過感知反射光形成視覺，而粗糙的表面將導(dǎo)致更多的漫反射，使物體明度增大，H2O2的氧化作用可增加牙釉質(zhì)表面的粗糙度。從晶體學角度出發(fā)，牙齒的色相與明度和釉質(zhì)中羥基磷灰石晶體尺寸相關(guān)，經(jīng)H2O2處理的釉質(zhì)中觀察到晶體尺寸縮小的趨勢[8]。

1.2 過氧化脲（CH？N？O？） CH？N？O？是一種白色結(jié)晶粉末，溶于水后立即分解為H2O2和尿素，實際上發(fā)揮漂白作用的成分仍然是H2O2，10%CH？N？O？可產(chǎn)生3.6%的H2O2[9]；尿素的存在一方面提高化學穩(wěn)定性，另一方面可提高溶液pH值，有利于漂白的進行[10]。CH？N？O？用于漂白的濃度為 10%～35%不等[4]。

1.3 過硼酸鈉（NaBO3） NaBO3是一種白色粉末，存在一水合物、三水合物、四水合物等多種結(jié)晶形式，不同的結(jié)晶形式含氧量不同。NaBO3在干燥和室溫環(huán)境下化學性質(zhì)穩(wěn)定，遇酸或水則反應(yīng)生成過氧化氫、次硼酸鈉和氧，發(fā)揮漂白作用，漂白效果與含氧量相關(guān)[5，10]。

1.4 OTC美白產(chǎn)品 OTC美白產(chǎn)品是一系列消費者可以直接購買使用而不需要接受牙醫(yī)指導(dǎo)的產(chǎn)品，所謂的“牙齒美白”廣泛用于描述該類產(chǎn)品改善牙齒顏色的功能，實際上發(fā)揮這一作用的主要機制仍然是“漂白”[11]。這些產(chǎn)品通常含有低濃度的H2O2或其他替代氧化劑，如亞氯酸鈉及過碳酸鈉，此外還可添加其他非過氧化物成分，通過不同的機制改善牙齒顏色：水合二氧化硅、活性炭等摩擦劑通過機械作用清除外源性著色；碳酸氫鈉、磷酸鈣可抑制色素沉積；木瓜蛋白酶和菠蘿蛋白酶等酶制劑降解菌斑生物膜中的蛋白質(zhì)；染料如Covarine藍可在釉質(zhì)上形成一層薄膜，使反射光譜向藍色遷移造成牙齒變白的視錯覺[12]。盡管現(xiàn)有文獻并不支持這些非過氧化物成分作為牙齒漂白劑單獨使用，但與過氧化物聯(lián)用時可以提升其美白效果[13]。

2 牙齒漂白技術(shù)

根據(jù)給藥途徑的不同，牙齒漂白技術(shù)可分為外漂白和內(nèi)漂白兩大類。顧名思義，外漂白在牙冠表面應(yīng)用漂白劑，內(nèi)漂白則作用于髓腔內(nèi)部，通常用于已完成根管治療的著色牙[5]。

2.1 外漂白

2.1.1診室漂白治療（in-office bleaching） 診室漂白治療是由口腔專業(yè)人士使用高濃度漂白劑（通常為20%～40%H2O2）及相關(guān)技術(shù)設(shè)備在口腔診室內(nèi)實施的漂白治療[9]。高濃度的漂白劑可在短時間內(nèi)釋放大量活性氧，故診室漂白治療見效快，一次治療后牙齒顏色即可得到改善。Centenaro GG等[14]同時運用比色板和分光光度計對診室漂白治療的顏色改善程度進行主客觀評價，均顯示了治療效果可維持12個月。臨床中觀察到術(shù)后短期內(nèi)發(fā)生顏色回彈的現(xiàn)象，是因為治療過程中牙體脫水導(dǎo)致釉質(zhì)的透明度降低，對牙本質(zhì)的遮蓋作用增強，這種額外的“漂白”效果一般在數(shù)小時至數(shù)日內(nèi)自行消失。診室漂白治療最主要的并發(fā)癥是牙齒敏感，發(fā)生率達50%～86%，其原因推測與瞬時受體電位錨蛋白1（TRPA1）受體激活有關(guān)。術(shù)前使用脫敏劑（如5%硝酸鉀和2%氟化鈉），術(shù)中使用低/中濃度的漂白劑（H2O2濃度≤30%）可減少牙齒敏感[15，16]。而全身應(yīng)用非甾體類抗炎藥（NSAIDs）或局部涂布CPP-ACP等含鈣生物活性脫敏劑減少牙齒敏感的證據(jù)尚不充分[17]。軟組織灼傷是另一種重要的并發(fā)癥，使用唇頰拉鉤、橡皮障、牙齦屏障樹脂等隔離技術(shù)，避免口腔黏膜與漂白劑接觸可以有效防范該并發(fā)癥。一旦灼傷發(fā)生，可在灼傷處外用過氧化氫酶或碳酸氫鈉溶液終止反應(yīng)[15]。

2.1.2家庭漂白治療（at-home bleaching） 家庭漂白治療是患者使用口腔專業(yè)人士制作的個性化漂白托盤，自行在家中實施牙齒漂白的治療方法，該方法使用低濃度漂白劑（通常為3.0%～7.5% H2O2或10%～20% CH？N？O？）。相比于診室漂白治療，家庭漂白治療在經(jīng)濟性、便利性、安全性上更具優(yōu)勢，相應(yīng)地達到同樣的治療效果需要更長的治療周期，要求患者具備良好的依從性[9]。盡管具體的漂白方案存在差異，大多數(shù)報道中家庭漂白治療都能提供確切的漂白效果，并可維持1～2.5年[18]。一項比較35% H2O2凝膠進行診室漂白與16% CH？N？O？凝膠進行家庭漂白的臨床研究結(jié)果顯示[19]，兩者漂白效果相當，且16% CH？N？O？凝膠在術(shù)后3、6個月時發(fā)生的顏色回彈更少。家庭漂白治療主要的并發(fā)癥仍然是牙齒敏感。盡管相比診室漂白治療使用了較低濃度的漂白劑，目前尚無有力證據(jù)證明家庭漂白治療可顯著改善該并發(fā)癥的發(fā)生[20]。

2.1.3聯(lián)合漂白治療（combined bleaching） 為了結(jié)合上述兩種漂白技術(shù)的優(yōu)點，臨床實踐中可將兩項技術(shù)聯(lián)合使用，通常以一次診室漂白治療開始，后續(xù)配合數(shù)周至數(shù)月的家庭漂白治療[9]。然而近年的循證醫(yī)學研究顯示[21]，這種聯(lián)合治療方案改善漂白效果的證據(jù)是不充分的，且術(shù)后敏感的發(fā)生情況無顯著改善。

2.1.4 OTC美白 目前OTC美白產(chǎn)品品類眾多，成分、使用方法等方面存在相當大的異質(zhì)性，其療效不能從一而論。在現(xiàn)有的研究中美白牙貼的治療效果得到了相對有力的支持，一項隨機對照研究顯示[22]，經(jīng)美白牙貼治療后的牙齒，分光光度計、比色板、視覺模擬評分（VAS）的評價結(jié)果均提示顏色得到改善，相比基線存在顯著性差異；另一方面，與診室或家庭漂白治療相比，美白牙貼發(fā)生術(shù)后敏感的風險和強度較低，顏色改善程度較小，達到同樣的漂白效果需要更長的治療時間[23]。美白牙膏作為另一種備受期待的OTC美白產(chǎn)品，則報道了有限的美白效果，并且主要對外源性著色有效，推測這一效果更多地源于機械研磨作用[24]。凝膠型、涂布型、預(yù)成托盤型OTC美白產(chǎn)品的療效得到了一些臨床研究的支持[22]，但高質(zhì)量的研究證據(jù)仍不足。

2.2 內(nèi)漂白 內(nèi)漂白中最常見的是隨行漂白技術(shù)（walking bleach），治療時先在根管口放置屏障材料，再將漂白劑置于髓室內(nèi)，使用充填材料封閉開髓孔，復(fù)查時視漂白效果更換漂白劑，如此反復(fù)[9]。據(jù)Frank AC等[25]的研究結(jié)果，這種漂白方法能顯著改善牙齒的顏色，平均變淺6.3個色階。另有一種冠內(nèi)外漂白技術(shù)（inside-outside bleaching），口腔專業(yè)人士取模后制作針對單顆牙的漂白托盤，由患者自行使用，治療時髓腔保持開放，同時漂白髓腔內(nèi)壁和牙齒外表面。這種技術(shù)的即刻效果優(yōu)于隨行漂白，6個月后差異不顯著[26]。內(nèi)漂白中最值得關(guān)注的并發(fā)癥是牙頸部外吸收（external invasive cervical root resorption，EICRR），這是一種破骨細胞活動導(dǎo)致牙本質(zhì)、牙骨質(zhì)乃至牙釉質(zhì)喪失的病理過程，多數(shù)受累牙有既往外傷史，一般認為與過氧化物滲漏至牙周組織相關(guān)。為了預(yù)防EICRR，建議術(shù)前進行牙周探診確定上皮附著水平，屏障材料應(yīng)放置達上皮附著更根方的位置，通過封閉更大的區(qū)域來增加漂白過程的安全性。保留玷污層、術(shù)后在髓室內(nèi)放置氫氧化鈣也有一定的預(yù)防作用。

3 總結(jié)

目前各類牙齒漂白技術(shù)的療效得到了廣泛的認可，在其他方面則各有優(yōu)劣，診室漂白治療見效快，家庭漂白治療更經(jīng)濟，內(nèi)漂白僅適用于非活髓牙的漂白治療，臨床工作中應(yīng)綜合考慮牙齒的情況以及患者個體因素選擇合適的方案，治療過程中規(guī)范操作以減少并發(fā)癥發(fā)生的風險。OTC美白產(chǎn)品在便利性上具有獨特的優(yōu)勢，然而除美白牙貼外，OTC美白產(chǎn)品的改善作用尚不明確，不應(yīng)過分夸大該類產(chǎn)品的療效。

[參考文獻]

[1]周學東.牙體牙髓病學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2020：51-52.

[2]阿依古麗·阿不都斯木，張祎一，李清，等.漂白劑的pH值對牙齒表面形貌和顏色的影響[J].口腔醫(yī)學研究，2014，30（11）：1051-1054.

[3]潘周燕.家庭漂白聯(lián)合滲透樹脂治療氟斑牙的臨床應(yīng)用研究[D].天津：天津醫(yī)科大學，2020.

[4]Plotino G，Buono L，Grande NM，et al.Nonvital tooth bleaching：a review of the literature and clinical procedures[J].J Endod，2008，34（4）：394-407.

[5]Li K，Chen S，Wang J，et al.Tooth whitening：current status and prospects[J/OL].Odontology，2024.（2024-04-03）[2024-06-20].https：//doi.org/10.1007/s10266-024-00914-4. DOI：10.1007/s10266-024-00914-4.

[6]李慧.生物活性玻璃對滲透樹脂治療早期釉質(zhì)齲的影響[D].唐山：華北理工大學，2020.

[7]Jiang T，Guo YR，F(xiàn)eng XW，et al.Hydrogen peroxide might bleach natural dentin by oxidizing phosphoprotein[J]. J Dent Res，2018，97（12）：1339-1345.

[8]Vargas-Koudriavtsev T，F(xiàn)onseca-Jiménez P，BarrantesDelgado P，et al.Effects of bleaching gels on dental enamel crystallography[J].Oral Health Prev Dent，2021，19（1）：7-14.

[9]中華口腔醫(yī)學會口腔修復(fù)學專業(yè)委員會.牙齒漂白治療技術(shù)指南[J].中華口腔醫(yī)學雜志，2021，56（12）：1191-1196.

[10]Fasanaro TS.Bleaching teeth：history，chemicals，and methods used for common tooth discolorations[J].J Esthet Dent，1992，4（3）：71-78.

[11]Rodríguez-Martínez J，Valiente M，Sánchez-Martín MJ. Tooth whitening：From the established treatments to novel approaches to prevent side effects[J].J Esthet Restor Dent，2019，31（5）：431-440.

[12]Barbosa LMM，AmancioFilha MBG，Leite JVC，et al.Overthe-counter products in tooth bleaching：A scoping review[J].J Dent，2024，145：104989.

[13]Ribeiro JS，de Oliveira da Rosa WL，da Silva AF，et al.Efficacy of natural，peroxide-free tooth-bleaching agents：A systematic review，meta-analysis，and technological prospecting[J]. Phytother Res，2020，34（5）：1060-1070.

[14]Centenaro GG，F(xiàn)avoreto MW，Cordeiro DCF，et al.Effect of the type of application tip for 35% hydrogen peroxide on bleaching efficacy and tooth sensitivity：A randomized clinical trial[J].J Esthet Restor Dent，2024，36（7）：1029-1037.

[15]Chen C，Huang X，Zhu W，et al.TRPA1 triggers hyperalgesia and inflammation after tooth bleaching[J].Sci Rep，2021，11（1）：17418.

[16]Krishnakumar K，Tandale A，Mehta V，et al.PostOperative Sensitivity and Color Change Due to InOffice Bleaching With the Prior Use of Different Desensitizing Agents：A Systematic Review[J]. Cureus，2022，14（4）：e24028.

[17]Favoreto MW，de Souza Carneiro T，F(xiàn)orville H，et al.Use of calcium-containing bioactive desensitizers in dental bleaching：A systematic review and meta-analysis[J].J Am Dent Assoc，2023，154（3）：245-259.

[18]Fioresta R，Melo M，F(xiàn)orner L，et al.Prognosis in home dental bleaching：a systematic review[J].Clin Oral Investig，2023，27（7）：3347-3361.

[19]Aidos M，Marto CM，Amaro I，et al.Comparison of inoffice and at-home bleaching techniques：An umbrella review of efficacy and post-operative sensitivity[J]. Heliyon，2024，10（3）：e25833.

[20]Tadin A，Galic S，Gavic L.Assessment of Color Change，Esthetic Perception，Treatment Satisfaction，and Side Effects Following the Use of Over-the-Counter Whitening Products[J].Acta Stomatol Croat，2023，57（4）：300-315.

[21]Cardenas AFM，Maran BM，Araújo LCR，et al.Are combined bleaching techniques better than their sole application？ A systematic review and meta-analysis[J]Clin Oral Investig，2019，23（10）：3673-3689.

[22]Kim YM，Ha AN，Kim JW，et al.Double-blind Randomized Study to Evaluate the Safety and Efficacy of Overthe-counter Tooth-whitening Agents Containing 2.9% Hydrogen Peroxide[J].Oper Dent，2018，43（3）：272-281.

[23]da Rosa G，Maran BM，Schmitt VL，et al.Effectiveness of Whitening Strips Use Compared With Supervised Dental Bleaching：A Systematic Review and Meta-analysis[J]. Oper Dent，2020，45（6）：E289-E307.

[24]Devila A，Lasta R，Zanella L，et al.Efficacy and Adverse Effects of Whitening Dentifrices Compared With Other Products：A Systematic Review and Meta-analysis[J].Oper Dent，2020，45（2）：E77-E90.

[25]Frank AC，Kanzow P，R？dig T，et al.Comparison of the Bleaching Efficacy of Different Agents Used for Internal Bleaching：A Systematic Review and Meta-Analysis[J].J Endod，2022，48（2）：171-178.

[26]Patel S，Kanagasingam S，Pitt Ford T.External cervical resorption：a review[J].J Endod，2009，35（5）：616-625.

收稿日期：2024-6-20 編輯：劉雯